ACTUALIZACION DE PANCREATITIS AGUDA

Dr. Gustavo Becerra Tern

1889 Primera descripcin sistemtica de la Pancreatitis aguda. 1896 Se propone que la Pancreatitis aguda es un proceso autodigestivo. 1901 Relacin de la Pancreatitis aguda con la Litiasis vesicular. 1925 Moynihan describi la Pancreatitis aguda como La ms terrible de todas las calamidades intraabdominales. 1929 Se emplea la determinacin de la Amilasa srica para establecer el diagnstico de la Pancreatitis aguda. 1974 Importancia de la migracin de los clculos por el coldoco y la papila de Vater en el desarrollo de la Pancreatitis aguda. 1975,6Capacidad para obtener imgenes directas del pncreas a travs de Ultrasonido, TAC, y CPRE. 1988 El empleo de la CPRE con esfinterotoma muestra beneficios en el manejo de la Pancreatitis aguda. 1996 El empleo de una proteasa de serina inhibidor de la tripsina muestra beneficio en la pancreatitis inducida por la CPRE. 1996 Se identifica una mutacin gentica en el gen catinico del tripsingeno en algunas familias con pancreatitis hereditaria. 1997 Se demuestra un importante beneficio con el empleo clnico de un inhibidor del factor activador de plaquetas (PAF); el Lexipafant en el tratamiento de la Pancreatitis aguda.

EPIDEMIOLOGIA

- La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado notablemente en los ltimos aos y en la mayora de las series comunicadas en el mundo occidental se encuentra entre cinco y once casos por 100.000 habitantes al ao.
-Gran variacin constatada en la distribucin por sexos, cuya relacin hombres/mujeresoscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en funcin de las series consideradas, segn sea el alcoholismo o la litiasis biliar la etiologa ms frecuente. - la mayora de los casos entre los 30 y 70 aos. No obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia. - Esta incidencia muestra amplias variaciones de unos pases a otros e incluso, dentro de un mismo pas, segn el rea considerada.

DEFINICIONES

Pancreatitis aguda.
Definicin. La Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de rganos remotos. Manifestaciones clnicas. A menudo, la Pancreatitis aguda es de comienzo rpido, se acompaa de dolor en la parte superior del abdomen, y puede asociarse con varios signos clnicos abdominales, que van desde una leve hipersensibilidad abdominal hasta la presencia de una franca reaccin peritoneal. La Pancreatitis aguda se asocia con frecuencia de vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis e incremento en los niveles sanguneos o de la orina de las enzimas pancreticas. Hallazgos patolgicos. Van desde edema intersticial microscpico y necrosis grasa del parnquima pancretico hasta reas microscpicas de necrosis y hemorragia pancretica y peri pancretica. Estos cambios patolgicos se presentan en forma progresiva; ocupando el edema intersticial el escaln ms temprano y la necrosis microscpica confluente el otro extremo del peldao.

Pancreatitis aguda leve. Definicin. La Pancreatitis aguda leve esta asociada con una disfuncin mnima de los rganos y se acompaa de recuperacin total, y carece de los hallazgos que se describen para la Pancreatitis aguda severa. Manifestaciones clnicas. Los pacientes responden a la administracin adecuada de los lquidos lo cual conlleva a una normalizacin rpida de los signos clnicos y de los valores de laboratorio. La falla en la mejora dentro de las 48 a 72 horas despus de instaurado el tratamiento debe inclinarnos a investigar la presencia de complicaciones. En la Pancreatitis aguda leve la Tomografa Axial Dinmica es usualmente normal. Afortunadamente la mayora de los casos de Pancreatitis aguda corresponden a esta categora. Hallazgos patolgicos. Los hallazgos predominante microscpicos e histolgicos de la Pancreatitis aguda leve es el edema intersticial. Infrecuentemente, pueden estar presentes, reas microscpicas de necrosis parenquimatosa. Necrosis grasa peri pancretica puede o no estar presente.

Pancreatitis aguda severa.

Definicin. Se asocia con fallas de rganos y/o complicaciones locales como la necrosis, el absceso o el pseudoquiste. Manifestaciones clnicas. Incluyen, incremento en la sensibilidad abdominal, peritonismo, distensin abdominal, ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. Se puede palpar una masa epigstrica. En casos raros aparece equimosis en los flancos (signo de Gray Turner) o equimosis periumbilical (signo de Cullen). La Pancreatitis aguda severa es mejor caracterizada por 3 o ms criterios de Ramson o por 8 o ms puntos de APACHE II. La falla orgnica se define como shock (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60), falla renal (nivel de creatinina mayor de 2mg/dl despus de rehidratacin), o sangrado gastrointestinal (ms de 500 cc en 24 hrs). Pueden verse tambin complicaciones sistemticas como la CID (plaquetas menores de 100 000; fibringeno menor de 1 gr/lt; y productos de degradacin del fibringeno mayores de 80 mcg/ml) o alteraciones metablicas severas (calcio srico inferior a 7.5 mg/dl). Hallazgos patolgicos. Frecuentemente la Pancreatitis aguda severa es la expresin clnica del desarrollo de necrosis pancretica. Infrecuentemente los pacientes con Pancreatitis intersticial (edematosa) pueden desarrollar tambin Pancreatitis aguda severa.

Coleccin aguda de lquido.

Definicin. La coleccin de lquido aguda ocurre temprano en el curso de la pancreatitis aguda, se localiza en o cerca al pncreas y siempre carece de pared de granulacin o tejido fibroso. Manifestaciones clnicas. Las colecciones agudas de lquido son comunes en los pacientes con Pancreatitis aguda severa, presentndose entre el 30 a 50% de los casos. Sin embargo ms de la mitad de estas lesiones regresan espontneamente. Hallazgos patolgicos. La composicin precisa de tales colecciones no se conoce. Se considera variable la presencia de bacterias en estas colecciones. La distincin clnica critica entre una coleccin lquida aguda y un pseudoquiste o un absceso pancretico es la carencia de una pared definida.

Necrosis pancretica. Definicin. Se considera como la presencia de un rea focal o difusa de parnquima pancretico no viable, el cual es tpicamente asociado con necrosis grasa peri pancretica. Manifestaciones clnicas. Mientras que la probabilidad de necrosis pancretica se aumenta con el incremento de la severidad clnica, la verificacin objetiva de su presencia es necesaria. La TAC dinmica es actualmente la prueba de oro estndar para el diagnstico de necrosis pancretica. Hallazgos patolgicos. Es evidente microscpicamente la presencia de reas focales o difusas de parnquima pancretico desvitalizado y de necrosis grasa peri pancretica. La necrosis grasa puede ser superficial o profunda, en parches o confluente. La presencia de hemorragia en el tejido pancretico o peripancretico es variable.

Pseudoquiste agudo. Definicin. Es una coleccin de jugo pancretico encapsulada por una pared fibrosa o por tejido de granulacin, formada como consecuencia de pancreatitis aguda, trauma pancretico o pancreatitis crnica. Manifestaciones clnicas. Ocasionalmente estos pseudoquistes de la pancreatitis aguda pueden ser palpables, pero usualmente se identifican por las imgenes diagnsticas (TAC, RMN, UTS), en que se pueden ver redondos u ovoides con pared definida. Hallazgos patolgicos. La clave de distincin con la coleccin aguda de lquido es la presencia en el pseudoquiste de pared definida. Usualmente el contenido del pseudoquiste es rico en enzimas pancreticas y frecuentemente es estril (si se identifican bacterias podra ser por contaminacin mas que infeccin clnica). Su formacin requiere cuatro o ms semanas despus de la aparicin de la pancreatitis aguda.

Absceso pancretico.
Definicin. Es una coleccin intrabdominal circunscrita de pus, usualmente en proximidad al pncreas y que cursa con ningn grado o poco de necrosis pancretica, y que se presenta como consecuencia de pancreatitis aguda o trauma pancretico. Manifestaciones clnicas. La presentacin clnica es variable. La expresin ms comn es la infeccin. El absceso pancretico se presenta tardamente en el curso de la pancreatitis aguda severa, a menudo despus de la cuarta semana. Hallazgos patolgicos. El absceso pancretico o peripancretico se diferencia de la necrosis infectada por la presencia de pus, y de por lo menos un cultivo positivo para la presencia de bacterias u hongos, ante la presencia de poco o ausente necrosis pancretica. Es probable que el absceso pancretico se presente como una consecuencia de necrosis limitada con subsecuente licuefaccin e infeccin secundaria. El absceso pancretico y la necrosis infectada difieren en su expresin clnica, as como en la extensin de la necrosis asociada.

Los participantes del simposio de Atlanta, analizaron varios trminos de uso general en el contexto de la pancreatitis aguda y sus complicaciones

1.

Flemn: Su nombre fue acuado en 1973 para describir una masa abdominal palpable compuesta de tejido inflamatorio estril. Desafortunadamente muchos autores han utilizado este trmino para describir la necrosis pancretica a menudo asociada con infeccin secundaria. Consecuentemente el flemn puede significar pancreatitis necrotizante o edematosa ya sea estril o infectada, de acuerdo con la interpretacin individual. Por tal razn el uso de ste por su ambigedad debe ser eliminado. Pseudoquiste infectado: Este es otro trmino que ha producido innumerables confusiones clnicas. La relacin entre coleccin aguda de lquido, pseudoquiste, contaminacin bacteriana e infeccin clnica verdadera han sido poco claras. Ya que en este consenso estos trminos han sido claramente definidos, el empleo del trmino pseudoquiste infectado no se recomienda.

2.

3. Pancreatitis hemorrgica: Este trmino es comnmente tomado como sinnimo de necrosis pancretica. Es de notar que es muy comn encontrar necrosis pancretica en ausencia de hemorragia intraglandular, siendo por esto recomendado el reservar este trmino para los diagnsticos postmortem.
4. Pancreatitis aguda persistente: Se usa este trmino para describir los estados de pancreatitis aguda en que por alguna razn desconocida prolongan su curso; sin embargo con el advenimiento de la TAC y medidas bacteriolgicas de aspiracin con aguja fina puede llegarse a definir el motivo de prolongacin del curso de la entidad como por ejemplo (necrosis pancretica, pseudoquiste agudo).

ETIOLOGA DE LA PANCREATITIS AGUDA.

1- Colelitiasis. 2- Alcohol. 3- Idioptica. 4- CPRE. 5- Postquirrgica. -Postbypass (Ciruga cardiopulmonar) -Postransplante. 6- Insuficiencia renal terminal. 7- Pncreas divisum. 8- Pancreatitis hereditaria. 9- Hiperlipidemias tipos I, IV, V. 10- Hipercalcemia. -Hiperparatiroidismo. -Mieloma. 11- Traumatismo. 12- Isqumica. 13- Embarazo (3er trimestre). 14- Ulcus pptico. 15- Frmacos. 16- Veneno de escorpin Trinidad.

17- Obstruccin ductal. -Tumoral. -Por parsitos (Ascaris). -Crohn duodenal. -Divertculos yuxtapapilares. 18- Divertculo duodenal. 19- Obstruccin duodenal. -Estenosis duodenal. -Sndrome de asa. 20- Infecciosas. -Virus (Coxackie B, ECHO, SIDA) -Mycoplasma. -Legionella. -Salmonella. -Campilobacter jejuni. 21- Deficiencia de CII apoprotena 22- Trastornos del tejido conectivo con vasculitis. 23- LES. 24- Prpura trombocitopnica trombtica 25- Angeitis necrotizante. 26- Tumores de pncreas: primarios o metastticos. 27- Enteritis regional.

Frmacos causantes de la Pancreatitis aguda:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Corticoides. Antinflamatorios no esteroideos. 6- Mercaptopurina. Azatioprina. Arabinsido de citosina. L- Asparraginasa. Tiazidas. Furosemidas. Acido etacrnico. Sulfonamidas. Tetraciclinas. Fenformn. Estrgenos. Lpidos IV. Acido valproico. Nitrofurantoina. - metil-dopa. Insecticida.

Sntomas y signos de la pancreatitis aguda:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dolor abdominal. 90-100% Nuseas / Vmitos. 75-85% Fiebre. 60-80% Meteorismo. 60-70% Reduccin peristaltismo. 55-70% Shock. 20-40% Ictericia. 20-30% Masa abdominal. 10-20% Hemorragia digestiva. 5-10% Sntomas neurolgico. 10%

Diagnstico diferencial Clnico de la pancreatitis aguda

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Perforacin gastroduodenal. Colecistitis aguda / Clico biliar. IMA. Inflamacin pleuropulmonar basal. Oclusin intestinal. Isquemia de los vasos mesentricos. Peritonitis difusa. Diverticulitis clica / perforacin. Otros: Embarazo ectpico, clico nefrtico, hepatitis aguda, aneurismas artico abdominal roto, cetoacidosis diabtica.

Estudios bioqumicos. Estudios de laboratorio:

Valores sricos de amilasa o lipasa por encima de tres veces el lmite superior de lo normal son caractersticos de pancreatitis aguda y muy raramente se presentan en otras entidades clnicas. Si disponemos con facilidad y rapidez de la medicin de la lipasa srica, sta podra ser ms til ya que es mas especfica que la amilasa (ya que la vida
media de la amilasa es tan slo de 48 horas y de la lipasa es de 5 a 8 das )

Isoamilasas: La amilasa del suero puede ser separada en sus isoenzimas constituyentes: salival (cerca de 66% de los valores normales) y pancreticas (cerca de 33% de los valores normales). Las isoenzimas son ms especficas que la amilasa total en el suero para detectar pancreatitis aguda, pero la prueba es costosa y poco accesible. Por estas razones, y debido a que en las mayores partes de los casos el diagnstico puede hacerse fcilmente con datos clnicos, el anlisis de isoamilasa es de poca utilidad.

Causas no pancreticas de hiperamilasemia:

Isquemia / Infarto mesentrico. Obstruccin intestinal. Colecistitis aguda. Ulcera pptica. Coledocolitiasis. Rotura de aneurisma artico / Aneurisma disecante de la aorta. Hepatitis fulminante. Enfermedad de Crohn. Apendicitis aguda. Cirrosis. Cncer pancretico. Cncer de colon. Rotura de embarazo ectpico. Rotura de folculo de De Graaf. Quiste ovrico.

Cncer ovrico. Salpingitis. Traumatismos: Cerebral, Quemaduras, shock traumtico. Parotiditis. Insuficiencia Renal. Frmacos: Opiceos, Oxifenbutazona, fenilbutazona. Postoperatorio: Intervenciones abdominales y no abdominales. Ileo. Macroamilasemia. Peritonitis. Sndrome de asa aferente. Enfermedad prosttica. Torcicos: IMA, Embolismo pulmonar, Neumona, Cncer metastsico de pulmn, Cncer de mama. Trastornos metablicos: Cetoacidosis Diabtica. Otros: Transplante renal y cardaco, disalbuminemia.

Estudios radiolgicos.
Radiografa de Trax : El hallazgo ms frecuente es la presencia de derrame pleural y en casos severos se pueden observar los hallazgos caractersticos del sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Radiografa de abdomen Signos inespecficos de Pancreatitis aguda en las radiografas abdominales simples: Asa centinela. Signo de cierre del colon o signo del colon cortado. Ileo generalizado. Imgenes oscuras del psoas. Nebulosidad general de la ascitis. Aumento de la densidad epigstrica. Duodeno o yeyuno sobredistendido. Estmago desplazado. Estmago atnico.

Ultrasonido. Las caractersticas ultrasonogrficas de la pancreatitis aguda y la utilidad de esta tcnica vienen dadas por la presencia de los siguientes hallazgos: Aumento de tamao. Disminucin de la ecogenicidad. Prdidas de los mrgenes pancreticos. Extensin extrapancretico. Deteccin y caracterizacin de las complicaciuones. Estudio de la etiologa.

Tomografa Axial Computarizada Dinmica.

Para propsitos diagnsticos la tomografa es un mtodo disponible para diferenciar entre la pancreatitis intersticial y la necrotizante. En la pancreatitis intersticial la microcirculacin se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glndula. En la necrotizante existe una alteracin de la microcirculacin y demostrndose reas del parnquima pancretico donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado.

De cualquier forma se recomienda realizar una TAC HELICOIDAL DINAMICA a todo paciente despus del primer ataque de pancreatitis aguda; con el propsito de descartar la presencia de un tumor como causa de la enfermedad. Aunque este hallazgo no tiene mayor trascendencia en el paciente anciano si adquiere una importancia relevante en el paciente joven que puede tener tumores qusticos del pncreas que con frecuencia son confundidos por la ecografa.

Imagen por Resonancia Magntica.

Los avances recientes tecnolgicos con la IRM han permitido obtener imgenes anatmicas bastante precisas del parnquima pancretico, el conducto de wirson y la va biliar. En los pacientes con pancreatitis aguda el uso de la IRM no ha sido generalizado, y slo existen evidencias escasas y preliminares de que su empleo permite obtener una informacin similar a la obtenida con la TAC.

Valor de la CPRE y la papilotoma endoscpica, en el diagnstico y tratamiento de la pancreatitis:

Hace 10 aos la mayora de los endoscopistas pensaban que la CPRE se encontraba contraindicada en la fase aguda de la pancreatitis.

En 1988, Neoptolemos sealo que la CPRE temprana, con la descompresin y el retiro de los clculos biliares reducan la morbilidad pero no la mortalidad en los pacientes ancianos en quienes se predeca que una pancreatitis severa pudiese desarrollarse.

En 1993, Fan realiz en Hong Kong un estudio prospectivo que inclua la CPRE temprana (en un plazo de 24 horas despus de la admisin) y la papilotoma, y las compar con el tratamiento convencional en una serie de enfermos. En el grupo de pacientes que reciban el tratamiento endoscpico temprano la morbilidad por sepsis biliar fue reducida notablemente, pero la mortalidad derivada de la pancreatitis no, y concluyeron que la descompresin endoscpica del ducto biliar beneficiaba a los pacientes seriamente enfermos con pancreatitis y colangitis.

Neoptolomos define muy claramente las indicaciones de la CPRE y la papilotoma endoscpica en casos de pancreatitis aguda:

Colangiografa endoscpica para el diagnstico de pancreatitis de origen biliar en casos severos con etiologa incierta y duda de implantacin de clculo en el esfnter. Papilotoma endoscpica: Para el manejo de clculos impactados en el coldoco en la pancreatitis severa. Para la extraccin de clculos coledocianos en casos de pancreatitis aguda persistente.

FACTORES PRONSTICOS: Criterios de Ramson

origen no biliar Admisin: Edad >55 aos GB >16.000 x mm 3 Glicemia >200 mg/dl DHL >350 IU/L AST >250 IU/L A las 48 horas: Dism.Hto.>10 Aum.BUN >5 mg/dl Ca srico <de 8 mg/dl PO2<60 mm Hg Dficit base >4 mEq/L Dficit de agua >6 L

Criterios de Ramson
origen biliar Admisin: Edad >70 aos GB >18.000 x mm 3 Glicemia >220 mg/dl DHL >400 IU/L AST >250 IU/L A las 48 horas: Dism.de Hto.>10 Aum.BUN >2 mg/dl Ca srico <de 8 mg/dl Dficit de base >de 5mEq/L Dficit de agua >de 4 L

Criterios de Glasgow modificado A las 48 h

Edad >55 aos GB >15.000 x mm 3 Glicemia >180 mg/dl BUN >96 mg/dl DHL >de 600 UI/L Albmina <de 3,3 Calcio srico <8 mg/dl PO2 <de 60 mm Hg

ndice de riesgo para los criterios de Ramson.

Criterios Mortalidad 3 crit.1% 4 crit.15% 5 6 crit.40% 7 o mas crit.100%

Clasificacin de HILL:
Normal: No evidencia de alteraciones pancreticas. Grado 1: Aumento de tamao pancretico focal o difusa. Grado 2: Aumento de tamao pancretico con cambios limitados a la grasa peripancretica. Grado 3: Aumento de tamao pancretico con extensin flemonosa a un espacio peripancretico. Grado 4: Extensin flemonosa a dos o ms espacios peripancreticos. Grado 5: Extensin flemonosa al espacio pararrenal posterior y/o pelvis.

Las clasificaciones pronsticas de la gravedad en la pancreatitis aguda mediante la utilizacin de mtodos morfolgicos como la TC tienen su base em que la gravedad del proceso esta en relacin directa com la extencin y caractersticas de la afectacin intra y extraglandular analizadas tanto desde un punto de vista cualitativo como cuantitativo. Segn estudios, la afectacin de dos o ms espacios se consider la pancreatitis aguda como grave.

Criterios de IMRIE:
Durantes las primeras 48 horas: Edad 55 aos Glucosa* 180 mg%. AST 250 UI/L. Albmina 32 g/L. PO2 arterial 60 mmHg. Leucocitos 15.000/ml. BUN** 45 mg%. Calcio 8 mg%. LDH 600UI/L. * Sin Ha previa de hiperglicemia. ** Tras una hidratacin adecuada.

Criterios de Severidad por TAC (Clasificacin pronstica de Balthazar).

A B C D E Pncreas normal Agrandamiento focal o difuso del pncreas Edema y lquido alrededor del pncreas Una coleccin lquida usualmente en el espacio renal anterior Dos o ms colecciones lquidas y/o gas en el pncreas

ndice de severidad de 1 a 10 por TAC.

Grado TAC A B C Puntaje 0 1 2 Necrosis 0 <30% 30%-50% 2 4 Puntaje Mortalidad y complicaciones 0-3=mort:3% compl:8% 4-6=mort:6% compl:35% 7-10=mort:17% compl:92%

D
E

3
4

>50%

Criterios predictores de severidad APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation).
Para realizar el APACHE II se requiere tener la suma del puntaje obtenido de las variables fisiolgicas, la edad y la presencia de enfermedades crnicas.

Criterios de la puncin lavado peritoneal: Se observa el lquido obtenido antes y despus del lavado peritoneal con un litro de suero salino. Segn su aspecto se establece una clasificacin como se puede ver mas adelante: si la cantidad que se obtiene con la puncin, antes del lavado, es superior a 10ml; o el liquido es de color marrn oscuro, y despus del lavado, el liquido obtenido es de color pajizo, sin que en ningn momento se objetive contaminacin bacteriana en la tincin de Gram. Asociada con los datos mltiples del laboratorio aumenta su especificidad. Parece que donde puede tener ms valor, es decir, el ms especfico, es en los enfermos con pancreatitis alcohlica y seria de poca utilidad para los de etiologa biliar.

TRATAMIENTO.
1. a. b. c. d. 2. a. b. c. d. 3. a. b. c. d. e. Medidas de carcter General: Reposo digestivo / Ayuno. Sonda nasogstrica. Analgesia. Hidratacin. Medidas de carcter Sistmico: Monitorizacin. Reposicin electroltica y cido- base. NPT. Tratamiento de la encefalopata pancretica. Tratamiento especfico: Aumento del flujo vascular pancretico. Inhibidores de la secrecin pancretica. Frmacos Antiproteasas. Antibiticos. Grupo mixto.

Nutricin Parenteral en Pancreatitis Aguda Severa. Del ayuno a la Nutricin Enteral.

Terapia Nutricional: - Ayuno y sonda nasogstrica: la activacin de la secrecin pancretica observada al llegar el contenido cido del estmago al duodeno, permiti considerar que el uso continuado de sonda nasogstrica (SNG) con aspiracin, disminuira la cantidad de jugo gstrico que llega al duodeno y secundariamente, reforzara el reposo pancretico ya alcanzado con el ayuno. - La nutricin parenteral para caso de pancreatitis severa se convirti en herramienta, tan importante como el ayuno. Muchas discusiones se dieron acerca del uso de triglicridos dentro de la NTP en pacientes con pancreatitis, pero se demostr que su uso no alteraba la evolucin adecuada de la enfermedad, excepto en caso de pancreatitis secundaria a hipertrigliceridemia. - Traslocacin bacteriana: Esta teora enunciaba la posibilidad de que un intestino sn estmulo o la presencia de leo inflamatorio de cualquier causa, permita el sobrecrecimiento bacteriano. En cuanto a la pancreatitis, la alta tasa de complicaciones spticas locales y sistmicas tardas que empezaban a aparecer en los casos de soporte con NTP, podan ser explicadas por este mecanismo. Varios estudios hicieron con la descontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal en pacientes crticos, para disminuir la tasa de traslocacin bacteriana

- Nutricin Enteral elemental: la NET como medida teraputica y profilctica en lo referente a infecciones en pacientes crticamentes enfermos. Gracias a la aparicin del concepto de traslocacin bacteriana y a su importancia fundamental en los casos de pancreatitis severa, varios ensayos clnicos relativamente antiguos, salieron a la luz e inquietaron a los cirujanos con varias preguntas cruciales: Es posible la NET en presencia de pancreatitis?, Puede la infusin yeyunal reactivar la enfermedad?, Puede la NET disminuir las complicaciones infecciosas locales?. - Nutricin Enteral temprana en la pancreatitis: Pocos estudios prospectivos, comparativos y aleatorios existen en la actualidad sobre el uso de la NET en la pancreatitis; no obstante, ellos sugieren una ventaja a favor de la NET.

Todo esto indica una tendencia de los clnicos hacia la aplicacin de la NET como tratamiento inicial alterno al uso de la NPT en los cuadros de pancreatitis severa

Tratamiento de la encefalopata pancretica.: Clormetiazol y suplemento IV de vitamins B. Tratamiento especfico: a. Aumento del flujo vascular pancretico: Mediante el bloqueo epidural. b. Inhibidores de la secrecin pancretica: Reducen: Anticidos: Anti-H2. Inhiben: Anticolinrgicos: Atropina. 5- Fluoracilo. Hormonas: Glucagn. Somatostatina. c. Frmacos Antiproteasas: Aprotinina. EACA,PAMBA y AMCA. Procana. Gabexate mesilado. EDTA.

d.

e.

Antibiticos: En conclusin, prevenir la aparicin de infeccin de la necrosis pancretica es probablemente hoy, junto con el correcto manejo intensivo de los pacientes, la forma ms eficaz de mejorar el pronstico en la pancreatitis grave. Para ello, la profilaxis antibitica es eficaz segn demuestran ya varios ensayos. La efectividad de esta medida parece tambin corroborarse por la experiencia clnica generalizada, por eso tenemos en cuenta que la penetracin del antibitico en el pncreas; en este aspecto la liposolubilidad parece ser de fundamental importancia para el paso a travs de las estructuras lipdicas de la membrana celular. Dentro de estos aparecen con mejor solubilidad las fluoroquinolonas, el cefoxitn, la clindamicina, el metronidazol, y el imipenen. Los aminoglucsidos llegan al fluido pancretico en concentraciones adecuadas luego de 6-8 horas de administrados. La penetracin al tejido necrtico de la pancreatitis aguda; en este aspecto el metronidazol, la pefloxacina y el impenen aparecen como los antibiticos que mejor penetran al mismo. La sugerencia mas acertada, segn los ltimos ensayos comparativos realizados y conocidos, para pacientes con pancreatitis severa y necrosis, pancreatitis posterior a colangiografa o pancreatitis de origen biliar, es el uso de: - Imipenem, 1,5 g por 7 a 14 das o ciprofloxacina, 400 mg cada 12 horas. - Metronidazol, 500 mg cada 8 horas por 7 a 14 das. Grupo mixto: Corticoides. Pirenzepina. Lavado peritoneal.

Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente (la mayora de ellas relacionadas con el manejo de complicaciones en el paciente que exhibe deterioro continuado) son las siguientes: Diagnstico incierto: necesidad de excluir la presencia de otra catstrofe abdominal susceptible de tratamiento quirrgico. Litiasis biliar no sospechada y que ahora se hace aparente y sintomticamente manifiesta, especialmente obstruccin biliar persistente, cuando el procedimiento endoscpico intervencionista falla. Deterioro clnico continuado (falla multisistmica progresiva) a pesar de buen manejo mdico. Demostracin de complicaciones especiales en el paciente con deterioro progresivo: Necrosis (demostracin de masa y de reas de licuefaccin al TAC, acompaada de signos de inflamacin severa tales como fiebre, dolor, leucocitosis, hiperamilasemia sostenida). La operacin recomendada es la necrosectoma y la desbridacin y drenaje de los tejidos necrticos. Generalmente se evita la reseccin pancretica. Absceso pancretico. El procedimiento recomendado actualmente es la "marsupializacin" o laparostoma para drenaje abierto. Hemorragia por erosin de vasos. Esta situacin puede ser mejor controlada mediante embolizacin radiolgica. Pancreatitis hemorrgica, la cual conlleva una elevada mortalidad, en muchas series superior al 90%, con manejo convencional. Los procedimientos quirrgicos ms utilizados han sido la reseccin, la cual se acompaa de prohibitiva mortalidad, la desbridacin de tejidos necrticos y colocacin de drenes y catteres para lavado peritoneal, la necrosectoma y lavado peritoneal postoperatorio, y la laparotoma para drenaje abierto. Este ltimo es el de preferencia en la actualidad. En los pacientes con el diagnstico de pancreatitis "idioptica" se deben hacer todos los esfuerzos para excluir la posibilidad de una pancreatitis por microlitiasis o por barro biliar, una vez que el paciente se haya recuperado de su cuadro agudo, por cuanto el procedimiento indicado es la obtencin de un aspirado de bilis duodenal por intubacin duodenal o por endoscopia para examen microscpico para la deteccin de cristales de colesterol o de bilirrubinato de calcio.

COMPLICACIONES: 1. Primera fase: (hasta el cuarto da, principalmente sistmicas). por sustancias vasoactivas potentes como bradicininas, calicreinas, hormonas y enzimas. La muerte es por shock refractario, insuficiencia respiratoria e IRA. a) Cardiovascular. Hipotensin y shock, alteracin ECG, derrame pericardico, muerte sbita. Son por vasodilatacin, ruptura de capilar distal y masivo tercer espacio. Se observa una necesidad de aporte de volumen masivo, que puede ser refractario dando origen a shock mantenido. Baja la resistencia perifrica y aumenta el gasto e ndice cardiaco. La hipoperfusin esplcnica produce traslocacin bacteriana. La presencia de grmenes en el lquido peritoneal y la necrosis agrava las complicaciones detalladas. b) Pleuropulmonar. Hipoxemia precoz, derrame, atelectasia, neumonitis, insuficiencia respiratoria, SDRA, absceso mediastlnico. Se deberla a factores mecnicos (distensin abdominal), ascenso del diafragma, factores enzimticos, alteracin del surfactante, alteracin de coagulacin, enfermedad tromboemblica de la microcirculacin pulmonar. 66% de los pacientes tienen derrame izquierdo y disminucin de los campos pulmonares a la radiografa. La hipoxemia mejora junto con la pancreatitis. El SDRA se ve mas en la segunda y tercera fase, incidencia 20 a 53% y letalidad 60% asociado a sepsis. Se le vincula a fosfolipasa A. c) Metablicas. Hipocalcemia. 76,2% pacientes UC se debera a hipoalbuminemia, saponificacin de sales de calcio, alza de glucagn con alza de la calcitonina, por hipomagnesemia, falla de respuesta a PTH. Hiperlipidemia. puede ser causa o efecto, no tiene clara explicacin, se ha visto relacin con SDRA, puede enmascarar la amilasa. Hiperglicemia por alza de glucagon y baja de insulina. Encefalopatas y ceguera sbita (por oclusin de arteria retinal posterior con agregados de granulocitos). d) Renal. Oliguria prerenal, IRA, necrosis tubular, trombosis de arteria y vena renal. IRA 42,9%, por hipoperfusin por hipovolemia, isquemia renal por aminas vasoactivas y trombosis de la microcirculacin. e) Coagulacin. Trombosis y CID. Aumenta el fibringeno y el recuento de plaquetas. CID se asocia sepsis. f) Gastro. Hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa por hipoperfusin y sepsis. Es de moderada cuanta. Se debe a ulcera, gastritis erosiva, necrosis pancretica hemorrgica y trombosis de la porta. g) otras. Psicosis, embolia grasa y necrosis grasa.

2. Fase intermedia: (quinto da a segunda semana). 15 a 20% de los pacientes presentan masa epigstrica. Al TAC 30 a 50% masa slida heterognea, o colecciones liquidas. a) Colecciones pancreticas y peripancreticas. 50%, ms frecuentes en el cuerpo, luego en la cabeza. Se reabsorben espontneamente. b) Necrosis pancretica estril. en focos o difusa. 60% no se infecta. No se justifica reseccin salvo complicaciones sistmicas graves. c) Necrosis pancretica infectada. 40%, sospecha clnica mas TAC, se puede medir catabolismo proteico, hemocultivos o se puede puncionar. La monitorizacion decide la terapia. d) Trombosis. Es rara, salvo la de la vena esplnico. Las manifestaciones son hemorragia, necrosis de mucosa con erosiones y ulceras, estenosis tarda, infartos y fstula. e) Obstruccin duodenal. Por compresin, ms atona gstrica e leo localizado debido a la inflamacin y necrosis. f) Obstruccin biliar. Por obstruccin de la porcin intrapancretica del coldoco.

3. Fase Tarda: (Desde la tercera semana). a) Absceso pancretico. nico o mltiple, de paredes inflamatorias definidas y de contenido purulento. Puede o no estar comunicado con el conducto pancretico. 2 a 8 % de los pacientes. Los grmenes son esterales y es frecuentemente polimicrobiano (E.Coli, Klebsiella, Pseudomona) Diagnostico por TAC. Mejor evolucin que sepsis. Es preferible un drenaje quirrgico adelantado. b) Pseudoquiste verdadero. Liquido pancretico con sangre y material necrtico licuado limitado por paredes definida de tejido fibroso de origen inflamatorio. En rigor no tiene paredes propias. Se pueden complicar con hemorragia, ruptura, infeccin u obstruccin de vscera hueca vecina. Cuando se complica o crece el tratamiento es quirrgico. c) Hemorragia retroperitoneal. Puede ocurrir en cualquier fase. Alta letalidad, es producida por erosin enzimtica de vasos mayores. La recurrencia es alta. Mecanismos de la hemorragia de la pancreatitis aguda: lcera pptica coexistente. Gastritis por estrs. Vrices gastroesofgicas preexistente. Hemorragia difusa de la mucosa adyacente al pncreas inflamado. Hemorragia intrapancretica y peripancretica en pancreatitis grave. De la vas gastrointestinales al sitio de formacin de fstulas. Trombosis venosa esplnica con formacin de vrices gstricas. Erosin de vasos importantes secundarias a pseudoquistes, necrosis o abscesos pancretico.

d) Fstula gastrointestinal. Debido a trombosis mesentrica y erosiones directas a vsceras. Las ms frecuentes son de colon transverso y ngulo esplnico, estmago, duodeno y yeyuno proximal. El tratamiento es quirrgico. e) Fstula pancretica. La secrecin pancretica puede escapar por ruptura, necrosis glandular o por ruptura de pseudoquiste. Puede formarse fstula externa por herida operatoria o drenajes. El mayor riesgo es hemorragia. La mayora de las fstulas secundarias son autolimitadas. Si hay fstula crnica descartar obstruccin va pancretica principal. En la implantacin del fallo multiorgnico, se asumen una serie de criterios en pos de etiquetar el grado de disfuncin visceral en cuestin. Cardiovascular. TA media 50 mmHg. Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular. IMA. Paro cardiaco recuperado. Pulmonar. Frecuencia resp. 5 por min, o 50 por min. Necesidad de VAM durante 3 o mas das. FiO2 necesaria 0.5 y/o PEEP 5 cm H2O. Renal. Creatinina 3.5 mg/dl o 310 mmol/L. Necesidad de ultrafiltrar.

Gatrointestinal. SDA por ulceras por stress. Con necesidad de mas de 2 uds de sangre por 24 hrs. Colecistitis alitisica. Enterocolitis necrotizante. Perforacin intestinal. Heptico. Bilirrubina total 51 mol/L (3 mg/dL). En ausencia de hemlisis TGP UI/L. Leucocitos 0.3 x 109/L. Plaquetas 50 x 109 /L. CID. Neurolgico. Glasgow 6 puntos sin sedacin.