SEPSIS OBSTTRICA

Dr. Santiago Cruz Montesinos.

Concepto
Sepsis .- Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin Sndrome de respuesta inflamatoria Sistemica.Temperatura> 38 C o <36 C Pulso> 90 latidos / min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO 2 <32 mm Hg Recuento de leucocitos> 12.000 mm3 o <4000 mm3 o> 10% inmaduras (banda) [1]
1.- Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al, for the International Sepsis Definitions Conference. The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:12506

Concepto
Se define como sepsis de origen obsttrico a aquellas cuyo foco de origen se asienta en el tero y se vinculan con la gravidez. [2]

2.- Lovesio Carlos. Medicina Intensiva. Sepsis en Obstetricia.

Epidemiologia
La sepsis es la principal causa de muerte en

pacientes crticamente enfermos La incidencia de la "sepsis" vara de de 0,96 a 7,04 por cada 1000 mujeres de 15 a 49 aos.[3] En los pases subdesarrolados, la malaria, el VIH y la neumona adquirida en la comunidad son causas "no obsttricas" comunes de sepsis durante el embarazo [4]
[3] Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy-related mortality surveillance: United States, 19911999. MMWR Surveill Summ 2003;52:18 [4] Vasquez DM, Estenssoro E, Canales JS, et al. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission. Chest 2007;131:718.24.

Fuente: CLAP. Estadsiticas 2006

Epidemiologia
La sepsis obsttrica es el resultado de las infecciones de la pelvis, debido a corioamnionitis, endometritis, infecciones de

la herida quirrgica, aborto sptico, o infecciones del tracto urinario [5]

[5] Fein AM, Duvivier R. Sepsis in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13:70922.

Etiologia
Obsttricas : No obsttricas

Corioamnionitis Endometritis postparto Aborto sptico Tromboflebitis sptica plvica Infeccin de la herida por cesrea Infecciones de la episiotoma

Apendicitis Colecistitis Infecciones del tracto urin. Pielonefritis (absceso perirrenal, clculos renales) Neumona VIH Malaria Los procedimientos invasivos La fascitis necrotizante

Microbiologa y factores de riesgo

Gram-negativas son comnmente identificados en los pacientes con sepsis
Gram-positivas han emergido

Bacilos aerobios gram negativos ser el agente etiolgico principal seguido por las bacterias gram-positivas, mixtos e infecciones por

hongos [6] .
[6] Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin Perinatol 1986;13:74154.

Los agentes patgenos en el shock sptico obsttrico

Cocos gram-positivos Bacilos Gram-positivos

Neumococo Streptococcus, los grupos A, B y D Staphylococcus aureus Bacilos Gram-negativos Escherichia coli Haemophilus influenzae Especies de Klebsiella Especies de Enterobacter Proteus Especies de Pseudomonas Serratia

Listeria monocytogenes Anaerobios Especies de Bacteroides Clostridium perfringens Fusobacterium Peptococcus Peptostreptococcus Las especies de hongos

Fisiopatologa
Macrfagos y neutrfilos son activados, que a activar las clulas T CD4. Estas clulas liberan citocinas proinflamatorias, como el factor de

necrosis tumoral- (TNF-) y la interleucina-1 Aumento de la permeabilidad endotelial, la activacin de la cascada de la coagulacin y la inhibicin del sistema fibrinoltico. Disminucion del gasto cardiaco. Aumento VCM de Globulos Rojos y del volumen plasmtico. Anemia

Fisiopatologa
Las embarazadas son ms susceptibles a desarrollar

edema pulmonar (7) Los cambios en el sistema respiratorio son el aumento del volumen corriente asociada con una disminucin en el volumen residual y la capacidad de reserva funcional. Tambin hay una ligera disminucin de la capacidad pulmonar total. La frecuencia respiratoria puede aumentar ligeramente. La capacidad vital se ve afectada. Aumenta la ventilacin minuto (8)
[7] Fernandez-Perez ER, Salman S, Pendem S, et al. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33(Suppl):S28693 [8] Cole DE, Taylor TL, McCollough DM, et al. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Crit Care Med 2005;33(Suppl):S26978.

Fisiopatologa
En los riones, el flujo plasmtico renal y la tasa de

filtracin glomerular (TFG) aumentan. El sistema colector renal se dilata . Mayor riesgo de pielonefritis [9], A lo largo del tracto gastrointestinal, el tono del msculo liso es menor, lo que aumenta el reflujo esofgico, con disminucin del vaciamiento gstrico y retraso del trnsito intestinal.
[9] Norwitz ER, Robinson JN, Malone FD. Pregnancy-induced physiologic alterations. In: Dildy GA III, Belfort MA, Saade G, et al, editors. Critical care obstetrics. 4th edition. Malden (MA): Blackwell Science; 2004. p. 1942.

Fisiopatologa
Recuentos de glbulos blancos aumentan durante el embarazo, mientras que el recuento de plaquetas disminuye. Una serie de cambios ocurren en la cascada de la coagulacin.

Manejo de la Sepsis Obtetrica

Diagnstico
Apoya la obtencin de dos cultivos de sangre con al menos uno recogido en sangre periferica y otro a travs de un dispositivo de

acceso central sies posible. Cultivos de otros lugares, incluidos los de la orina, heridas, secreciones respiratorias, y el lquido cefalorraqudeo. Lquido amnitico. (10)
[10] Romero R, Jimenez C, Lohda AK, et al. Amniotic fluid glucose concentration: a rapid and simple method for the detection of intraamniotic infection in preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1990;163:82130.

Reanimacin Inicial

Reanimacin Inicial
Cualquiera de cristaloides o coloides puede ser

utilizado para la expansin de volumen, de acuerdo con evidencia tipo C. Los cristaloides tienen un mayor volumen de distribucin y puede resultar en ms edema. [11]. La presin arterial, pulso, diuresis, saturacin de oxgeno, y el estado del feto se puede usar para valorar la respuesta clnica. Los pacientes con ventilacin mecnica pueden beneficiarse de una PVC mayor : 12 a 15 mm Hg
[11] Dellinger RP, Carlet JM,Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3):85873.

La Antibioticoterapia
Evidencia apoya el inicio de la terapia con

antibiticos tan pronto como sea posible. Al elegir los regmenes de antibiticos, se deben realizar esfuerzos para maximizar la eficacia materna y minimizar el dao fetal. En general, los antibiticos a evitar en caso de que exista una alternativa adecuada son las tetraciclinas, fluoroquinolonas.

La Antibioticoterapia
El enfoque en general, es la

administracion de antibiticos de amplio espectro usando de dos a tres agentes, ms comnmente la combinacin de ampicilina, gentamicina y clindamicina o metronidazol [12]

[12] Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamniotic infection. Cochrane Database Syst Rev 2007;2

La Antibioticoterapia
Inicio precoz, previo cultivos - Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina + Ciprofloxaciona + Clindamicina - Sepsis con embarazo en curso: Amikacina/Clindamicina

Tratamiento coadyuvante
Hidrocortisona no est contraindicado en el embarazo.
En los casos de un probable parto prematuro

con un feto viable, la administracin de corticosteroides prenatales con betametasona (12 mg cada 24 horas por va intramuscular veces dos) o dexametasona (6 mg cada 12 horas por va intramuscular veces cuatro)

Tratamiento coadyuvante
El uso de recombinantes humanos la protena C activada tambin es controvertido. Umbrales de transfusin tras la resucitacin inicial no se han establecido en pacientes embarazadas. En general, el umbral de transfusin de 7,0 a 9,0 g / dl es razonable .

Tratamiento coadyuvante
Un paciente con niveles de plaquetas de menos de 5000/mm3 debe ser transfundida con independientemente del sangrado aparente. En los pacientes que son candidatos de ciruga o procedimientos invasivos, los defectos de la coagulacin deben ser corregidos y las plaquetas transfundidas a un nivel superior a 50.000 / mm3 antes de la operacin

Tratamiento coadyuvante
Los pacientes con sepsis tienen un alto

riesgo para la lesin pulmonar aguda y el SDRA. El Inicio de la ventilacin pulmonar protectiva es importante. La hipercapnia permisiva puede ser necesario; el aumento de dixido de carbono son bien tolerados en el ausencia de presin intracraneal o una acidosis metablica grave.

Tratamiento coadyuvante
Los intentos de minimizar la sedacin y / o

parlisis son recomiendados para evitar complicaciones fetales y para evaluar el estado neurolgico. La hiperglucemia es una complicacin comn de la sepsis. Infusiones de insulina debe utilizarse para mantener la glucosa en sangre inferior a 150 mg / dL,

Tratamiento coadyuvante
Los enfermos con sepsis estn en riesgo de trombosis. Todas las mujeres embarazadas deben usar medias de compresin externa o dispositivos de compresin intermitente.
Heparina Profilaxis de lcera de estrs con los inhibidores

de los receptores H2 deberan prescrito, de acuerdo con el grado A de evidencia. El tratamiento nutricional debe ser administrado por va enteral, si es posible

Manejo Quirrgico
Endometritisrestos ovulares TV o ECO

Revisin uterina o legrado

Miometritis Histerectoma Salpingitis y absceso tuboovrico sin R/ al Tto mdico y con mas

de 8 cm salpingectoma o salpingooforectoma

Pelviperitonitis y peritonitis lavado peritoneal

Tromboflebitis plvica sptica Antibiticos + heparinizacin plena por 7 a 10 das No R/ laparatoma exploradora con nfasis en retroperitoneo Si hay tromboflebitis reseccin de la vena ovrica Choque sptico SDMO laparatoma exploradora

MUCHAS GRACIAS