Patologa pleural

Derrame pleural: Desequilibrio entre formacin y reabsorcin de lquido. 1. Aumento de la presin hidrosttica. 2. Disminucin de la presin onctica. 3. Disminucin de presin en el espacio pleural. 4. Aumento de la permeabilidad de circulacin microvascular por inflamacin. 5. Bloqueo del drenaje linftico desde el espacio pleural. 6. Movimiento de lquido espacio peritonealpleura.

 Historia clnica: Sugiere presencia de derrame pleural. Dolor torcico, tos seca y disnea. Palpacin: Delimita la extensin del derrame. 1. Frmito disminuido o ausente. 2. Percusin, mxima en zonas subescapulares. 3. Murmullos vesiculares diminudos o ausentes.

La radiografa postero anterior de trax confirma la existencia del derrame.

El derrame pleural libre ocupa las porciones ms bajas. Menos de 200 c.c. de lquido slo se ven en Rx lateral.

Toracocentesis
Es diagnstica en 75% de los casos . 1. Cncer 2. Empiema 3. Pleuresa tuberculosa 4. Micosis 5. Pleuritis por lupus

6. Quilotrax 7. Urinotrax 8. Ruptura de esfago 9. Hemotrax 10.Dilisis peritoneal

1. El lquido puede tener dos orgenes distintos, puede

ser el resultado de un exudado o de un transudado.

1. El transudado se da en casos de insuficiencia cardaca congestiva en un 40-72%, mientras que el exudado es ms frecuente en cuadros paraneumnicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%).

Exudado/Trasudado
Es exudado si:

1. ndice de protenas liquido pleural/suero mayor de

0.5.

2. DHL (lactato deshidrogenasa) en lquido pleural

mayor de 200 U/L

3. ndice lquido pleural/suero de DHL (P/S DHL)

mayor de 0.6.

Derrame paraneumnico y empiema

Hasta 40% de pacientes con neumona pueden desarrollar un derrame paraneumnico. Evolucin del derrame pleural y empiema: 1. Estadio de pleuritis sica: El proceso inflamatorio del parnquima pulmonar se extiende a pleura visceral, originando roce y dolor caracterstico tipo pleurtico. 2. Estadio exudativo: Aumento de la permeabilidad de tejido local y capilares, lquido claro y estril, predominio de polimorfonucleares y pH mayor a 7.2.

3. Estadio fibrinopurulento: Se caracteriza por depsito de membranas y cogulos de fibrina. Existe invasin bacteriana del parnquima y las tinciones de Gram y cultivos son positivos. Se observan abundantes polimorfonucleares, pH menor a 7.2 y una DHL mayor a 1000 U/I.
4. Estadio de organizacin: Invasin de fibroblastos que transforman las membranas de fibrina en una red de cascaras pleurales. Funcionamiento gaseoso disminuido.

La mayora de derrames con cultivos positivos es debido a bacterias aerbicas, 15% por anaerobios.
Gram positivos aerbicos frecuentes: (pneumoniae), y estafilococos (aureus) Gram negativos : E. coli, Haemophillus influenzae. klebsiella, Estreptococos

pseudomonas

Anaerobios frecuentes: Bacteroides y peptostreptococcus.

Los derrames paraneumnicos son exudados, el hallazgo de

trasudado excluye el derrame paraneumnico.

El derrame pleural paraneumnico complicado tiene un pH y glucosa bajo y una actividad de DHL alta.

Se propone la colocacin de una sonda endopleural si el pH

disminuye de 7.20, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar empiemas y loculaciones.

Tratamiento
Antibitico sistmico es la piedra angular del derrame pleural paraneumnico y empiema.

Antibiticos con buena penetracin en lquido pleural son

penicilinas, cefalosporinas, aztresonam, clindamicina y

ciprofloxacina.

Drenaje con sonda endopleural en caso de pH menor a 7.20,

presencia de bacterias o aspiracin de pus.

Neumotrax
Presencia de aire en espacio pleural. 1. Comunicacin entre alveolos y el espacio pleural 2. Comunicacin entre atmsfera y el espacio pleural 3. Organismos que producen gas presentes en el espacio pleural. Se clasifica en espontneo y traumtico o iatrognico.

Neumotrax espontaneo primario: Se presenta en la juventud, tpicamente en hombres altos, delgados. Se presenta dolor pleurtico ipsilateral, disnea pero no de forma muy importante.
En pacientes con neumotrax grande revela movimientos respiratorios y frmito disminuido. A la percusin se observa timpanismo. Murmullos vesiculares ausentes.

Diagnostico
1. Se confirma al observar una delgada lnea de la pleura visceral en la Rx. P.A.

2. Puede acompaarse de desviacin contralateral de la trquea.

Neumotrax espontneo secundario:

Es un avento que amenaza la vida, ocurren en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. Ms frecuentemente por:
EPOC Neumona por Pneumocystis carinii Tuberculosis Fibrosis qustica

La disnea siempre est presente y es grave, se puede

presentar dolor torcico ipsilateral, hipoxemia e

hipercapnia.

El diagnstico se establece por la Rx P.A. donde se demuestra una lnea que corre paralela a la pared torcica.

Neumotrax traumtico:
Puede ser provocado por armas punzocortantes, por entrada de aire directamente al espacio pleural por ruptura de la pleura, trauma penetrante, fractura de costillas.

Neumotrax iatrognico:
Es el resultado de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Las causa ms frecuentes son aspiracin transtorcica, cateterismo venosos central (subclavia), toracocentesis, ventilacin mecnica, biopsia pleural y biopsia transbronquial.

Neumotrax a tensin
Ocurre un mecanismo de vlvula de una sola va. La presin intrapleural aumenta y excede la atmosfrica con cada ciclo respiratorio.

Conforme la presin aumenta el retorno venoso disminuye y compromete el gasto cardiaco. Signos de dificultad respiratoria y taquicardia.

En Rx se muestra el hemitrax ipsilateral radiolcido,

diafragma deprimido, traquea y mediastino desviados contralateralmente.

Se requiere inmediata descompresin del espacio pleural con drenaje intercostal con aguja de grueso calibre o con sonda endopleural.

Tratamiento
El neumotrax espontneo se trata evacuando el aire de la cavidad pleural. Para los neumotrax pequeos no es necesario ningn tratamiento. Para neumotrax grandes o asociados a derrame pleural, se coloca sonda y despus de reexpandido el pulmn la sonda se retira sin punzarla.
En pacientes con multiples recurrencias se utiliza la toracoscopa o videotoracoscopia.

Derrame Pleural Neoplsico

Primera manifestacin de CNCER. INCIDENCIA/ ETIOLOGA 200 000 casos por ao en E.U.A En un trmino de 5 aos fue la 2da causa de derrame pleural en un 28% Despus del derrame pleural Tuberculoso en un 42%. Asociados con todos los tipos de cncer broncognico, siendo el ms frecuente el Adenocarcinoma en un 50%.

 Derrames pleurales son los mas comunes con diseminacin linfagtica, un 50% localizados en el lado del tumor primario, los otros son contralaterales 40%, o bilaterales 10%. Linfomas, incluyendo Hodking y no Hodking, son 3ra causa de derrame pleural maligno. Hodking, 16% tienen evidencia radiolgica de derrame pleural, con evidencia de invasin a nodos mediastinales o hiliares.

Patognesis
Tumor maligno puede causar derrame pleural , directa o indirectamente. Hay Estomas en la superficie de la pleura parietal, localizados en mediastino inferior, espacios intercostales del trax inferior y la superficie diafragmtica. Estos linfticos drenan hacia los nodo mediastinales, intercostales y esternales. El bloqueo puede resultar en disminucin de la depuracin del liquido y protenas con derrame subsecuente.

 Las metstasis pleurales puedan dar lugar a un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural a las protenas, y dar por resultado acumulo de liquido. La invasin tumoral de los vasos sanguneos pueden dar lugar a derrames sanguinolentos. Paramaligno derrames que no son resultado de la invasin directa de la pleura de la siguiente manera: Efectos Locales del Tumor 1. Obstruccin linftica 2. Obstruccin bronquial con neumona 3. Pulmn atrapado 4. Quilotrax 5. Sindrome de la vena cava superior

 Efectos sistemicos del pulmn 1. Embolismo pulmonar 2. Hipoalbuminemia: Albumina Srica: < 1.5 g/dL, asociado a anasarca. Complicaciones del tratamiento 1. Radioterapia:
a) Temprana: Pleuritis de 6 semanas a 6 meses.
b) Tarda: fibrosis del mediastino, pericarditis constructiva , obstruccin de la vena cava.

 Quimioterapia
1. Metotrexate: Pleuritis o derrame, eosinofilia periferica. 2. Probocaina: Esosonofilia periferica, fiebre y calosfrios.

3. Mitomicina: En asociacin con enfermedad intersticial.

4. Bleomicina: Asociada a enfermedad intersticial.

En el cncel pulmonar las metastasis se origina en embolos

tumorales hacia la pleura visceral con siembra secuandaria a la pleura parietal.

Cuadro Clnico
Disnea Dolor Torcico Prdida de peso Ataque al estado general Anorexia 25% Asintomticos.

Radiografa de Trax
Derrame Pleural Ipsilateral: Carcinoma Pulmonar Derrame Pleural Maligno: menor tamao, en decbito lateral. 75% derrames de .5 a 2 lts. 10 % masivos Cuando hay derrame sin desviacin de mediastino hacia lado contralateral, siempre representa malignidad.

Radiografa de Trax

 Liquido: seroso sanguinolento, hemorrgico, eritrocitos de 30000 a 50000 por ml. Cels nucleadas: 1500 a 4000 cls. Por ml, constituido por macrfagos, linfocitos y cls mesoteliales. Derrame Pleural Maligno: Linfocitos 75%, pH y glucosa bajos. Carcinoma: exudado de 4 gr/L Citologa: Mtodo de diagnostico definitivo, porcentaje de certeza varia de 66 a 96.5%, en una sola toracentesis. Biopsia Pleural: Prueba sensible , eficacia de diagnostico es de 50 y 60 %. Mal pronostico.

Tratamiento
Paliativo Toracentesis Quimioterapia Radioterapia Drenaje Torcico Sonda endopleural con instalacin de Talco Toracoscopa con instilacin de talco. Derivacin pleuroperitoneal Abrasin Pleural y pleurolectomia.

Mesotelioma Maligno
Tumor pleural maligno, tiene relacin son la exposicin ambiental y profesional con el asbesto. ASBESTO: Alta exposicin y desarrollo del mesotelioma, periodo de latencia de 30 a 45 aos.

Patologa
Proliferacin de Clulas Mesoteliales tumorales Formacin de pequeos ndulos o placas. Derrame pleural ocurre seguido a la obstruccin del liquido pleural --- > acumulo de liquido. Tumor tiende a invadir tejidos blandos de la Pared del Trax, estadios mas avanzados el parnquima pulmonar. Invasin de costillas, grandes vasos, esfago, y corazn. Crecimiento en hito diafragmtico, e invasin al diafragma con invasin peritoneal, invasin pleural contralateral.

Diagnostico
Se presenta en etapas tardas. Hay dolor localizado y disnea, debida al derrame pleural. Perdida de peso, fiebre y tos. Retraccin del hemitrax, disminucin de los ruidos respiratorios en casos avanzados. Disfona, sndrome de vena cava superior o derrame pericrdico, en estadios mas avanzados. Biopsias: Diagnostico definitivo Toracoscopa, sensibilidad de un 80%.

TRATAMIENTO
Monoterapia Ciruga

Radioterapia
Quimioterapia

Bibliografa
Fernando Cano Valle, M. Enrique Baltazares Lipp, Carlos Ibarra Prez. Enfermedades del aparato respiratorio. Mndez, 2008. Dodson, R. and Hammar, S. Asbestos: Risk Assessment, Epidemiology, and Health Effects. Dodson, R. y Hammar, S. amianto: evaluacin de riesgos, Epidemiologa, y efectos en la salud. Taylor & Francis: Boca Raton. Taylor & Francis: Boca Raton. 2006.