Sesiones de Neurología Hospital Universitario Central de Asturias Viernes 13 de marzo de 2009 Enfermedad de moyamoya Descrita por Takaku, Suzuki y otros en Japón en los años sesenta El término moyamoya significa “voluta de humo” y se utilizó para describir la vasculatura anormal observada en la base del cerebro. La enfermedad de moyamoya es una enfermedad cerebrovascular caracterizada por estrechamiento o estenosis que se inicia en la carótida interna distal y en las porciones proximales de las arterias cerebrales media y anterior. El síndrome de moyamoya es un fenómeno causado por un estado oligoémico similar en presentación pero causado por otras entidades distintas. En su momento se pensó que era una enfermedad exclusiva de Japón. Hoy se han descrito pacientes en todo el mundo, especialmente en China y Corea. Se sabe poco acerca de su patogénesis. La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas de isquemia cerebral y unos pocos, especialmente adultos, se presentan con hemorragias cerebrales. Enfermedad de moyamoya •Endarteritis •Genéticamente determinada •Voluta de humo
Enfermedad cerebrovascular oclusiva crónica Enfermedad de moyamoya
Hecho central: estenosis progresiva de la carótida
interna terminal y sus ramas principales. Los vasos moyamoya son las arterias perforantes dilatadas que funcionan como vías colaterales
Casos definidos: enfermedad bilateral
Casos probables: enfermedad unilateral Síndromes de moyamoya: causados por aterosclerosis, enfermedad autoinmune, meningitis, neoplasias, neurofibromatosis, tce, irradiación cefálica Epidemiología En Japón la incidencia anual es de 0.35 por 100.000, con prevalencia de 3.16 por 100.000 Relación hombre:mujer 1:8 Dos picos de edad: uno más marcado a los 5 años y otro menor a los 40 años. Epidemiología Etiología La etiología de la enfermedad es aún desconocida. Se considera posible un modo genético de herencia dada la elevada incidencia de la enfermedad en Japón y Korea y la agregación familiar entre Japoneses y Caucásicos. Recientemente se ha reportado una creciente incidencia familiar en Jápón. Este aparente incremento puede en parte ser reflejo del uso creciente de la MRI-MRA, detectando la enfermedad en sujetos asintomáticos. En un reciente estudio de barrido de genoma se ha encontrado un vínculo entre la enfermedad y ciertos marcadores ubicados en 3p24.2-26. Otro estudio de ligamiento usando marcadores para el cromosoma 6, donde se localiza el gen HLA, demuestra un posible ligamiento entre el marcador D6S441 y la enfermedad. También existen reportes de ligamiento al cromosoma 17. Factores involucrados en la patogénesis El factor de crecimiento de fibroblasto se ha propuesto como posible mediador de la respuesta neovascular. Existe cierta evidencia de que bFGF en LCR puede jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad. Transforming growth beta factor 1 (TGF beta 1), un factor implicado en la angiogénesis y en la expresión de genes del tejido conectivo, también se ha encontrado elevado en la enfermedad. Se ha detectado una proteína desconocida en el LCR de algunos pacientes con moyamoya. Análisis adicionales de esta proteína puede dar pistas acerca del mecanismo molecular de la enfermedad de moyamoya. Se ha estudiado el papel de la prostaglandina en la patogénesis de la enfermedad, mostrando que las células musculares lisas arteriales en moyamoya activan en respuesta a la inflamación, y producen exceso de. Esto podría provocar un incremento en la permeabilidad vascular y disminuir el tono, promoviendo el engrosamiento intimal. Se ha propuesto una posible influendia de la infección en la patogénesis de la enfermedad. Las evidencias no son robustas, pero algunos estudios sugieren una relación con la infección por virus de Epstein-Barr, basándose en el hallazgo de de DNA de VEB y anticuerpos en pacientes con moyamoya. Criterios clínicos y angiográficos para la enfermedad y el síndrome de moyamoya
Estenosis u oclusión en las porciones terminales de la arteria
carótida interna y las porciones proximales de arteria cerebral media, anterior o ambas. Redes vasculares anormales tipo moyamoya en la vecindad de las áreas mencionadas en la fase arterial, con carácter bilateral. Estos hallazgos deben ser confirmados arteriográficamente. Es preciso descartar enfermedades capaces de ocasionar cambios similares. Criterios clínicos y angiográficos para la enfermedad y el síndrome de moyamoya Alternativamente pueden utilizarse criterios patológicos. Estos son el engrosamiento intimal y la oclusión o estenosis en torno a las porciones terminales intracraneales de la arteria carótida interna. Además del engrosamiento fibroso intimal, estos vasos muestran engrosamiento de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la media. Se observan multitud de diminutos canales vasculares en torno al polígono de Willis y conglomerados de pequeñas redes vasculares en la piamadre. El “moyamoya definido” cumple enteramente los criterios reservándose el término 'probable moyamoya' para describir casos unilaterales. El término síndrome de moyamoya se usa cuando se encuentran hallazgos similares asociados a una enfermedad de base Flujo sanguíneo cerebral y metabolsimo en el moyamoya La morbilidad del moyamoya se relaciona directamente con el flujo sanguíneo cerebral Estudios pioneros usando inhalación de Xenon-133 demostraron este hecho. El flujo sanguíneo cerebral estaba mermado sobre todo en la región forntal, con flujo relativamente normal a nivel temporal y occipital. Tras la hiperventilación el flujo se reducía en todas las regiones. Los estudios con PET han mostrado un incremento del volumen sanguíneo total, sobre todo en el estriado, e incremento del tiempo medio de tránsito. La respuesta a la hipercapnia se reduce. Estos cambios revierten tras la cirugía de reperfusión. Diversos estudios han demostrado una progresiva merma en el flujo sanguíneo cerebral al avanzar la edad Hechos clínicos (1) Moyamoya tiene la mayor incidencia durante la primera década de la vida. En los niños suele presentarse como ataques isquémicos transitorios o ictus isquémicos. Se han descrito cefaleas, movimientos involuntarios coreiformes, crisis y otros trastornos motores. La disfunción motora es la forma más común de presentación, ocurriendo en el 80.5% de la población. Se producen convulsiones en el 9%. Con frecuencia los síntomas episódicos se preceden de hiperventilación o incremento en la temperatura corporal. Moyamoya y cociente intelectual: diversos autores han observado un declinar en el CI de los niños con moyamoya sintomático. Esta es una de las razones aducidas para sugerir una cirugía temprana. Hechos clínicos (2) Disfunción endocrinológica: se han reportado algunos casos de disfunción hipotálamo-pituitaria asociada con el moyamoya. Los pacientes se presentan con evidencia de hipofunción pituitaria y tiroidea. Enfermedad de moyamoya tipo hemorrágico : la hemorragia intracraneal es más frecuente en los adultos con la enfermedad, aunque puede también manifestarse en los niños. Los factores que pueden contribuir al sangrado son la hipertensión y los aneurismas La incidencia de hemorragias es más alta en los niños coreanos que en los japoneses, y mayor en el sexo femenino. En un estudio los hematomas aparecían en los ganglios basales en el 40% de los casos, eran hemorragias intraventriculares en el 30%, hemorragias talámicas abiertas a ventrículos en el15% y hemorragias subcorticales en el 5%. Hallazgos angiográficos Estrechamiento u oclusión de las porciones supraclinoideas de las arterias carótidas internas y de las porciones proximales de las arterias cerebrales anterior y media. La red moyamoya puede desarrollarse en diferentes lugares. La formación de redes vasculares en la base frontal con suplencia desde las ramas de la arteria oftálmica se conoce como moyamoya etmoidal. La dilatación de la arteria basilar y la formación de una red moyamoya por arterias perforantes de la arteria cerebral posterior se conoce como moyamoya posterobasal. Hallazgos angiográficos Hallazgos angiográficos Criterios diagnósticos
MHWJ: Ministry of Health and Welfare of Japan
Neuroimagen TAC útil para la detección de la hemorragia. Con frecuencia existe evidencia de atrofia cerebral. Se afecta con más frecuencia el lóbulo frontal. RM Extensamente utilizada en Japón con fines de screening. Cirugía en moyamoya : ¿cuándo y qué ? Crear colateralización en la superficie cerebral Procedimientos de revascularización indirecta como EDAS (encefaloduroarteriosinangiosis), sinangiosis pial, revascularización indirecta usando flaps omentales, etc. O bien procedimientos de revascularization directa como el bypass temporal superficial-arteria cerebral media. La revascularización indirecta se prefiere en los niños. La decisión se basa en la angiografía y en los estudios de flujo cerebral. Se reduce la frecuencia de AITs y los pacientes no desarrollan nuevos ictus, en caso de que el procedimiento sea exitoso. Se ha intentado el tratamiento médico con vasodilatadores, corticosteroides, antiagregantes, etc… con eficacia dudosa. A los pacientes se les da aspirina, aunque no hay evidenciade que frene o revierta la oclusión arterial. PRONÓSTICO Existen pocos estudios sobre historia natural Los niños con tratamiento conservador tienen un pobre pronóstico intelectual y funcional En adultos la frecuencia de ictus es elevada con tratamiento conservador LOS ASINTOMÁTICOS •32 pacientes con primer ictus isquémico •Enfermedad de moyamoya del adulto •El grado de severidad de la enfermedad es mayor en pacientes con afectación cortical que subcortical •El grado de severidad de la enfermedad fue mayor en pacientes con afectación posterior que anterior ¿Es progresivo el moyamoya del adulto? Cuellos de botella Cuellos de botella Pequeña casuística local Sexo Edad Síntoma de Localización Patología diagnóstico debut asociada Isquemia Ambas ACM - RCT ♀ 26 cerebral Isquemia Ambas ACM Mieloma JVP ♂ 45 cerebral múltiple Isquemia ACI derecha, - BTB ♀ 47 cerebral ambas ACM Hallazgo ACM Meningitis MSJ ♀ 22 casual izquierda antigua Isquemia ACI terminal Arteriosclerosis JAF ♂ 67 cerebral derecha severa Pequeña casuística local Sexo Edad Síntoma de Localización Patología diagnóstico debut asociada Isquemia Ambas ACM - RCT ♀ 26 cerebral Isquemia Ambas ACM Mieloma JVP ♂ 45 cerebral múltiple Isquemia ACI derecha, - BTB ♀ 47 cerebral ambas ACM Hallazgo ACM Meningitis MSJ ♀ 22 casual izquierda antigua Isquemia ACI terminal Arteriosclerosis JAF ♂ 67 cerebral derecha severa
Sergio Calleja Puerta. Utilidad Del Doppler Transcraneal Urgente en La Valoración Diagnóstica de Pacientes Con Síndromes Neurológicos Focales Agudos. Tesis Doctoral
Calleja S, Tembl J, Segura T. Recomendaciones sobre el uso del Doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo diagnóstico de la muerte encefálica. Neurologia 2007;22(7):441-447