Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ctedra de Obstetricia y Ginecologa II

Procesos patolgicos derivados de las clulas propias de la placenta, que varan desde enfermedades benignas hasta tumores malignos con progresin invasora y de producir diversas metstasis.

Las caractersticas histolgicas de esta enfermedad la proporciona su origen trofoblstico.

En sus propiedades biolgicas de sus tejidos esta la capacidad secretora de B-HCG.

 Ms frecuente en Asia Oriental, frica y sustancialmente menor en Amrica, Europa y Australia, en Venezuela vara 1: 413 hasta 1 : 1066 La Enfermedad Trofoblstica reproduccin de la mujer aparece en la poca de

La incidencia es ms elevada en mujeres mayores de 40 aos El aborto espontneo aumenta las probabilidades de mola vesicular y coriocarcinoma. Los embarazos a trmino tienen un efecto protector La mujer que sufre una mola incrementa el riesgo (0.5-2%) de presentar otra mola vesicular, invasora o coriocarcinoma Entre otros posibles factores de riesgo estn: ciclos menstruales irregulares, ACO durante ms de 4 aos, dieta, nivel de estrgenos y toxinas ambientales.

 La alteracin inicial es una malformacin congnita de la placenta a consecuencia del fallo en la angiognesis fetal Hiperplasia primitiva del trofoblasto y edema secundario que terminar, por presin atrofiando los vasos vellositarios El crecimiento displsico, hiperplsico y neoplsico darn origen al coriocarcinoma.

1. Mola Vesicular (Hidatiforme): a. Completa b. Parcial o Incompleta

2. Tumores Trofoblstico Gestacionales: a. Mola Invasora b. Coriocarcinoma c. Tumor Trofoblstico del Lecho Placentario d. Otras Lesiones Trofoblstica

1. MOLA VESICULAR (HIDATIFORME): Placenta patolgica que se caracteriza por un crecimiento excesivo, aspecto edematoso, formacin de vesculas y proliferacin del trofoblasto de las vellosidades. a. Mola Vesicular Completa: No se encuentran vestigios del embrin ni de sus membranas El patrn histolgico presenta degeneracin de las vellosidades con formacin de vesculas e hiperplasia del trofoblasto En el estudio macroscpico aparece como un conglomerado ovoideo de consistencia blanda, recubierto de cogulos de sangre Abundante tejido placentario, vesculas de distintos tamaos unidas por finos pedculos que le dan el aspecto de racimo de uvas

b. Mola Vesicular Parcial o Incompleta: Suele haber presencia del feto o de sus membranas Se compone de dos poblaciones de vellosidades: unas son edematosas con formacin de vesculas de aspecto molar pero ms pequeas, las otras son de tamao normal y fibrticas El tejido placentario no es tan abundante como en la mola completa Las vellosidades tiene a menudo bordes festoneados con invaginaciones en el estroma.

2. Tumores Trofoblstico Gestacionales: Lesiones o tumores trofoblsticos que son consecuencias de la persistencia de tejidos placentarios en el organismo despus de terminado un embarazo normal o patolgico. Puede haber invasin local uterina o puede producirse metstasis, es importante vigilar los niveles de la B-HCG para un diagnstico precoz. a. Mola Invasora: Es una mola vesicular en la cual las clulas trofoblsticas invaden el miometrio penetrando los vasos sanguneos y es infrecuente la diseminacin a localizaciones extrauterinas.

b. Coriocarcinoma: Es un tumor epitelial muy maligno que procede del trofoblasto de cualquier gestacin pero preferentemente de una mola vesicular Cuando se asientan en el tero se presentan como un ndulo de color rojo oscuro, aspecto hemorrgico y con numerosos focos de necrosis. Las metstasis aparecen como ndulos bien circunscritos y hemorrgicos, localizaciones ms frecuentes en pulmn, hgado, tracto urinario o aparato digestivo Microscpicamente se caracteriza por la presencia de masas celulares trofoblsticas que invaden tejidos

Tumor Trofoblstico del Lecho Placentario: Es una forma poco frecuente de enfermedad trofoblstica la cual infiltra al endometrio en lo que va a ser lecho de la placenta por las clulas trofoblsticas En lo macroscpico el tumor a veces adopta forma de plipo con proyeccin hacia la cavidad uterina. La superficie es blanda y contiene focos pequeos de hemorragia o necrosis, puede invadir serosa y pocas veces afecta a los anexos Microscpicamente predominan clulas del trofoblasto intermedio, tienen forma poligonal, son grandes, con un citoplasma lleno de vacuolas y un ncleo hipercromtico denso y eosinfilo.

d. Otras Lesiones Trofoblsticas: Lecho placentario exagerado: infiltracin exuberante del endometrio y miometrio por clulas del trofoblasto intermedio, muchas de las cuales son multinucleadas pero se conserva la estructura del lecho placentario. Ndulo del lecho placentario: son formaciones pequeas, bien circunscritas, constituidas por clulas trofoblsticas intermedias de tipo corinico dentro de un estroma hialino. Aparecen como una placa de tonalidad amarillenta dentro del endometrio o miometrio superficial.

Metrorragia Expulsin de vesculas Exagerado crecimiento del tero Anemia acentuada Ausencia de partes fetales Hiperemesis - Hipertiroidismo Sangrado persistente Tos y hemoptisis Lesiones vulvares Abdomen agudo Hemorragia o infiltracin Lesiones metastsicas en pulmn, vagina, vulva o ligamento ancho.

Se establece mediante: Anamnesis, clnica y examen ginecolgico Ecografa Diagnstico hormonal Radiologa

Ecografa y Exmenes hormonales permiten hacer el diagnstico ms precoz. El diagnstico definitivo se realiza por Anatoma Patolgica. Muchos casos la interrupcin del embarazo es precoz, por lo que el diagnstico se hace despus del aborto por estudio histolgico. Se puede producir casos de mola localizados en trompa o

 tero mayor que amenorrea, aunque a veces puede ser menor Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa. Imagen tpica de panal de abeja/ pantalla de televisor, debido a la reflexin de los haces snicos en la superficie de las vesculas. Frecuente la presencia de quistes tecalutenicos en ovarios., por estmulo de la B-hcG

 Se observa un saco gestacional anormal, puede haber focos con edema o quistes en placenta. No se observan quistes tecalutenicos en el ovario Se realiza el diagnstico mayormente despus de la evacuacin de la mola.

Mola parcial produce hCG de valores similares a un embarazo normal o de evolucin patolgica.

Mola completa y coriocarcinoma producen grandes cantidades. Valores mayores a 100.000 U/L s on causas de sospecha Su determinacin en plasma y orina sirve para diagnstico, pronstico y seguimiento de la enfermedad.

La mola completa y el coriocarcinoma tienden a metastizar en pulmn, hgado y cerebro. Los estudios son:

Radiografa de trax Estudios heptico y cerebral Electroencefalograma Tomografia Axial Computarizada Ultrasonido

Signo o sntoma

Mola Aborto hidatiforme incompleto Presente Presente Presente Ausente

Embarazo ectpico Presente Ausente

Gestacin Gemelar Ausente Ausente AU > Amenorrea Aumentada

Sangrado Genital Expulsin de vesculas

Altura AU > uterina/Amenorrea Amenorrea Valores HCG/Edad Muy gestacional aumentada Actividad Cardaca Generalment e ausente

AU < AU < Amenorrea Amenorrea No acorde o negativa Ausente Acorde o disminuida Detectable

2 ms focos

 Etapa I: Enfermedad confinada al tero Etapa II: Se extiende fuera del tero pero est limitado a las estructuras genitales (ovario, tubos, vagina, ligamentos amplios) Etapa III: Se extiende a los pulmones, con o sin implicacin conocida del tracto genital. Etapa IV: Afectacin cerebral, hgado, rin o tracto gastrointestinal. Pertenece al grupo histolgico del coriocarcinoma.

Se basa en la clasificacin clnica de la enfermedad trofoblstica maligna propuesta por Hammond en 1980. La clasificacin de metastasis se divide s en metstasis de bajo riesgo y metstasis de alto riesgo segn: 1. Duracin de la enfermedad 2. Presencia o ausencia de metstasis heptica o cerebral 3. Nivel del ttulo de HCG 4. Presencia o ausencia de quimioterapia previa 5. Acontecimiento despus de un trmino de embarazo completo

Sin metstasis: Buen Pronstico Con metstasis: 1) Buen pronstico No hay factores de riesgo Ttulo de HCG antes tratamiento <40 000 ltimo embarazo < 4meses No antecedente de embarazo previo No hay metstasis cerebrales ni hepticas Sin quimioterapia previa 2) Mal pronstico Factor de riesgo presente Ttulo HCG > 40 000 ltimo embarazo > 4 meses Embarazo previo Hay metstasis cerebrales y hepticas Quimioterapia previa.

CLASIFICACION DE RIESGO (FIGO 2000)

 Realizar evaluacin de B hCG a las 48 horas de la evacuacin. Realizar determinacin semanal hasta obtener 3 valores negativos consecutivos. Determinacin mensual por 3 meses. Determinacin bimensual por 6 meses Determinacin semestral por 1 ao La persistencia de valores en meseta o ascendentes sugieren enfermedad activa e indica estudios complementarios.

 Anticoncepcin oral durante un ao. Una gestacin incipiente eleva los niveles de hCG y dificulta el diagnstico Examen fsico incluyendo el plvico cada hasta la remisin, luego cada 3 meses. 2 semanas

Radiografa de trax cada 2 - 4 semanas hasta la remisin, luego cada 6 meses por un ao.

 Despus de una enfermedad trofoblstica reproduccin y resultado perinatal normal No est aumentada la tasa de infertilidad Riesgo de recurrencia de 0,5-2,5% con una mola previa y de 15-28% con dos molas previas Se triplica el riesgo de neoplasia con cada episodio Deben esperar un ao posterior a quimioterapia