Perine, Episiotoma, Desgarros y Anestesia en Obstetricia

JULIO 2009
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Perin
Conjunto de partes blandas que cierran conjuntamente la cavidad plvica. Forma y piso

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Los lmites del perineo estn dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde:

El vrtice anterior est

dado por el borde inferior de la snfisis del pubis y las ramas isquiopubianas.

El vrtice posterior lo marca la extremidad del cccix y los ligamentos sacrociticos mayores.

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Las tuberosidades

La superficie romboidal es dividida en 2 tringulos trazando una lnea transversal entre las tuberosidades isquiticas.

Un tringulo posterior (o tringulo ano rectal): atravesado por la parte anal del recto, es el perineo posterior o perin anal. Un tringulo anterior (o tringulo urogenital): atravesado por la uretra en el hombre, y en la mujer por la uretra y la vagina; es el perineo anterior o perin urogenital

Fascias

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Fascias perineal superficial

Msculos del perin.

Plano Profundo: Musculo elevador del ano: compuesto por dos partes una lateral esfinteriana y otra medial o elevadora.

1.

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Musculo coccgeo: lamina triangular situada posteriormente al M. elevador del ano, se extiende 3/29/13

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Plano Medio: Msculo transverso profundo del perin: es mas ancho que en el hombre y se inserta medialmente en el centro tendinoso. Msculo esfnter de la uretra: se origina en la parte anterior de la membrana perineal y del tejido denso que rodea al plexo vaginal.

1.

2.

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Plano Superficial:
Msculo transverso superficial Msculo isquiocavernoso Msculo bulbocavernoso Msculo constrictor de la vulva Estos cuatro msculos ocupan la regin urogenital.

1.

2.

3.

4.

5. Msculo esfnter externo del ano: situado en la regin anal.

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Perineo (techo)

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Diafragma Plvico

M. elevador del ano:

M. puborrectal M. pubococcigeo M. iliococcigeo Otros elementos

Placa tendinosa Ligamento sacrococcigeo Hiato elevador

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M. isquiococcigeo

Diafragma urogenital y rganos Erctiles

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Contenido vascular del diafragma urogenital

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Contenido nervioso del diafragma urogenital

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Perineo superficial

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Cua perineal

M. Esfnter externo del ano M. bulbocavernoso M. transverso superficial

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Linfticos del perin

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EPISIOTOMIA
La episiotoma (EP) es la incisin quirrgica del perin que se realiza durante el parto con el fin de incrementar el orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los msculos perineales. Es una operacin ampliadora que se realiza durante la expulsin del feto, mediante la seccin quirrgica de la regin vulvar, tercio inferior de la vagina y tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la expulsin del fetal y preservar la integridad del suelo pelviano.
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Para vaginovulvoperineales:

INDICACION ES evitar

desgarros

a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal. b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal. c) Por exceso de volumen fetal. d)Por afecciones locales predisponentes (edema, condilomas o cicatrices). e) En primparas. 3/29/13 f) En perineo alto y excesivamente

2. Para evitar trauma obsttrico y acelerar el perodo expulsivo: a) En el parto prematuro. b) En la presentacin pelviana. c) En el parto gemelar. d) En el sufrimiento fetal. e) En el perodo expulsivo demorado. 3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo ceflico. 4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en controversia). 3/29/13

De acuerdo a su posicin en relacin con la lnea media puede ser: Lateral, Mediana y Oblicua o Mediolateral.

CLASIFICACI ON

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La EP Lateral resulta cuando la incisin se hace lateral al orificio vulvar formando un ngulo recto con la lnea media, generalmente se hace bilateral y en la actualidad se encuentra en desuso. La EP Mediana se efecta sobre la lnea media, desde la comisura vulvar posterior u horquilla vulvar hasta el esfnter anal. La EP Oblicua o Mediolateral es cuando la incisin se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del perin hacia abajo y afuera formando un ngulo de 45 con la lnea media en 3/29/13 direccin de la tuberosidad isquitica.

TECNICA
La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentacin se apoya en el perin en el cuarto plano de Hodge, justo antes de distenderlo y de dilatar el anillo vulvar. 1. Antisepsia de la regin: con agua y jabn y despus una solucin antisptica. 2. Anestesia: con novocana a 1 2 % o similar. Puede realizarse infiltracin local de la zona operatoria, bloqueo pudendo o anestesia regional en "silla de montar", sobre todo si se prev un parto instrumentado. 3. Seccin con la tijera botonoda: se introduce una de sus ramas en la vagina entre los dedos ndice y medio de la mano del operador, los cuales sirven de gua al corte y de proteccin al polo fetal para no 3/29/13 La seccin debe ser perpendicular a la herirlo.

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DIFERENCIAS ENTRE LA EPISIOTOMIA MEDIANA Y OBLICUA

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Consiste en la la episiotoma y debe realizarse luego de la expulsin de la placenta y de la revisin uterina. La episiorrafia se inicia habitualmente suturando la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo distal con catgut cromado 00 0 con puntos continuos o separados; se sigue la reconstruccin perineal de tejido muscular, conjuntivo y celular subcutneo con puntos separados, y por ltimo la piel a puntos separados de Mayo o con sutura subdrmica que puede resultar menos dolorosa en el puerperio. Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los distintos planos msculo aponeurticos, la vagina y la piel, adems de tener en cuenta la obtencin de una buena hemostasia, evitar los espacios entre tejidos o 3/29/13 vacos y la necrosis por traccin excesiva de los

EPISIORRA sntesis FIA o sutura de

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COMPLICAC ONES

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Incisin vaginovulvoperineal de Duhsren-Schuchardt

Incisin extensa y profunda que secciona la vagina lateralmente, la vulva y el perineo, permite el acortamiento del conducto genital, elimina la rodilla del mismo y duplica la dilatacin vaginal. Indicaciones: 1. Estrechez de partes blandas 2. Frceps en variedad transversa y posterior 3. Versin interna y gran extraccin pelviana 3/29/13

Posicin obsttrica Antisepsia

Tcni ca

Anestesia local infiltrativa

Incision: preferentemente se usa el bistur aunque tambien puede usarse la tijera.

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Desgarros Solucin de continuidad de piel y mucosa por la distensin exagerada que sufren la vagina y el perineo durante el paso del polo fetal a travs del conducto de parto Estos pueden ser:
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Desgarros Cervicales
Etiologa: Provocados: qPartos instrumentales qManipulacin intrauterina en caso de atencin segundo gemelo qTrabajo de parto precipitado qExtensin de una incisin quirrgica qManiobras manuales para dilatacin cervical
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Desgarros cervicales
q q q q q

Espontaneas: Cicatrices anteriores Primiparidad. Macrosoma. Hidrocefalia. Presentaciones atpicas.

Caractersticas Macroscpicas: Desgarros Lineales: Espontaneos1-2 cm de extensin.

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Traumticos: fondo de

Desgarro Cervical
Sntomas Pequeos desgarros: asintomticos Grandes desgarros: sangrado genital rojo,brillante con buen tono uterino,taquicardia,hipotensin Pronostico: Inmediato: peligro mas importante (shock por hemorragia) Mediato: si no se repara ( insuficiencia cervical, bridas cicatrizales cervicovaginales,infeccin del 3/29/13 parametrio)

Desgarros vaginales
- Bajos: Perineovaginales, mas frecuentes, complicacion obligada de los desgarros perineales.
-

Altos: Cpula vaginal ( cervicovaginales) son propagacin de lesiones cervicales.

Desgarro de la Bveda vaginal ( por frceps, embritomo, rotacin en planos muy altos) puede comunicar al espacio isquiorrectal o comunicar 3/29/13 rganos vecinos(vejiga o uretra)
-

Desgarros Vaginales
Complicaciones:

Lesiones conjuntas de vejiga, uretra y recto Fstula vesicovaginal Lesin de los elevadores del ano con incontinencia fecal Hemorragia y estado de shock.
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Desgarros vulvoperineales
Factores Predisponentes: Paridad Cabeza fetal Presentacin Estrechez de vulva Perineo poco elstico y alto Edema Cicatrices Frceps Desprendimiento ceflico en variedad posterior.
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Desgarros vulvoperineales

VULVA: Desgarro de horquilla Parauretrales Labios mayores

-Herida de resto de Himen

-

menores

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Desgarros vulvoperineales
PERINEO: Pueden ser : Incompletos -GRADO I: Comisura limite vaginoperineal (piel y mucosa) -GRADO II: Musc. Bulbocavernoso -GRADO III: Anterior + Musc. Transverso del perine. Esfinter del ano permanece integro. Suelo de la pelvis destrudo - Desgarro Central del Perine: Slo la piel.
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Desgarros Perineales
q

Completos: afecta el msculo esfnter del ano, produciendo incontinencia de materias fecales. Complicados: se agrega lesin de mucosa rectal, vagina y recto forman un conducto comn

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Otra clasificacin
Grado I :piel y mucosa Grado II: piel, mucosa + plano muscular Grado III: grado II + esfnter del ano. Grado IV (complicado): + mucosa 3/29/13

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Anestesia Obsttrica
Loco regional
Paracervical Infiltracin local perineal Infiltracin local de la pared abdominal

Troncular

Bloque del Nervio Pudendo Raqudea (Abandonada) Espinal intradural

De Conduccin

En silla de montar (saddle-block) Epidural Trilene

Espinal extradural

Anestesia Obsttrica
Por inhalacin Plano Analgsico

Protxido de zoe Ciclopropane

General

Plano Anestsico

ter Fluothane

Endovenosa

Pentotal Sdico

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Frmacos utilizados en la Anestesia Local y Regional

Meperidina (Demerol): viene en ampollas de 100mg. Se

usa en primer perodo, por va IM/IV. Dosis: 50-100mg repetir de 2 a 4 horas. Depresin respiratoria del RN.

Morfina: es el narctico por excelencia en el trabajo de parto.

Dosis: 2-5mg IV 5-10mg IM. Su empleo ha disminuido porque produce depresin respiratoria en la madre y el RN.

depresion respiratoria. Dosis: 25-100umg IV IM. Subdural causa bradicardia fetal e incrementa la dinmica uterina.
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Fentanil: tiene mayor efecto analgsico y no ocasiona

Continuacin

ampollas de 10umg, tiene la ventaja de que la depresin respiratoria no es dosis dependiente. Se recomienda su uso con otro analgsico ya que slo no da buenos resultados.

Nalbufina (Nubain): es agonista y antagonista. Viene en

Naloxona (Narcan): es el antagonista de los narcticos

ms usado actualmente. Dosis: Adultos es 0,1mg y en Nios se emplean 0,01mg/Kg. por va IM IV. Su efecto dura aprox. 1 hora.

como ansioltico. Dosis: 30-40 min. antes del parto a dosis de 0,05mg/Kg. de peso. Si se utiliza en la induccin anestsica para cesrea produce depresin respiratoria y flacidez en el RN.
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Midazolam: es una diazepina hidrosoluble que se emplea

Anestesia Local y HaRegional sido utilizada ampliamente durante el trabajo de parto

porque permite a la madre mantenerse consciente y cooperar activamente durante el perodo expulsivo.

Tipos:

Infiltracin local de anestesia. Bloqueo neural perifrico. - Nervio nico. - Bloqueo pudendo. - Plexos. - Simptico lumbar. - Paracervical. Bloqueo neural central. - Epidural. - Lumbar. - Caudal. - Subaracnoideo.

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Continuacin

Paracervical
Esta tcnica sirve para aliviar el dolor de las contracciones uterinas, pero como no se bloquea el nervio pudendo, se requiere de anestesia adicional durante el perodo expulsivo. Consiste en la inyeccin submucosa del anestsico en el fondo de la vagina a ambos lados del cuello uterino, con lo que se anestesia el Ganglio de Frankenhuser.
Monitorizar la FC Fetal

Tcnica:

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Duracin del Efecto: 40 min. Cloroprocana al 1%. 90 min. Mepivacana al 1%.

Continuacin

Local
Se utiliza cuando no es posible llevar a cabo otra forma de anestesia regional durante el trabajo de parto. Tambin se utiliza al momento de reparar desgarros perineales o cervicales poco profundas.

Tcnica:

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Anestesia Troncular

Bloqueo del Nervio Pudendo Consiste en bloquear al nervio pudendo interno que es la rama terminal del plexo pudendo. Se utiliza para el alivio del dolor durante el perodo expulsivo cuando no se ha utilizado un bloqueo epidural.

Tcnica:

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Bloqueo Pudendo: Transperineal

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De Conduccin

Simptico Lumbar

Se ha utilizado para aliviar el dolor durante el primer periodo de parto y se ha propuesto que puede acelerar la dilatacin cervical. Sin embargo, la tcnica es difcil y el riesgo de hipotensin materna severa ha limitado su uso.

Epidural Para acceder a este espacio, se puede introducir una aguja a travs de un espacio intervertebral lumbar o a travs del hiato y canal sacro. Se puede utilizar una sola dosis o llevar a cabo la tcnica contina, mediante la introduccin de un catter de plstico en el espacio epidural.

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Continuacin

Ventajas Permite una anestesia segmentaria.

-

No se presenta cefalea. -La hipotensin es menos probable. -Disminuye menos el efecto motor. -Puede mantenerse por 1-2 das en el postparto para aliviar el dolor.

Desventajas Mayor incidencia de reacciones sistmicas del

-

anestsico. -Penetracin inadvertida de la duramadre. -Requiere mayor dosis de anestsico para obtener un efecto similar a la Espinal. -Es mas difcil de realizar.

Es la analgesia preferida durante el trabajo de parto y la cesrea .

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Continuacin

Tcnica:
Se debe administrar previamente 1000cc de Solucin Salina por va IV. Medicin Continua de la PA. - Tcnica de la Prdida de Resistencia. - Tcnica de la Gota Pendiente. Se utiliza Lidocana 10-20cc al 1% 2%, Cloprocana 10cc al 2%. Se Recomienda: -Monitorizar la FC Fetal y las Contracciones Uterinas. -Administrar Cimetidina por va IV 1 hora antes de la anestesia. -Administrar 1000cc de Ringer Lactato antes del bloqueo para prevenir la Hipotensin 3/29/13 Arterial.

Continuacin

Espinal
Esta indicada cuando no es necesario la participacin activa de la madre. L3-L4 de L2-L3: Directamente en el LCR

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Complicaciones de la Anestesia Regional y Local

Hipotensin Arterial Cefalea Inyeccin Subaracnoidea Convulsiones, Hematomas o Infeccin. Necrosis Miocrdica.

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R G
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C A

S IA