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Anamnesi FAMILIARE
Padre deceduto a 67 anni per infarto del miocardio (diabetico dallet di 50 anni) Madre vivente di 78 anni in apparente buona salute; non malattie di rilievo in passato. Una trasfusione allet di 24 anni in occasione di un aborto al 5 mese di gravidanza Un fratello vivente di 51 anni in apparente buona salute Una figlia di 15 anni vivente in apparente buona salute altre domande..?
Anamnesi FISIOLOGICA
Peso: 92 Kg (BMI=30) Altezza : 175 cm Riferisce di fumare circa 15 sigarette/die dallet di 20 anni circa Assume 1 bicchiere di vino a cena regolarmente e 1 o 2 drinks il sabato, una o due volte al mese Alvo regolare, quasi quotidiano con feci normali Diuresi fisiologica altre domande..?
Esame OBIETTIVO
Addome: fegato palpabile a 2-3 cm dallarcata costale di consistenza lievemente aumentata. Milza non palpabile. Non dolente ne dolorabile Torace: lieve rinforzo del murmure vescicolare ai campi polmonari medio ed inferiore bilateralmente No edemi declivi altre domande..?
Test (valore massimo normale) AST ALT GGT BILIRUBINA TOTALE mg/dL) BILIRUBINA DIRETTA mg/dL) GLICEMIA mg/dL) ALBUMINA g/dL) COLESTEROLO TOTALE mg/dL) COLESTEROLO HDL mg/dL) TRIGLICERIDI FOSFATASI ALCALINA UI/mL) FERRITINA ng/mL)
2004 9/2009 42 53 66 81 69 94 1,6 0,2 101 5,1 260 47 160 64 458 2,1 0,3 95 4,6 278 31 157 55 480
Studio Dionysos: 6917 cittadini, 12-65 anni, di Campogalliano e Cormons (69% della popolazione) nel nord-Est Italia
Bellentani S, Hepatology 1994
Prevalenza dei diversi fattori eziologici in 9997 soggetti con epatopatia, Italia 2001
Altro 15,7% Alcol+HCV 12,1% HBsAg+ 9,9%
Alcol 6,2%
HBsAg (da solo o con altri fattori)=13,5% HCV (da solo o con altri fattori)=70,3% Alcol (da solo o con altri fattori)=20,5%
HCV+ 56,1%
Legame con glutation Strasferasi o ligandina o proteina Y (proteina citoplasmatica che previene il reflusso nello spazio di Disse)
Sindrome di GILBERT
ITTERO CRONICO A IPERBILIRUBINEMIA PREVALENTEMENTE INDIRETTA, SENZA EVIDENTI SEGNI DI EMOLISI
5-8% popolazione italiana Lesordio dellittero relativamente tardivo (15-18 aa) I valori di bilirubina sierica oscillano tra 1,5-5 mg/dL Ittero in rapporto a: digiuno sfori fisici abuso alcolico infezioni intercorrenti Sintomatologia rara e aspecifica: disturbi dispeptici dolenzia addominale vaga ansia per la comparsa dellittero
Sindrome di GILBERT
RIDUZIONE DELLA CLEARANCE DELLA BILIRUBINA: Ridotta captazione Ridotta coniugazione (riduzione dellattivit enzimatica UDP-glicuronil-transferasi) Nel 40% dei casi vi una lieve diminuzione della vita eritrocitaria media (modesto deficit emolitico) Nella bile si osserva una percentuale elevata di monoglicuronidi rispetto ai diglicuronidi della bilirubina Induttori enzimatici solo a scopo cosmetico La morfologia macro e microscopica del fegato normale La diagnosi formulata mediante lesclusione di ogni altra malattia epatocellulare o delle vie biliari che possa causare ittero La sindrome familiare ed trasmessa in modo autosomico
base
Trasferrina
La Tf una proteina plasmatica che trasporta il ferro nel sangue. Sintetizzata dal fegato e dal sistema monociticomacrofagico, la Tf in grado di legare in modo molto stabile, ma reversibile, il ferro assorbito a livello intestinale e quello proveniente dalla degradazione dei globuli rossi veicolandolo al midollo osseo (utilizzo) ed al fegato (deposito) I valori normali sono: 240-360 mg/dL Pu legare 2 atomi di Fe3+ (libera: apotransferrina; quando lega il ferro: transferrina satura). In condizioni normali saturata per circa il 30%. Il ferro circolante nel plasma viene ceduto alle cellule tramite il legame della transferrina con il suo recettore (TfR). L'affinit per questo recettore (una glicoproteina transmembrana di peso molecolare 180kD) massima per la transferrina diferrica, intermedia per quella monoferica e minima per l'apotransferrina. La cessione del metallo alle cellule avviene quindi principalmente attraverso la transferrina diferrica.
Trasferrina
Transferrina alta (ipertransferrinemia) si verifica in tutte quelle situazioni che richiedono un aumentato fabbisogno di ferro, ad esempio in presenza di emorragie (incluse quelle occulte), anemie sideropeniche, durante la crescita e la gravidanza, e negli stati ipossiemici. Transferrina bassa (ipotransferrinemia) si verifica nella malnutrizione, nella cachessia e nelle carenze proteiche, nelle malattie epatiche (come cirrosi, insufficienza epatica) o renali (per la perdita di proteine con le urine), negli stati infiammatori acuti e cronici, nell'emocromatosi, nelle ripetute trasfusioni e nel sovraccarico marziale (la concentrazione di transferrina nel plasma varia in modo inversamente proporzionale al livello delle riserve; al contrario, la saturazione della transferrina diminuisce nelle carenze di ferro ed aumenta negli eccessi). Un'assenza quasi totale di transferrina (< 10 mg/dL) tipica di una malattia autosomica recessiva, estremamente rara, chiamata atransferrinemia.
54%
ECOGRAFIA EPATO-splenica
Il fegato di dimensioni aumentate; il diametro longitudinale del lobo destro misura 14,9 cm (v.n. fino a 14 cm). Il lobo caudato non ipertrofico. I margini sono netti ed acuti. I livelli degli echi sono di media intesit. Lecostruttura finemente disomogenea. La superficie liscia e regolare. Non sono presenti lesioni focali. Di sotto al lobo epatico di sinistra presente una formazione ovalare parenchimatosa, isoecogena rispetto al parenchima epatico, del diametro max di 12,6 mm (linfonodo). Diametri di: 1. Vena porta: 11,4 mm (v.n. fino a 13 mm) 2. Vena splenica: 8 mm (v.n. fino a 10 mm) 3. Vena mesenterica sup.: 8.7 (v.n. fino a 10 mm) Presenti le fisiologiche variazioni con gli atti del respiro, come da normale pressione vigente nellalbero
altri esami..?
Biopsia epatica
MATERIALE INVIATO: biopsia epatica MACROSCOPIA: frustolo di cm 2,2 MICROSCOPIA: parenchima epatico caratterizzato da flogosi cronica di media entit negli spazi portobiliari con fibrosi degli spazi porto-biliari con formazione di setti connettivali ad estensione portoportale. Gradazione delle lesioni (Ishak, 1995): 1. Grado 6/18 (A1, B0, C2, D3) 2. Stadio 2-3/6 3. Aspetti addizionali: steatosi di tipo micro e macrovescicolare (30% degli epatociti)
Scores istologici
KNODELL, 1981 (HAI) Scheuer, 1991 Desmet, 1994 Batts e Ludwig, 1995
Scores istologici
Grading KNODELL A (0-10) B (0-4) C (0-4) ISHAK A (0-4) B (0-6) C (0-4) D (0-4) METAVIR A (0-3) B (0-3) C (0-3) D (0-1) 0-4 0-6 Staging 0-4
Staging: score massimo 6 0 1 2 3 4 5 6 No fibrosi Espansione di alcune aree portali (con o senza brevi setti fibrotici) Espansione di molte aree portali (con o senza brevi setti fibrotici) Espansione della maggior parte delle aree portali con occasionali ponti-porto-portali (bridging) Espansione della maggior parte delle aree portali con occasionali ponti porto-portali e porto-centrali Frequenti ponti porto-portali e porto-centrali con occasionali noduli (cirrosi incompleta) Cirrosi, probabile o definita
Fibroscan
Esame eseguito mediante apparecchio Fibroscan 502 (EchoSens SA), a frequenza di 3,5 MHz (profondit delle misure da 25 mm a 65 mm) La valutazione non invasiva della fibrosi epatica mediante elastografia transitoria (Fibroscan) mostra valori di STIFFNESS pari a 7,8 kPa. Intervallo Interquartile (IQR kPa): 4,6 Success Rate: 100%
FibroScan
Elettronica specifica Tabella di acquisizione ultrasuoni Trattamento del segnale numerico Calcolatore integrato Base dei dati paziente Misura dellelasticit
FibroScan: esempi
Immagini degli indici di deformazione nel fegato in vivo
10 20 Depth (mm)
10 20 Depth (mm) 30
10 20 Depth (mm) 30
30 0 40 50 60 -5
0 40 50 60 -5
0 40 50 60 -5
20 40 Time (ms)
60 %
20 40 Time (ms)
60 %
20 40 Time (ms)
60 %
F4
Cut-off (kPa) Sensibilit (%) Specificit (%) PPV (%) NPV (%) AUC ROC (%)
56
67
86
73
86
87
91 88 56 0,79
89 95 48 0,83
85 71 93 0,91
91 87 81 0,90
96 78 97 0,97
91 77 95 0,95
DIAGNOSI FINALE
CRONICA 1b) A
ATTIVA E DI
TRANSAMINASI ELEVATE
PERSISTENTEMENTE PROGRESSIONE
ISTOLOGICI
Epatite C: generalit
Causa o concausa pi fegato, di cirrosi e occidentale frequente di malattia cronica del di epatocarcinoma nel mondo
La prevalenza nella popolazione generale resta ancora elevata in molte aree per la presenza di coorti di soggetti infettati in era pre-sierologica (+ casi di infezione pi recente) Previsione di incremento delle complicanze (cirrosi ed epatocarcinoma) nei prossimi 10-20 anni Nel 30-50% dei casi di cronicizzazione le transaminasi si mantengono persistentemente normali (nel 20-30% dei
Cirrosi HCV-relata 20-30% Scompenso epatico 6-10% Morte 5-10% Epatocarcinoma 5-10%
severa
moderata
lieve
minima 5 10 15 20 25 30 35 40
anni
(n=650)
Genotype 2 20%
I genotipi 2 e 3 sono in aumento
Genotype 1 55%
1a, 1a, 1b 1b 2a, 2a, 2b, 2b, 3a 3a 1a, 1a, 1b, 1b, 2b, 2b, 3a 3a
1a, 1a, 1b 1b 2a, 2a, 2b, 2b, 2c, 2c, 3a 3a 4 4 4 4 1b, 1b, 3a 3a
2a 2a 1b, 1b, 6 6 3b 3b
1b 1b
5a 5a
1b, 1b, 3a 3a
Dieta
Steato si epatica
Alcol
Sovrappeso STEATOEPATITE
Farmaci
FIBROSI
Transaminas i Anti-HCV ELISA Anti-HCV RIBA HCV RNA qualitativo HCV RNA quantitativo Genotipo HCV
X X X (2) X (1) X
X X X X
(1) Solo nel caso di sospetto di uninfezione recente e nei donatori di sangue (2) In casi selezionati (solo in pazienti HCV RNA negativi)
Positivo Positivo
Reattivo Reattivo
Negativo
Positivo
Non reattivo
Negativo
Normali (*)
ELISA = enzyme linked immunoassay (test di screening) RIBA = recombinant immunoblot assay (test di conferma) ALT = Alanina aminotransferasi (*) in assenza di altre cause di epatopatia
Riduzione o arresto della progressione della fibrosi Riduzione o prevenzione della progressione in cirrosi Prevenzione dello scompenso nel paziente cirrotico Prevenzione dellHCC Prevenzione della morte HCV-relata
o +
PEG-INTERFERONE ALFA-2a 1 fiala sottocute a settimana + RIBAVIRINA 1200 mg/die (3 capsule da 200 mg dopo il pranzo e dopo la cena)
HCV Relapse
Mesi
12
3 FU
6 FU
Conclusioni
Paziente giovane di 48 anni affetto da epatite cronica C genotipo 1b RELASPE ad un precedente ciclo di terapia con PEG-Interferone e ribavirina ben condotto Staging 3/6 ad una recentissima biopsia Riscontro di cofattori di malattia epatica:
Sovraccarico di ferro (Sat. Transf. = 54%) Obesit (BMI=30)
Buona la motivazione del paziente verso le cure proposte Elevata compliance al trattamento effettuato E INDICATO IL RITRATTAMENTO? SE SI, QUALE TRATTAMENTO E INDICATO?