Caso Clnico: Apendicite aguda

Ricardo Daher Coordenao: Luciana Sugai

Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Braslia, 13 de fevereiro de 2010

Identificao
Pronto Socorro 09/04/2009 MDFO Feminino 17 anos Parda Natural de ArraiasTocantins Procedente de Campos BeloGO

HDA
Dor epigstrica h 01 semana (QP) Nuseas + Vmitos Febre Eliminaes normais Dor migrou para hipogstrio h 05 dias e FID Hiporexia h 02 dias DUM (22/03/2009) Nega corrimento

Exame Fsico
Abdome distendido Dor palpao de FID Blumberg + Obturador Rovsing

Exames complementares
HT: 36%; Leuccitos: 26.600; Bastes:16%; Segmentados: 67%; EAS:
hemoglobina 2+; Leuccitos:15/campo; Hemcias numerosas; Protena 1+

Hipteses Diagnsticas

Conduta
Avaliao da ginecologia sem alteraes Cirurgia de apendicectomia (10/04/2009) Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato cirrgico

Cirurgia
Inciso na linha mediana infra umbilical; Apndice com apresentao retrocecal; Encontrado abscesso com secreo purulenta, odor ftido, alm de fecalito; Moderada quantidade de secreo livre na cavidade

Apendicite aguda

Introduo
O apndice cecal ou vermiforme uma formao diverticular, cilndrica e de provvel funo imunolgica Causa mais comum de abdome no traumtico Ocorre em qualquer idade Mais frequente entre segunda e terceira dcadas de vida

Anatomia
Comp: 6 a 10cm

Tnias convergem
Vlvula Ileo-cecal: 2,5 cm

Encontrado em qualquer posio apesar de ser fixo na base

Anterior: plvico ou pr-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal

 Mesoapndice confere mobilidade Suprido pelas artrias e veias apendiculares, ramos dos vasos leocecoclicos

Tnia omental do clon

Tnia Mesoclica

Histologia
Tecido linfide

10 aos 20 anos:
200 folculos linfides

Aps os 30 anos:
Poucos

Epitlio: clon

Epidemiologia
7% dos indivduos nos pases ocidentais EUA: 200.000 /ano frica e sia: menor incidncia entre sexos: 1,4 H: 1 M Pico: segunda dcada Causa mais comum abdome agudo na criana, adolescente e adulto jovem

Etiologia
Obstruo do lmen

Causas da obstruo:
hiperplasia linfide: mais comum em crianas-60%

fecalitos: adultos 35% dos pacientes

corpos extranhos: sementes, fibras vegetais vermes: enterobius, scaris neoplasias: apndice, ceco, metstases

Fisiopatologia
LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSO DO APNDICE Dor vaga e difusa em epigstrio e regio periumbelical HIPERSECREO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAO BACTERIANA Aumento da presso intraluminal determinando dor constante pela compresso das terminaes nervosas da parede do apndice HIPXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASO POR BACTRIAS Surge febre, leucocitose e taquicardia

 CONGESTO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSO DO RGO Dor referida em FID (distenso dos filetes nervosos), nuseas e vmitos
ULCERAO DA MUCOSA, INVASO BACTERIANA MACIA, INFECO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSO ABDOMINAL POR LEO ADINMICO Dor peritonial intensa e bem localizada TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA GANGRENA E PERFURAO Ampla irradiao da dor para todo o abdome inferior

Perfurao e extravasamento de pus pode levar:

1. Bloqueio com formao de plastro: 95% das vezes

2. Peritnio livre, peritonite: 5%

em menor de 2 anos e maior de 65 anos

Regresso espontnea da crise: Ocorre quando da desobstruo espontnea do lmen pela eliminao do fecalito ou regresso da hiperplasia linfide

Fases da apndicite
Catarral: intraluminal, mucosa Naseas e vmitos

Supurativa: extenso at a serosa Dor localizada

Invaso bacteriana - Febre

Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentrica - Dor localizada mais intensa Perfurativa: 90% por fecalito

Quadro Clnico
Anorexia: quase sempre, questionar se no presente Nuseas: 90% Vmito aps a dor : 50%, uma ou duas vezes Hbito intestinal: geralmente normal, diarria ou constipao

Temperatura: raramente acima de 38 C

Pulso e respirao: se alteram pouco

Dor
Caractersticas da dor 1 Fase Localizao Causa intensidade crescente Pouco especfica distenso do (de leve desconforto epigstrio e regio apndice nas intensa) podendo periumbelical fases inicias do ser em clica. (95%) processo inflamatrio. intensidade mdia a Localizao mais envolvimento da forte, normalmente precisa serosa e do em pontada e quadrante inferior peritnio parietal contnua. direito melhora no desconforto Precisa perfurao

2 Fase

3 Fase

Exame Fsico
Febre (< 39 C). Palpao dolorosa do abdome Abdome distendido Defesa abdominal voluntria, depois involuntria Ausculta abdominal pode estar diminuda Exame ginecolgico Toque retal

Sinal de Blumberg
Presena de peritonite provoca dor tanto compresso quanto descompresso podendo ser, por vezes, mais desconfortvel descompresso.

Sinal do psoas
Dor extenso da coxa D

Sinal do Obturador
Dor em regio hipogstrica ao realizar rotao interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decbito dorsal

Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilaca D quando se comprime a fossa ilaca E

Sinal de Lenander
Temperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01C

Exames complementares
Leuccitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerda EAS com albuminria discreta, leuccitos, hemceas e bactrias VHS BHCG Amilase

Radiografia
Abdome AP em p e sentado Trax PA Presena de Fecalito Ala sentinela Apagamento da sombra do Psoas

US abdome
Dimetro do apndice maior 6 mm Fecalito dentro da luz Lquido peritoneal ao redor Sensitividade 85% Especificidade 92% Limitaes: IMC 25 Apendicite perfurada

TC abdome
Exame de escolha principalmente em casos atpicos Alta sensibilidade e especificidade

Diagnsticos diferenciais
Processos plvicos ginecolgicos:

abcesso tubovariano, cisto ovrio torcido, gravidez ectpica, cisto ovrio roto Gastroenterite, clica renal, pielonefrite aguda
Doena de Crohn, divertculo de Meckel Linfadenite mesentrica

Tratamento
Sempre cirrgico Apendicite no perfurada: Antibioticoterapia profiltica Cefalosporina de 2a gerao Apendicite perfurada: Antibioticoterapia largo espectro 7 a 10 dias Lavagem da cavidade Drenagem de abscessos Drenos

Ato cirrgico
Inciso de MacBurney oblqua na FID Rockey Davis inciso transversa

Indicaes: certeza do diagnstico

Duvida do diagnstico: inciso mediana

Abcesso periapendicular: contraindica a inciso mediana

Penrose: se houver coleo localizada

Apendicectomia laparoscpica:
Dvida diagnstica
Permite a explorao do abdome e pelve

Pacientes obesos
Necessita de grandes incises

Mulheres em idade reprodutiva

Complicaes
Mortalidade:

0,1%, nas no complicadas,

0,5% nas gangrenosas 3 a 5% nas perfuradas Mortalidade maior: idosos e crianas Maior causa de bito: septicemia

Consultem:APENDICITE NEONATAL(no deixem de consultar!)

Caso Clnico: Apendicite neonatal Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto

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Ddo Ricardo