Asma |

Mara Camila Pantoja

Definicin

Desorden inflamatorio crnico de la va area caracterizado por: Episodios recurrentes de obstruccin de va area Respuesta bronco constrictora exagerada a estmulos que tienen poco o nada de efecto en pacientes NO asmticos (hiperreactividad de la va area) Inflamacin de la va area

Epidemiologia

CHEST 2004

45% desde 1970

11 dx ms frecuente en urgencias Adolescentes y adultos jvenes. Afecta ms nios. Despus ms mujeres adultas 4% han necesitado UCI 20% de los asmticos han sido hospitalizados Un paciente con exacerbacin > 3.5 $

Gentica

HLA-DQ, IL1RL1, IL2RB, dao epitelial. Cromosoma 17q21

Locus

ORMDL3: miembro de una familia de genes que codifican protenas transmembrana de retculos endoplasmaticos
Se

ha asociado con inicio en infancia de asma

Inmunohistopatologa

Inflamacin en autopsia PMN y Eo, engrosamiento de MB, epitelio no ntegro, oclusin por moco, Msculo liso Citoquinas y factores quimiotcticos en lavado alveolar Se ha correlacionado la IgE con la severidad del asma. Primera seal con IL4 o IL13 para que los LB hagan IgE.

Fisiopatologa

INFLAMACION DE VIA AEREA Y/O BRONCOESPASMO AGUDO

Supervivencia Prolongada Eosinoflica

Finalmente

La limitacin de la va area por la va que sea termina siendo por la inflamacin edematosa de la va area con o sin contraccin de musculo liso La disminucin del flujo areo debido a la inflamacin y/o contraccin de musculo liso bronquialveolar es lo que caracteriza una crisis asmtica Sin correccin lleva a falla respiratoria, insuficiencia en intercambio de gases y agotamiento de msculos de la respiracin

Finalmente

Limitacin flujo

Inflamacin edematosa de la VA con o sin constriccin de ML

La disminucin del flujo areo debido a la inflamacin y contraccin de musculo liso

Sin correccin falla respiratoria y agotamiento de msculos

Esto es lo que caracteriza la crisis asmtica

Cambios Fisiolgicos

Aumento de la resistencia a el flujo de aire como consecuencia de la bronco constriccin en todos los niveles de la va area NORMAL CRISIS ASMATICA
Tipo de espiracion Presin pleural No Activa Algunos cm de H2O por debajo de atm (5cm H20) Activa 20 30 cm H2O por debajo de atm

Consecuencia en inspiracion Consecuencia en espiracion

Tiende a dilatar la va Tiende a estrechar la area va area Resistencia Resistencia

Gases Arteriales
Hipoxemia:

mecanismo mas importante es la disminucin en la relacin V/Q en algunas areas del pulmn por obstruccin Hipocapnia: tambin se asocia con alteracin en relacin V/Q e hiperventilacin por estimulacin de receptores intrapulmonares con subsecuente activacin de centros de la respiracin Alcalosis Respiratoria: Debido a la hipocapnia
Leve a moderada hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria Obstruccin severa Fatiga de msculos de la respiracin Hipercapnia y acidosis respiratoria

Criterios dx de Asma

Espirometra con patrn obstructivo

VEF1/CVF CVF Normal VEF1 Aumento de ms de 12% (200ml) despus de BD Pico Flujo Espiratorio con mejora de 60L/min (o >20%) con BD

Tradicionalmente

Ahora

Step up/down

LABA: Long acting Bagonist LTM: leukotriene modifier LTRA: leukotriene receptor antagonist SABA: short acting Bagonist

Tratamiento

Tratamiento

Paciente recin dx se ubica en el paso 2. Se aumenta de pasos hasta que se logre llevar a Asma Controlada Asma dificil de tratar No controlada en paso 4 Control 1 mes despus de aumentar Controlado por 3 meses, se comienza a desescalonar hasta llegar al mnimo donde se controle

Importante
LABA slos aumentan riesgo de eventos relacionados con Asma Severa FDA recomienda siempre LABA + CEI

Termoplastia bronquial (energa termal aplicada para disminuir contraccin de ML), disminuye exacerbaciones pero aumenta RAM (neumona, hemoptisis)

Insuficiencia de Vitamina D3 ha demostrado aumento de las exacerbaciones

Crisis Asmtica
Aumento de la obstruccin bronquial por encima de lo usual. Aumenta la sintomatologa

Progresin de crisis asmticas

INFLAMACION Tipo I o Asma aguda de lenta progresin Desde muchas horas hasta semanas Infecciones de TRS BRONCOESPASMO II o Asma Subaguda

Tiempo de instauracin

3 a 6 horas

Gatillo

Alrgenos, estrs y ejercicio Rpida

Respuesta al Tto

Lenta

% de pacientes
Clulas predominantes

80-90% de adultos
Eosinofilos

20-10% de adultos
Neutrfilos

Asma Fatal

Baja mortalidad pero ocurre pacientes con enfermedad mal controlada cuya condicin se deteriora en un periodo de das o semanas antes de un ataque fatal Infrecuente que la muerte ocurra sbitamente TODA EXACERBACION ES POTENCIALMENTE FATAL Muerte: asfixia por severa limitacin de va area e hipoxemia Marcadores asociados con muerte:

Muchas hospitalizaciones Requerir asistencia ventilatoria Enfermedad psiquitrica Uso de drogas Ausencia de tratamiento Arritmias

Sntomas de crisis asmticas

Dificultad respiratoria

Disnea Asociada al Ejercicio

Tos

Sntomas

Ansiedad

Sibilancias

Diagnostico de crisis asmticas

Historia Clnica

Determinar tiempo de instauracin y severidad de los sntomas (comparar con exacerbaciones previas) Medicamentos que utiliza el paciente Hospitalizaciones previas Episodios previos de falla respiratoria Desorden psiquitrico o psicolgico Identificar el estimulo Ocupacin (asma ocupacional) Ausencia de historia previa de asma especialmente en adultos: Dx Diferencial

Falla Cardiaca Congestiva (ventrculo izquierdo o estenosis mitral) EPOC Obstruccin de laringe, tranquea o bronquios TEP

Examen Fsico
Apariencia general Uso de msculos accesorios indicador de obstruccin severa FR mayor a 30 rpm FC mayor a 120 lpm Signos de Asma Aguda Severa Pulso Paradjico mayor a 12 mmHg Espiracion esta prolongada con respecto a la inspiracion Percusin de torax: hiperresonancia Disminucin de vibraciones vocales Sibilancias (predominantemente espiratorias) Roncus o estertores Ausencia de murmullo vesicular: signo de obstruccin severa de la va area

Pruebas de Funcin Pulmonar

severidad

de la crisis y de la respuesta al tratamiento Gold Standard

VEF1 Volumen Espirado Forzado en el 1 segundo Espirmetria Gold Standard PEFR Pico Flujo Espiratorio Peak Flowmeter Mas barato, porttil y seguro Crisis Asmtica Leve Moderada Severa PEF >70% 50% - 70% <50%

Pulsoximetria
Necesario

en todos los pacientes con asma aguda para excluir hipoxemia Indica pacientes que pueden estar en falla respiratoria Meta: saturacin por en cima de 92%

Rx de Torax

Incidencia

de anormalidades especificas en placa de torax de pacientes con asma aguda no complicada es baja Solo indicada en pacientes con Sx o Sg de:
Neumotrax
Neumona Pacientes

que despus de 6-12 horas de tratamiento no mejoran

Tratamiento
Reducir Inflamacin

Eliminar obstruccin

METAS

Prevenir recadas

Mantener adecuada saturacin

Oxigeno

Hipoxemia

suele resolverse con O2 por cnula o Venturi Hiperoxia puede ser daina para algunos pacientes Pacientes con saturacin mayor a 90% no requieren O2 Meta: mantener PO2 mayor a 92%

Beta-Agonistas
SABA
Salbutamol

(Albuterol en Amrica del norte)

Inicia accin a los 5 minutos y dura la accin 6 horas

Taquicardia

Efectos Secundarios

Taquiarritmia Temblor

Levalbuterol

(R-

albuterol)

Mas eficaz y menos Hipokalemia toxico que el albuterol Estudio piloto: Mejora Elevacin del VEF1 despus de insulina la 3 nebulizacin con Elevacin 1.25 mg de levuterol Glucosa vs. 1.25 mg de Efectos secundarios albuterol son dosis dependientes y ocurren en todas las rutas de
administracin aunque mas pronunciados por VO e IV

Terapia IV Vs. Terapia Inhalada

Inhalada: ms rpida, menos efectos adversos y mas efectiva No hay evidencia de uso IV en asma aguda, solo se debe considerar si la respuesta a inhaladores es pobre, hay tos excesiva o es imposible realizar inhalacin

Dosis e intervalos

individualizados de cada paciente dependiendo del grado de obstruccin Dosis Altas y Repetidas

Nebulizacin intermitente Vs. Continua

No hay mayor diferencia en trminos de mejora clnica pero la continua tiende a tener menos efectos secundarios

Anticolinrgicos
Objetivo:

aumentar el tono vagal Bromuro de Ipatropio

Menor

efecto que beta agonistas Trae un beneficio adicional a nios y adultos con asma aguda tratados en urgencias con mnimos efectos secundarios a beta agonistas Altas dosis mejores resultados despus de 60-90 minutos de tratamiento Reducen hospitalizaciones, reducen costos y presenta significante diferencia en funcion pulmonar

Corticoesteroides
Considerados en todas las exacerbaciones de asma a excepcin de las mas leves Reduce inflamacin Necesitan mas de 6 a 24 horas para mejorar la funcion pulmonar IV y VO tienen efectos equivalentes Respuesta inadecuada: dosis altas Reduce recadas Dosis: 800 mg de hidrocortisona o 160 mg de metilprednisolona en 4 dosis al da generalmente son adecuadas para la mayoria de los pacientes Inhalados: reducen hospitalizaciones

Clasificacin Crisis Asmticas

Escalonado
Leve (Habla, duerme, se acuesta) PEF 70% Moderada (no 1 frase completa, no duerme) PEF 5070% Severa (palabras, trpode, cianosis) PEF< 50%
Salbutamol por 2 a 4 veces (segn alivio) cada 20 min De 6 a 12 inhalaciones en 1era hora

Salbutamol por 4 a 6 veces por 3 veces cada 20 min Total de 12 a 18 en 1era hora Prednisona 20-60 mg. CEO 1mg/kg/da

6 veces de salbutamol y luego 2 veces cada 5 minutos (30 en la 1era hora), prednisona 60 mg CEO 2mg/kg/da

Antagonistas de Leukotrienos
Zafirlukast

(20mg y 160 mg VO): Mejora funcion pulmonar y disnea Montelukast IV Vs. Placebo: mejora VEF1 en pacientes refractarios a beta agonistas

Otras terapias
Antibiticos

Indicacin: fiebre, esputo con PMN, hallazgos de neumona o sinusitis

Lidocana, furosemida o mucoliticos inhalados

No hay evidencia y pueden empeorar la tos

Sedacin

Contraindicada; asociacin con muertes por asma

En conclusin
O2 1-3Lt/min por cnula nasal. SO2 >92%.
Salbutamol 4 puffs cada 10 minutos Anticolinrgicos a los pacientes con baja respuiesta inicial CEO o IV si no hay respuesta inmediata a broncodilatadores

VEF1 o PEF > o < 50%

O2 de 1-3 Lt/min por cnula nasal para SO2 > 92%

Salbutamol + Bromuro de Ipratropio 4 puffs cada 10 min Altas dosis de CEI Hidrocortisona IV 200 mg o Metilprednisolona 40 mg cada 6 horas. COE sistmicos

Respuesta a la terapia

Medicin de VEF1 y PEFR en el tiempo Respuesta al tratamiento en urgencias es el mejor predictor de necesidad de hospitalizacin Respuesta temprana a los 30 minutos:
PEFR:

mayor a 50L/min del de base PEF: mayor a 40% del normal

Hospitalizacin

Hospitalizado

Despus de 3h de tto sigue con sibilancias, msculos accesorios, SaO2 <92%, VEF1 y PEF < 40%

Riesgo de muerte (vivienda, transporte)

Ingreso a UCI
Todo paciente con hallazgos de obstruccin severa de la va area a pesar de tratamiento deben ser admitidos en UCI

Estrs respiratorio PP alta o disminucin en pulso en un paciente fatigado Sensacin de falla respiratoria Falla Respiratoria Alteracin de la conciencia SpO2 menor a 90% junto con evidencia clnica de no resolucin

Egreso si
Paciente Asintomtico, VEF1 o PEFR mayor o igual a 60 del predicho Paciente con VEF1 o PEFR entre 40 y 60 del predicho si se asegura adecuado seguimiento

Despus de 3 a 4 horas en urgencias es tiempo suficiente para determinar si es seguro dar alta Observacin de 30 minutos despus de ultima dosis de beta agonista Salida con 7 a 14 das de Predisolona Si aumenta la frecuencia de uso de beta agonista debe consultar

Bibliografa

GRACIAS