ENDOCARDITIS INFECCIOSA

EN MEDICINA INTENSIVA

CENTRO DE TRATAMIENTO INTENSIVO

Dra R Vzquez Dra E Echavarra

2006

Endocarditis infecciosa

MEDICINA INTENSIVA

EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD
CUANDO DEBE INGRESAR A UCI RECONER POBLACIONES DE RIESGO CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

Endocarditis Infecciosa

IMPORTANCIA

Definicin Incidencia 1.7-6.4/100.000 ao Mortalidad Poblaciones de riesgo Pronstico

Endocarditis Infecciosa BACTERIEMIAS

Bacteriemias vinculadas a EI 3.5% Origen 22% comunitaria-16% nosocomiales. > riesgo HD (p<0.004) Inmunosupresion (p<0.008) Staph aureus (p<0.001)

Bacteriemia a Staph ocasiona EI en el 13-25% 16% de bacteriemias y 11 % de fngemias desarrolla EI en pac portadores de prtesis vlvulares.

Endocarditis infecciosa

POBLACIONES DE RIESGO

Cardipatia predisponente

Factores favorecedores

Riesgo alto
Riesgo moderado

edad sexo UDIV/HIV HD crnica Diabetes Neoplasias Alcoholismo dispositivos vasculares

Endocarditis infecciosa CARDIPATIAS PREDISPONENTES

Alto riesgo

Moderado riesgo

Riesgo bajo

EI previa Valvulopata artica Valvulopata reumtica Vlvula protsica Coartacin de aorta Cardiopata congnita ciantica

PVM con insuficiencia Estenosis mitral Valvulopata tricuspdea Estenosis pulmonar Cardiomiopata hipertrfica

PMN sin Defecto septal auricular regurgitacin Revascularizacin miocrdica quirrgica MPD

Poblacin de riesgo
Bacteriemias Endocarditis infecciosa

Microorganismo

Localizacin Izquierda Derecha

Origen

Manifestaciones clnicas
Terminologa

Endocarditis infecciosa

LOCALIZACIN IZQUIERDA 84%

Mitral 28-45% Artico 25-35% Mitro-artico 10-15%

DERECHA 16 %
Tricspide 92% Otros 8%:mural pulmonar

MANIFESTACIONES CLINICAS Vegetaciones

Bacteriemia Alt. Sistemicas

Infeccon local Abscesos fistulas bloqueos

Fragmetacin desprendimiento

Inmulog

SEPSIS

ICC

EMBOLIAS Sistmicas Pulmonares

Vasculitis GN Artritis

Endocarditis infecciosa-TRMINOS

Actividad

Recurrencia Diagnstcio

Patologa

Localizacin

Microbiologa

Activa/Curada Primer episodio Recaida Recurrencia mitral,artica, tricspide,mural,etc Microorganismo HC negativos Serologia negativa PCR negativo Histologa negativa

Definitiva Nativa

Definitiva Posible Prtesica precoz P Tarda UDIV

Terminologa propuesta ESC Guidelines . The Task Force on IE of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004);OO:1-37.

Endocarditis Infecciosa

MEDICINA INTENSIVA

EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD

CUANDO DEBE INGRESAR A CTI

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Como paciente crtico, la EI se presenta como: - EI comunitarias Complicadas Sepsis ICC Embolias

- Infeccin nosocomial intercurrente

Pacientes con EI: en el POCC protsica

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Complicaciones que pueden suponer riesgo vital :

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Sepsis : Shock, Insuficiencia renal aguda,CID, metstasis spticas.

Insuficiencia cardaca congestiva refractaria . Embolismos coronarios e infarto de miocardio. Arritmias potencialmente malignas. Insuficiencia respiratoria severa de cualquier etiologa. Complicaciones neurolgicas que cursen con depresin de conciencia.

Endocarditis Infecciosa

AGUDA

Inicio brusco
Sntomas sistmicos Rpida destruccin valvular Embolias perifricas Grmenes de alta virulencia

Elevada morbimortalidad

ENDOCARDITIS NOSOCOMIAL

Adquirida en sala

Infeccin desarrollada en CTI

ENDOCARDITIS NOSOCOMIAL

Incidencia 13-20%

Relacionada directamente con procedimientos hospitalarios(8 semanas previas y 48 horas posteriores al ingreso)

Endocarditis Infecciosa Nosocomial

FACTORES DE RIESGO

Edad Das de internacin Diabetes Vlvulopatia previa Prtesis valvulares

Procedimientos invasivos Dispositivos intravasculares BACTERIEMIAS : vinculada a accesos vasculares

(47%)- Estafilococo, Fngicas - instrumentacin urogenital/digestivo.Enterococo.BGN

Endocarditis Infecciosa Nosocomial

DIFICULTADES DIAGNSTICAS Bajo ndice de sospecha

-Enfermedad subyacente -tratamiento ATB simultneo -otras fuentes de bacteriemias -Menor frecuencia de formas clsicas de EI -Tendencia a considerar grmenes aislados en 1 solo hemocultivo como contaminantes. -Diferenciacin entre bacteriemias aisladas y las asociadas a EI

Endocarditis Infecciosa Nosocomial

BACTERIEMIAS

PERSISTENTES luego de 72 horas de retirado el cateter / tratamiento ATB adecuado ECOCARDIOGRAMA. TT?;ETE? Fundamentalmente si se trata de Estafilococo.
Fowler VG,Li J.Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteriemia:experience in 103 patients.J Am Coll Cardiol 1997;30:1072-8. Fowler VG,Sanders LL.Infective endocarditis due Staphylococcus aureus:59 prospectively identified cases with follow-up.Clin Infect Dis 1999;28:106-14. Fowler VG.Staphylococcus aureus bacteriemia and endocarditis.Cardiol Clin 2003;21:219233.

Endocarditis Infecciosa
ENDOCARDITIS PROTESICA
INCIDENCIA: - 10-20% del total de EI 3% del total de las vlvulas protsicas TEMPRANA- Hasta 6 -12 meses (1-4% en el primer ao) -Pico a las 6 semanas -Tasa de EIP post bacteriemia a estafilococo 24% y BGN 10% -Microorganismos Estafilococo epidermidis (35%) Estafilococo aureus (15%) BGN y Hongos MANIFESTACIONES CLINICAS: fiebre 90-100% insuficiencia cardiaca 56% -nuevo soplo de insuficiencia valvular 60% -shock sptico 26%

MORTALIDAD: - 30-80% (urgencia infectolgica)

Endocarditis Infecciosa

Relacionadas a Marcapaso 0.07-0.15% Desfibriladores 1-12%

Prtesis vasculares 1-5%

Microbiologa de EI en distintas series

Patgenos Vlvulas Nativas < 60 aos* > 60 aos* UDIV ** Vlvulas protsicas Temprana * Intermedia* (Hasta 60 (60 dias-12 dias) meses) 1% 20-24% 30-35% 5-10% 10-15% 5-10% 3-7% 7-10% 10-15% 30-35% 10-15% 2-4% 10-15% 3-7% Tarda* (> de 12 meses) 30-33% 15-20% 10-12% 8-12% 4-7% 1% 3-10%

Streptococcus spp Staphylococcus aureus Staph Coagulasa neg. Enterococcus spp BGN Fungicas Cultivos Neg y HACEK # Polimicrobianas

45-65 % 30-40% 4-8% 5-8% 4-10% 1-3% 3-10%

30-45% 25-30% 3-5% 14-17% 5% 1-2% 5%

2% 74% 3% 1.5% 2% 1.5% 7%

1-2%

1-3%

3%

2-4%

4-7%

3-7%

Tomado de *Mylonakis, **Mir.

Abreviaturas: BGN: Bacilos gramnegativos. #Pacientes con cultivos negativos sin uso de antibiticos previos. HACEK: Haemophilus spp; Actinobacillus Actinomyces comitans ,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae .

Endocarditis infecciosa

MICROBIOLOGIA

1-Endocarditis en vlvulas nativa: Izquierda y derecha 2-Endocarditis en vlvulas protsicas 3-Endocarditis en usuarios a drogas intravenosas (UDIV) 4-Endocarditis en pacientes VIH + 5-Endocarditis con cultivos negativos

Endocarditis Infecciosa

DIAGNSTICO

Alta sospecha clnica

Nuevo soplo regurgitante Embolia de origen desconocida Sepsis de origen desconocido Hematuria, glomerulonefritis.

Elevada sospecha ante

Fiebre +

Predisposicin de alto riesgo Arritmias ventriculares nuevas o alteraciones de la conduccin Insuficiencia cardiaca aguda Eventos neurolgicos agudos Hemocultivos + (patgenos tpicos para EI nativa/Protsica) Infiltrados pulmonares mltiples/ cambiantes Intervenciones diagnstica/teraputicas (bacteriemias) en pacientes con predisposicin

Endocarditis Infecciosa

EN MEDICINA INTENSIVA .

EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ECOCARDIOGRAFIA -EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

Endocarditis Infecciosa CRITERIOS DE DURACK (Am J Med 1994;96:200)

DEFINITIVA A) CRITERIOS PATOLOGICOS: Histologa de vegetacin o cultivo de mbolo perifrico o absceso intracardaco. b) CRITERIOS CLINICOS: 2 mayores; 1 mayor y 3 menores o 5 menores. 1- HEMOCULTIVOS POSITIVOS 2- ECOCARDIOGRAFIA POSITIVA: masa oscilante o compromiso valvular en trayecto de jet regurgitante. Absceso o deshicencia de prtesis valvular. CRITERIOS MENORES1- Predisposicin CV previa o ADIV. 2- Fiebre 3- Fenmenos vasculares: embolias arteriales, TEP sptico, aneurismo mictico, AVE. 4- Fenmenos inmunolgicos 5-Hemocultivos sin criterios mayores

DEFINICION DE TERMINOS: CRITERIOS MAYORES

POSIBLE - 1 mayor y 1 menor

3 menores

RECHAZADA- otro/s
diagnosticos que descarten EI o resolucin de la sintomatologa con tratamiento ATB durante 4 das o sin evidencia patolgica.

Modificacion de los criterios de Durack (Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-8)

Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para EI:
-Hallazgo de microorganismos tpicos de EI en
dos hemocultivos separados: Estreptococo viridans, Estreptococo bovis, Grupo HACEK, Estafilococo aureus y Enterococo adquiridos en la comunidad, en ausencia de foco primario. -Hemocultivos persistentemente positivos, definidos como aislamiento de grmenes tpicos de EI: Dos hemocultivos positivos o mas, separados 12 horas, o 3 hemocultivos o mas con diferencia de 1 hora, o el 70% de hemocultivos positivos si se obtienen 4 hemocultivos o mas.

Criterios menores

1. Predisposicion , Cardiopata predisponerte, UDIV 2. Fiebre > 38. 3. Fenmenos vasculares: embolismo arterial mayor, infarto sptico pulmonar,aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4. Fenmenos inmunolgicos: lomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5. Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos pero sin cumplir los criterios mayores anteriormente expuestos,o evidencias serolgicas de infeccin activa por organismos causantes de EI.

2.

Evidencia afectacin endocrdica:

-Ecocardiograma positivo para endocarditis: Masa intracardaca oscilante sobre vlvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un "jet" regurgitante, o en material implantado, sin explicaciones anatmicas alternativas. Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de v. protsica. -Nuevo soplo valvular regurgitante.

Endocarditis Infecciosa MODIFICACION DE LOS CRITERIOS DE DURACK

(Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638.)

CRITERIOS MAYORES Serologa - Coxiella burnetii (IgG> 1/ 800) o HC + Bacteriemia a Staph.

CRITERIOS MENORES

Endocarditis Infecciosa

EN MEDICINA INTENSIVA .

EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI CRITERIOS DIAGNOSTICOS

ECOCARDIOGRAFIA
EI- QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO CRITERIOS MORTALIDAD

Endocarditis Infecciosa

APORTE DEL ECOCARDIOGRAMA AL DIAGNOSTICO DE EI

Valor del ecocardiograma Que ecocardiograma? ETT ETE Que buscamos en el eco?

Endocarditis Infecciosa

VALOR DEL E COCARDIOGRAMA

Realizar siempre ante sospecha clnica de endocarditis infecciosa. Criterio mayor de diagnostico junto con hemocultivos Conducta quirrgica Evaluacin posquirrgica Pronostico

QUE BUSCAMOS EN ECO?

Vegetaciones (Masas de morfologa y mrgenes irregulares, de densidad ecognica aumentada, adheridas a las valvas o al anillo protsico, con movimiento catico independiente de las mismas) Existencia y grado de disfuncin valvular, nativa o protsica, y su repercusin hemodinmica. Extensin perianular de la infeccin (Abscesos, seudoaneurismas, fstulas). Complicaciones intracardacas (Rotura de cuerdas, derrame pericrdico).

Sospecha de EI
ETT sin demora

+
ETTpositivo

Material protsico involucrado

Imagen de buena calidad

BAJA

Sospecha
Sospecha o complicacin documentada, o ciruga durante IE activa

ALTA

ETE

ESC Guideline. The Task Forse on IE of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004) OO, 1-37

P Moreillon,Que Y. Infective endocarditis Lancet 2004; 363: 13949

Endocarditis Infecciosa

ECOCARDIOGRAMA NEGATIVO

Si persiste la sospecha repetir a los 5-7 dias

Staph repetir entre las 24 -48 horas

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

Ecocardiografa
Vegetacin

Potencial necesidad de tratamiento quirrgico

Persistencia de vegetacin luego de embolizacion >10 mm valva anterior de mitral Aumento de tamao a pesar de tratamiento ATB adecuado Insuficiencia mitral o artica con falla ventricular Perforacin valvular o ruptura

Disfuncin valvular

Extensin perivalvular

Dehiciencia valvular, ruptura o fstula BAV nuevo Grandes abscesos o aumento de tamao a pesar de tratamiento ATB adecuado.

Endocarditis Infecciosa EVOLUCION ECOCARDIOGRAFICA DE VEGETACIONES Entre 3 semanas y 3 meses de iniciado tratamiento ATB
30% desaparecen 18 % disminuyen de tamao 41 % permanecen iguales 11% aumentan de tamao

Endocarditis Infecciosa COMPLICACIONES

Cardiacas -Cardaca 55 - 60% Absceso del anillo (artico 30%; mitral 5 %) IAM 3% Embolias- 22 - 43% Neurolgicas- 30 - 40%

Spticas

Recadas /reinfecciones.

Endocarditis Infecciosa

COMPLICACIONES

EMBOLIAS- 22 - 43% Aumenta el riesgo : Grmenes: Staph, enterococo, fngica, HACEK. > 15 mm mitral ( bastante aceptado) Evolucin de la infeccin Prevenir: Rpido inicio de tratamiento atb

Ciruga luego de embolia al SNC: -Stroke Hemorrgico Isqumico

Endocarditis Infecciosa

COMPLICACIONES

Insufiencia renal aguda ( Cr > 2 mg/dl ) Causas de IRA

Glomerulonefritis ( Proteinuria,hematuria) Inestabilidad hemodinamica Infartos renales Atb nefrotoxicos I R por Ciruga durante etapa activa de EI

Tratamiento : HD en la etapa crtica

Habitualmente es reversible

Prevenir: Atb adecuados, monitoreo y ajuste de distintos factores

Endocarditis Infecciosa ANTICOGULACON

Sustituir warfarina por HBPM si la indicacin persiste. Complicado con Stroke hemorrgico: suspender. isqumico Suspender transitoriamente

Revalorar riesgo/beneficio.

Endocarditis Infecciosa

TRATAMIENTO

Mdico-quirrgico
Sostn de sistemas Identificacin y tratamiento del foco de EI.

Endocarditis Infecciosa

TRATAMIENTO ANTIBITICO

ESPECIFICO

EMPIRICO INICIAL- Agudas/ Graves

RESUMEN
Recomendaciones
Clase I Clase II Clase III
Nivel de Evidencia
Estudios aleatorizados, revisiones sistemticas, y/o meta - anlisis de estudios aleatorizados que tuvieron una metodologa claramente definida, un extenso tamao de la muestra, y que produjeron resultados consistentes si exista mas de 1 estudio Estudios aleatorizados, revisiones sistemticas, y/o meta - anlisis de estudios aleatorizados que tuvieron una menor calidad, menor tamao de la muestra, y que produjeron resultados inconsistentes si exista mas de 1 estudio.

Estudios observacionales no controlados, revisiones utilizadas, estudios de practica clnicas/o estudios fisiolgicos,opinion de expertos

Endocarditis Infecciosa

RECOMENDACIOS DE TRATAMIENTO EMPRICO:

EI vlvula nativa de la comunidad : Se presume: Streptococcus viridans, Staph. aureus o enterococo . Asociar: 1) Oxacilina 2 gramos i/v cada 4 horas + 2) Ampicilina 2 gr. i/v cada 4 horas + 3) Gentamicina 3 mg. /k/dia EI sobre cavidades derechas en UDIV:Se presume Staph. aureus. Asociar :Oxacilina + Gentamicina. (3-5 das) EI en vlvula protsica Temprana:Se presume : Staph. aureus o epidermidis. Asociar: Vancomicina 30 mg/k/dia + Gentamicina EI en vlvula protsica tarda : igual que en vlvula nativa

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EIN- Grupo Viridans y Strep Bovis altamente sensibles a Penicilina CIM < 0.12 migrogramos/ml
Regimen Penicilina G O Ceftriaxona Penicilina G O Ceftriaxona + Gentamicina Vancomicina Dosis /via 12-18 millones i/v 2 gramos cada 24 horas 12-18 millones i/v 2 gramos cada 24 horas 3 mg/kg en 24 horas en 1 dosis 30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis Duracin ( semanas) 4 4 2 2 2 4 IB Pacientes alrgicos a Penicilina y CRO Monitoreo de niveles
Recomendacin

Comentarios

IA IA IB IB

Vancomicina no superar los 2 gr/dia si no es posible monitorizar niveles.Pico(35-40 mg/ml)valle (10-15 mg/ml).(I/C)

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EIN- Grupo Viridans y Strep Bovis relativamente resistente a Penicilina CIM > 0.12 < 0.5 migrogramos/ml
Regimen
Penicilina G

Dosis /via
24 millones i/v

Duracin ( semanas)
4

Recomendacin

Comentarios

IB

Ceftriaxona + Gentamicina

2 gramos cada 24 horas 3 mg/kg en 24 horas en 1 dosis

4 2

IB IB Pacientes alrgicos a Penicilina y CRO Monitoreo de niveles

Vancomicina

30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

IB

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Protsica /material protesico- Grupo Viridans y Strep Bovis

Sensibilidad a Penicilina CIM < 0.12 migrogramos/ml
Regimen Penicilina G O Ceftriaxona Con o sin Gentamicina Dosis /via 24 millones i/v 2 gramos cada 24 horas 3 mg/kg en 24 horas Duracin ( semanas) 6 6 2 Pacientes alrgicos a Penicilina y CRO Monitoreo de niveles
Recomendacin

Comentarios

IB IB

Vancomicina

30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

IB

Sensibilidad a Penicilina CIM > 0.12 migrogramos/ml

Penicilina O Ceftriaxona + Gentamicina Vancomicina 24 millones i/v 6 IB

2 gramos cada 24 horas

3 mg/kg en 24 horas en 1 dosis 30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

6
6 6

IB

IB

Pacientes alrgicos a Penicilina y CRO Monitoreo de niveles

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EIN o Protsica /material protesico- Enterococo.

Sensible a Penicilina ,Gentamicina y Vancomicina
Regimen Ampicilina O Penicilina G + Gentamicina Dosis /via 12 gr en 24 horas en 6 dosis 18-30 millones i/v 3 mg/kg en 24 horas en 3 dosis Duracin ( semanas) 4-6 4-6 4-6
Recomendacin

Comentarios En EIN con sintomas < 3 meses,4 semanas, > 3 meses tratar 6 semanas. EIP/material prot tratar mnimo 6 semanas Pacientes alrgicos a Penicilina o Ampicilina Monitoreo de niveles

IA IA

Vancomicina + Gentamicina

30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

IB

3 mg/kg en 24 horas en 3 dosis

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EIN o Protsica /material protesico- Enterococo. Resistente a Penicilina ,Gentamicina y Vancomicina

Regimen Dosis /via Duracin ( semanas) >8 >8
Recomendacin

Comentarios

E Faecium
Linezolid O Quinupristin-dalfopristin 1200 mg en 24 horas en 2 dosis 22.5 mg/kg en 24 horas en 3 dosis

IIaC

E Faecalis
Imipenem/cilastatin + Ampicilina O Ceftriaxona + Ampicilina 2 gramos en 4 dosis 12 gr en 24 horas en 6 dosis 2 gramos en 24hors
8

IIaC

>8 >8 IIaC

12 gr en 24 horas en 6 dosis

>8

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Staphylococci en ausencia de material protsico

Sensibilidad a Oxacilina
Regimen Oxacilina O Nafcillin Con (opcional) Gentamicina Cefazolina Con (opcional ) Gentamicina Dosis /via 12 gramos por dia en 4-6 dosis Duracin ( semanas) 6
Recomendacin

Comentarios

IA

3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 dosis 6 grs /dia en 3 dosis

3-5 das 6 3-5 dias IB Pacientes alrgicos a Penicilina

Resistente a Oxacilina

Vancomicina

30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

IB

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Protsica Staphylococci
Sensibilidad a Oxacilina
Regimen
Oxacilina O Nafcillin + Rifampicina + Gentamicina

Dosis /via
12 gramos por dia en 4-6 dosis 900 mg v/o en 3 dosis 3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 dosis

Duracin ( semanas)
>6 >6 2

Recomendacin

Comentarios

IB

Resistente a Oxacilina

Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina

30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis

>6 >6

IB

900 mg v/o en 3 dosis 2 3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 dosis

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Grupo HACEK
Regimen Ceftriaxona O Ampicilina-Sulbactam O Ciprofloxacina Dosis /via 2 gramos /dia Duracin ( semanas) 4
Recomendacin

Comentarios

IB

12 gramos en 4 dosis
800 mg en 24 horas i/v en 2 dosis

4
4

IIaB
IIbC

Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Cultivos negativos
EIN EIP > 1 ao
Regimen Ampicilina-Sulbactam + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxancina Dosis /via 12 gramos en 4 dosis 3 mg/kg en 24 horas en 3 dosis Duracin ( semanas) 4-6 4-6 4-6
Recomendacin

Comentarios

IIbC IIbC IIbC Vancomicina en alrgicos a Penicilina

EIP < 1 ao
Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina + Cefepime 30 mg /kg por dia i/v en 2 dosis >6 >6 900 mg v/o en 3 dosis 2 3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 dosis 6 gramos en 3 dosis 6 IIC

EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa
UDIV

Microorganismo
Staph aureus,incluyendo resistente de la comunidad Coagulasa neg Beta hemoliticos Hongos Ps aeruginosa Polimicrobiana Staph aureus Coagulasa neg BGNs Hongos Corynebacterium sp Enterococo Estreptococo grupo B (S agalactiae) Listeria monocytogenes Neisseria gonorrhoeae BGN Staph aureus B hemoltico estreptococo Grupo viridans Variantes nutricionales Gemella sp HACEK

Dispositivos vasculares

Alteraciones genito-urinarias ,infeccin, instrumentacion,embarazo y aborto

Alteraciones cronicas de la piel Procediemientos dentales

EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa
Alcoholismo-Cirrosis

Microorganismo
Bartonella Listeria Neumococo B hemoltico estreptococo Staph aureus BGNs Hongos Staph aureus B hemoltico estreptococo Neumococo Coagulas negativo Staph aureus BGN Hongos Corynebacterium Legionella Coagulas negativo Staph aureus Grupo viridans Enterococo Hongos Corynebacterium

Quemados

Diabetes

EI P temprana

EI P tarda

EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa
Exposicin a gatos y perros Bartonella sp Pasteurella sp Capnobacterium sp Brucela sp Coxiella burnetti Erysipelothrix sp Salmonella sp Staph aureus Neumococo Neumococo Staph aureus Aspergillus fumigatus Enterococo Candida sp S bovis Enterococo sp Clostridium septicum

Microorganismo

Contacto con productos lacteos contaminados o animales de granja infectados SIDA

Neumona /meningitis Trasplante de rganos slidos

Lesiones gastrointestinales

EI Fngica
Regimen Anfotericia B + 5 fluocitosina (opcional) Dosis /via 1mg/k/d 150 mg/kg/dia Duracin ( semanas) 6 -8 6-8
Recomendacin

Comentarios

IC Continuar con tratamiento supresivo sin no se opera .

Coxiella burnetti (fiebre Q)

Doxiclina + Rifampicina 200 mg /dia > 1 ao

Endocarditis Infecciosa

PERSISTENCIA DE FIEBRE
CAUSAS POSIBLES

Complicaciones locales: abscesos, fistulas ,grandes vegetaciones. Complicaciones renales: glomerulonefritis,bacteriuria. Complicaciones neurolgicas:embolia, absceso,meningitis. Complicaciones pulmonares:TEP sptico, empiema Absceso esplnico, osteomielitis. Otros focos Flebitis

Endocarditis Infecciosa

INDICACIONES QUIRURGICAS
Objetivos: Extirpar los tejidos infectados Drenar abscesos Corregir la anormalidad hemodinmica (vlvulas o defectos congnitos) Reconstruir la anatoma cardiaca Se operan en la etapa Activa 25 % Para reparar secuelas en la evol 30-40%

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

INDICACIONES QUIRURGICAS

Emergencia (el mismo da):

IA aguda (A). Ruptura de seno de Valsalva (A) Ruptura en pericardio(A)

Urgencia ( entre el primer y segundo da):

Obstruccin valvular(A) Inestabilidad de prtesis ( A) ICC NYHA III-IV (A) Perforacin septal (A) Embolismo > +veg mobil +atb <7 das (B) Tratamiento ABT no efectivo(A)

Electiva (temprana)

Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvula nativa

Insuficiencia artica o mitral con ICC Evidencia de extensin perivalvular (infeccin local no controlada) Sepsis persistente(>7-10 das) pese a ATB correcto Endocarditis por microorganismos difciles: hongos, gram , estafilococo dorado(especialmente en prtesis ) Embolismos de repeticin con persistencia de imgenes de vegetaciones grandes y mviles en el ETE. Vegetaciones Obstructivas

Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvula Protsica

EI protsica temprana Disfuncin protsica hemodinamicamente significativa Documentacin de absceso perivalvular o periprotsico o fstulas intracardacas Sepsis persistente(>7-10 das) pese a ATB correcto Embolismos recurrente luego de tratamiento ATB adecuado Infecciones por microorganismo con pobre respuesta al trat ATB Vegetaciones obstructivas

Complicaciones que requieren tratamiento quirrgico en la etapa Activa en vlvulas Derechas

Fiebre persistente luego de 3 semanas de tratamiento atb adecuado.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA MORTALIDAD

40-50% Mayor mortalidad / grmenes. edad forma larvada de la enfermedad Terreno

PREVENIBLE-( Nosocomial)

Deteccin y Trat de bacteriemias. Remocin precoz de catteres. Manejo apropiado de catteres. Quimioprofilaxis

Endocarditis Infecciosa

MORTALIDAD

Complicaciones neurolgicas(p<0.004) Insuficiencia renal aguda (p<0.008) Staph aureus (p<0.02) Son predictores indepedientes de mortalidad hospitalaria

Comparacin de distintas series de EI

Serie Tipo* Aos Casos UDIV (N) (%) Vlvulas protsica (%) 13 12 13 15 10 16 18 EIN (%) 29 13 14 15 15 16 28 Strept. Staph ** (%) 24 30 34 25 14 47 27 31 31 56 9 45 6 46 9 77 15 36 7 30 ETE Ciruga Mortalidad (%) (%) 25 17 14 15 13 27 22 39 15 21 23 9 26 70

Pelletier Von Reyn

Retro Retro

1963-72 1970-77 1980-90 1984-88 1990-93 1994-96 1977-86

125 104 210 99 182 109 51

15 4 16 7 67 36 No

No No No No Si Si No

Watanakunakorn Retro Prosp Hogevik Prosp Siddiq Bouza

4% 17%

Prosp Prosp Retro

Staph. Strep. BGN Cndida Cultivos Neg.

13% 58% 8%

Hiriat,Biestro, Cancela Artucio {} Gouello {} Karth {} Bagnulo, Echavarria, Vazquez, Erlijman {}

Prosp Retro Retro Prosp

1992-97

22

No No 8

13 21 13

100 NR 22

Si Si Si

23 36 22

68 54 38

1994--99 33 19892001 110

Abreviaturas: ETE = Ecocardiograma transesofgico; NR = no registro * Tipo: estudio retrospectivo / prospectivo ; EIN: Endocarditis Infecciosa nosocomial ** Strept. /Staph.: casos causados por grupo Streptococcus viridans/ Staphylococcus aureus{} Series de EI en Medicina Intensiva

Endocarditis en la unidad de cuidados intensivos.

146 EIN , 82 EIP Izquierdo: mitral 54, artica 55 y ambas 11 Der: 26 EI: 115 adquirida comunidad , 31 nosocomial EIN (n=31) 21% 21 cat. endovenoso(68%), 4 fistula arterio-venosa,1 infeccin herida quirurgica 2 infeccin pulmonar,1 Procedimiento digestivo 2 anterior mediatinitis
Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

Staphilococo aureus 50% MR 11% Streptococo 23% Enterococo 13% Hongos 4% (candida n=2 y aspergillus n=2) 54 % pac. VM

Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

RESULTADOS-PRONOSTICO
Factores asociados a mal pronostico NVE SAPS II (52 / 27) V M (70%/ 50%) Alt. Respuesta inmune (30% / 13%) - PVE - SAPS II (47/ 24)
Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

RESULTADOS-PRONOSTICO
146 NVE TTO MEDICO Sobreviven 39/74 TTO QUIRURGICO Sobreviven 51/72 - 82 PVE - TTO MEDICO Sobreviven 18/50 - TTO QUIRURGICO Sobreviven 18/32

- Mortalidad 45 % - 38 % NVE , 56 % PVE - Comunitarai 32% , NOSOCOMIAL 52 %

Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

Complicaciones:

Neurolgicas 37% Embolia SNC (Isquemia) 32 pac, hemorragico 13 pac Insuficiencia cardiaca 28 % Shock septico 26 % (44% por Staph. Aureus) mbolos pulmonares o perifricos : 25% Fallo renal: 6 % ( 40% HD)
Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva. Hospital Maciel

N = 131 Perodo 1989 - 2005 Incidencia 8/1000 ingresos SAPS II 30 (11-75) Sexo masculino 84 (64%) Edad: 15 - 82 media 50 sd 18

Comunitarias 98 (75%) Izq. 109 (83%) Hemocultivos + 101 (78%)

1% 13%

Mortalidad 56 (43%)

86%

Definitiva

Posible

Rechazado

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva

Causa de ingreso
Comunitaria Nosocomial N 98 N 33
SEPSIS SNC STROKE MENINGITIS HSA ICC EMBOLIAS MLTIPLES ESPLENICA TEP 5(5%) 30 (31%) 20 5 2 33(34%) 12 (13%) 6 5 4 7 (21%) 13 (39%) 13 1 8(24%) 6 (18%) 3 1 3

Total N 131
12 (9%) 43 (33%) 33 5 3 41(31%) 18(14%) 9 6 7

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva

Microbiologa
Comunitaria N 98 (%) 30 (31%) 30 Nosocomial N 33 (%) 20 (61%) 10 (30%) 4 (12%) 1 (3%) 5( 15%) 3 (9%) 1 1 1 4 (12%) 1 26(26%) 4 (12%) Total N 131 50 (38%) 40 (31%) 4 1 5 39 (30%) 13 9 6 4 7 10 (8%) 1(0.8%) 30 (23%)

Staph SAMS SAMAR SAMR Staph Coag neg Streptococo Viridans bovis Enterococo Neumococo Otros BGN Fungica H negativos

36 (37%) 12 9 5 4 6 6

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva

Mortalidad
N = 56 (43%)

Comunitaria Nosocomial Tratamiento Mdico Tratamiento Quirrgico Staphylococcus Streptococcus BGN Izquierdas

39 / 98 (38%) 17 / 33 (52%) 49 / 98 (50%) 7 / 29 (24%) 29/50 (58%) 12/39 (31%) 5/10 50/59 (85%)

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva

Causa de mortalidad N 56

Comunitaria
N = 39/98 (39%)

Nosocomial
N = 17/33 (52%)

Total
N = 56 (43%)

DOMS

14 (37%) 9 (23%) 15 (39 %) 1

8 (47%) 4 (23%) 5 (29%) 2

22 (39%)

IC
SNC Otras

13(23%)
20 (35%) 3

NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vzquez R, Echavarra E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H .
Hospital Maciel Montevideo-Uruguay-2005

Definition: Nosocomial infective endocarditis is defined as acute IE occurring 72 hrs after admission to the hospital and/or endocarditis directly relating to a hospital-based procedure performed during a previous hospital stay within eight weeks of admission.

Gouello JP, Asfar P, Brenet O, Kouatchet A.Nosocomial endocarditis in the intensive care unit:An analysis of 22 cases.Crit Care Med 2000; 28 (2):377-382. Fernndez-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J et al. Hospital-acquired infectious endocarditis not associated with cardiac surgery: An emerging problem. Clin Infect Dis 1995; 20: 16-23.

Demographic

EIN 33/131 (25%) SAPS II

Sex M/F Diagnostic criteria Definitive Possible Valvular side Left Multivalvular Right Positive blood cultures Native valve (NVE) Mortality

40 (25-70)
25/8

Predisposing

Cardiac condition 28 (88%) 4 (12%) Congenital 5 (15%)

Comorbility Age > 60 aos > 65 aos Diabetes mellitus 20 (60%) 14 (42%) 8 (24%) 9 (27%)

Adquired valvular heart diseases

23 (81%) 4(12%) 6 (18%) IE previous 29 (88%) 23 (70%) 17(52%)

6 (18%)

1 (3%)

Hemodialysis

Prosthetic valve (PVE)

10 (30%)

Alcoholism
IVDAs Corticosteroid

5 (15%)
1 (3%) 2 (6%)

NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vzquez R, Echavarra E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H . Hospital Maciel Montevideo-Uruguay-2005

Bacteremia/portal of entry

Valvular surgery

9 (27%)

Microorganism STAPHYLOCOCCI MSSA MRSA CAMRSA Co NS STREPTOCOCCI Str.viridans Enterococci Others EGNB Ps aeruginosa FUNGI 20/33 (61%) 10 (37%) 4 (11%) 1 ( 3%) 5 (13%) 4 (11%) 1 1 2 4 (11%) 3 1 (3%)

Vascular Arteriovenous fistulas (FAV) Central venous Coronary Angiography Pacermaker implantation

16(48%) 8 (24%) 4 (12%) 2 (6%) 2 (6%)

Gastrointestinal procedures Surgical wound

2(6%) 2 (6%)

Orthopedic surgery Obstetric

2 (6%) 2 (6%)

MSSA Methicillin-sensitive Staph.aureus , MRSA Methicillin-resistant SA, CAMRSA Community adquired RSA, CoNS Coagulse-negative Stphylococci EGNB Enteric gram-negative Bacilli

NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vzquez R, Echavarra E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H .
Hospital Maciel Montevideo-Uruguay-2005

Cause of admission to the Intensive care unit

Echocardiography Heart failure TTE 27(82%) Vegetation(s) Abscesses 17(63%) 5 (19%) TEE 15(46%) 15 (100%) 2 (14%) Neurological complication Multiorgan failure Pulmonary emboli Others 11 (33%) 10 (30%) 9 (27%) 4 (12%) 2 (6%)

NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vzquez R, Echavarra E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H .
Hospital Maciel Montevideo-Uruguay-2005

Negative cultives Candida EGNB Streptococci CoNS CAMRSA MRSA MSSA

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Median duration of the interval between invasive procedure and onset of symptoms NIE was 23 (4-60 days)

PVE

Skin

Arth

te Obs

Hem ly odi a sis

Cat h et ers

Dige stive

ri tis

t ric
13 % 16 % 18 % 18 % 11 % 24 %
Sepsis Abscesses CNS Valve insufficiency Heart or hemodynamic failure Multiple emboli

Bacteremias related to medical or surgery procedures

6%

6%

27

6% 6%

49 %

PVE

Vascular procedures

Digestive

Orthopedic surgery

Wound surgical

Obstetric

Acquired infectious endocarditis

ICU NIE acquired outside the ICU PVE* *Early 5,Intermedie 4. 2 (6%) 21 (64%) 10 (30%)

Ben-Ami R, Giladi M, Carmeli Y, Orni-Wasserlauf R,Siegman-Igra Y.Hospital-acquired infective endocarditis: should the definition be broadened?.Clinical Infections Diseases 2004; 38: 843-848.

Treatment and outcomes

Survivors N16

Non-survivors N 17

Medical Surgical PVE NVE

24 (73%) 9 (27%) 5/10 (50%) 4/23 (17%)

11 5 3 2

13(54%) 4(44%) 2 2 p 0.46 OR 1.22 (IC 95%)

Skin

p 0.03 OR 0.94 (IC 95%)

o Gastr tric
No survivors Survivors

intes

ti nal

p 0.024 OR 2.18 (IC 95%)

Absc e ins ure t fail uff ic ienc y

esse

l/ s/va

mio

te Obs o Or th r mak hy er s pedic

Valv

Hear

Pace p iogra nous

Seps onary Pulm boli le em emb oli

is

Ang al ve Centr

ip Mult
FAV

PVE

CNS

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Pace

r mke

r d ev

ice

e ive n Cult Cand ida eru Ps A

gati v

gino

sa

l Mura

GNB

p 0.35 OR 1.23 (IC 95%)

p 0.26 OR 2.35 (IC 95%)

Ente
Tricu spid

cci roco Stre Stre

-ao Mitro rt ic

idan p vir ptoc Coag occi ulas R SA CAM

c Aor ti

e Ne

A MRS A MSS
l Mitra

Stap

oc hiloc

ci

2 14 12 10

Main characteristics of relevant series of NIE Series Type Years N SAPS II / APACHE III PVE (%) Strep/Sthap (%) Surgical treatment (%) Mortality (%)

Goullo Crit Care Med 2000;28:377-382 Karth Crit Care 2002;6 (2):149-154 Mourvillier Intensive Care Med 2004;30:2046-2052 Vzquez ( Present report )

Prosp Retro Retro Retro Prosp

1992-1997 1994-1999 1993-2000 1991-2005

22 33 31 33

61 38 71 35 39 19 30 17

13 21

9/77 27/40 3/83

23 60 49 23

68 54 52 52

30

12/60

Series

PV (%)

Side

Portal of entry

Strep/Sthap

Complications

Predisposicion

Mortality (%)

Mortality Surgical medical (%)

Goullo
Crit Care Med 2000;28:377-382

22

13

Mitral 9 Aortica 14 MA 2 T mural

NVE A14/Mi 9 Ma 3 PVE 7 a /1 M

Vascular 11 Respiratorio1 Surgery 8 Ulceracion 1

Strep 2 Stap 17 MR 9/ MSSA 6 EGNB 2 Candida 1

Strep 9 Stap 13 (1 MR) Coryne 1 Neg 10 Strep Stap 13 MSSA 11 SAMAR Cog Neg 2 EGNB

SNC Heart failure Doms others

17 predisposicion 7 heart condition 3 PVE 2 enf vas 2 MP NO UDIV

2 UDIV IE Izq.

68

75 40

Karth Crit Care 2002;6

(2):149-154

33

21

Vascular Digestive Surgery nefrourol

SNC 15% Heart failure 64% Doms Ss 21%

54 18/33

84 35

Mourvillier
Intensive Care Med 2004;30:2046-2052

31

Cateters 21 Fistula 4 Digestive 1 Medias an 2 Surgery wound 1 Respiratorio 2

SNC Heart failure Doms others

52 16/31 P 0.08

Vzquez
( Present report )

33

30

Mitral 12 Aortica 11 Ma 3 Trics 3 Mural 2 Cable 1

Vasculares 16 FAV 8 Digestive Surgery

Strep Stap EGNB

SNC Heart failure Doms others

52

76 24

Conclusion NIE carries high morbidity and mortality. Prevention needs to be emphasized; patients at risk should be identified for prophylaxis. Better care of intravascular devices and other invasive procedures must be implemented. Staphylococcus aureus NIE is associated with high mortality. Patients with Staph aureus bacteremia should be aggressively evaluated for endocarditis. The mayority of critically ill patiets with NIE meet indicatios for surgery,most of them are considered too ill and unsuitable for it, but who undergo surgery appear to have a better outcome.