Curso de los sntomas Obsesivo Compulsivos

Librado a su evolucin natural el TOC tiene tendencia a persistir en el tiempo, con un curso ondulante y a esta tendencia hacia la cronicidad se debe su condicin invalidante. Aunque en algunos casos los sntomas OC desaparecen sin tratamiento, lo ms frecuente es la tendencia a empeorar, y a persistir durante toda la vida de no mediar un diagnstico temprano y un tratamiento especfico.
El tratamiento debe mantenerse por un perodo prolongado para evitar recadas
moyanomariabeatriz@gmail. com

Evaluacin
Motivo de consulta, curso y estado mental actual Historia evolutiva, fliar y de tratamientos FC Historia acadmica, ocupacional, social y mdica (TC, epilepsia, medicaciones concomitantes Uso de entrevistas estructuradas (Mini, SCID-I) Escala de YBOCS, u horas usadas en SOCs, grado de R a ellos, situaciones evitadas. Otras escalas de Ansiedad (Hamilton, etc.) y GAF previa y posterior, para medir impacto del tratamiento en la patologa. Cuestionarios autoadministrables para TOC y comorbilidades (BDI, HAD; HAA) Evaluar disfuncin familiar y Problemas psicosociales de riesgo

Tratamiento del TOC

Establecer una alianza teraputica

Psicoeducar (www.ocfoundation.org)
No generar expectativas desmedidas

Se tratan los SOCs cuando interfieren el funcionamiento o causan malestar significativo

Los tratamientos de eleccin son la farmacoterapia con IRS y la TCC solos o combinados segn severidad. Tratamiento de Exposicin y Prevencin de Respuestas Todos los IRSs son igualmente efectivos para tratarlo

Tratamiento Cognitivo Conductual del TOC

Psicoeducacin de la TCC. Trabajar con EPR
Trabajar con TCC (registros de pensamiento, emocin y conducta). Trabajar con Distorsiones Cognitivas Trabajar Prevencin de Recadas

Distorsiones Cognitivas Especficas

Creencias Sobreimportancia de los pensamientos. Control de pensamientos Sobreestimacin del peligro Deseo de certidumbre Responsabilidad Perfeccionismo Consecuencias de la ansiedad Fusin Pensamiento/Accin

Creencias Centrales
Uno mismo Otros El mundo

Psicoeducacin
Es igual de importante en el paciente como con la familia (utilizar las sesiones que sean necesarias). Diferencias entre obsesiones y compulsiones Circuito del TOC Mecanismo de la Ansiedad normal Mecanismo de la Ansiedad en el TOC Explicar el mecanismo de la EPR en 45 minutos. No permitir que los padres participen en los rituales de sus hijos (conyugues) Psicoeducar sobre prevencin de recadas

Exposicin y Prevencin de Respuestas

Con la ayuda de la YBOCS u otra escala, se realiza una lista con todas las obsesiones, compulsiones y evitaciones que presenta el paciente.
Luego se realiza una jerarqua puntuada desde los tems que menos ansiedad le generara el exponerse, hasta la que mas.

Tema Obsesivo: Contaminacin

Situaciones temidas externas e Ansiedad (0-100) internas Tocar la calle o vereda Lavarme la cola Juntar la caca del perro Tocar al Perro Salir a la calle (microbios de la calle) Tocar pasamanos Tocar plata Tocar Carne Tocar una Botella 100 95 90 80 75 65 60 50 45

Tema Obsesivo: Contaminacin Ambiental

Situaciones temidas externas e Ansiedad (0-100) internas Estar cerca del humo de cigarrillo Estar cerca del poxi ran Tocar gente borracha Tocar cosas con polvo Tocar cerveza 100 95 90 80 75

Respirar humo del auto

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Exposicin y Prevencin de Respuesta

Exposicin: Significa que el individuo entre en contacto con los objetos o situaciones temidas
Prevencin de la respuesta: Significa no llevar a cabo el ritual que habitualmente realiza para aliviar su ansiedad. Chequear las evitaciones (importante)

Exposicin y Prevencin de Respuesta

Preguntar por las consecuencias temidas: Entonces, lo que te preocupa es que la estufa prenda fuego la cortina. Qu puede pasar luego? Hay algo ms que penss que puede pasar? El terapeuta debe continuar preguntando hasta que el paciente diga que ningn otro desastre ocurrir. Si cualquier obvio desastre ha sido omitido, el clnico puede sugerir, directamente, dando ejemplos: Alguna vez temiste volverte loco, abusar sexualmente de tus hijos, apualarlos, o gritar malas palabras en la iglesia? Estas preguntas nos servirn para saber hasta donde llevaremos la exposicin y el grado de insight de sus ideas.

Exposicin y Prevencin de Respuesta

Se trabaja con el ritual que da menos ansiedad y se avanza para arriba.
La exposicin debe ser gradual, y debe durar no menos de 45 minutos. Se apelar a la creatividad y el cuidado del terapeuta en el diseo de cada exposicin. La exposicin debe ser desglosada en partes mas pequeas, y siempre debe llegarse a un pico mximo de ansiedad.

Planificar que pasar despus de la exposicin, que cosas tiene permitidas y que no. Las exposiciones pueden ser supervisadas por un padre.
Habilitar el telfono cuidando que el llamado no sea un ritual.

EPR
Se tomara en cada exposicin un registro de evolucin de la ansiedad cada 5 minutos para poder mostrarle al paciente como esta evoluciona y va disminuyendo sin necesidad de que haga el ritual Hoy comenzaremos recorriendo lentamente el pasillo en el cual se encuentran distintos tipos de pesticidas e insecticidas. Quiero que prestes especial atencin a los elementos que te perturben particularmente. Nos acercaremos y vamos a tocar algunos que sean menos amenazantes, para que puedas manejarlos. Despus iremos acercndonos a los objetos que se acerquen ms a los pesticidas. Quiero que me digas, en una escala del 1 al 10 tu nivel de ansiedad, de vez en cuando. Manteneme al tanto de tus sensaciones. Qu tan ansioso ests ahora pensando en lo que estamos haciendo?

Bien, cul es tu nivel de ansiedad actual? - el paciente responde 35- Y si nos acercamos a los pesticidas? -responde 60, ms de lo esperado-- Y si nos acercamos a otros objetos de bazaar? baja a 40 Es importante recordar que, cuando hagas una exposicin, toques el objeto completamente. Acercalo a vos, llenate de esos contaminantes. Cules son tus reacciones?

Luego de la Exposicin
Rituales de lavado Evite usar agua sobre el cuerpo, a menos que sea completamente acordado con el terapeuta. Cuando se lave los dientes, trate de no mojarse ni la cara ni las manos. Se permite el uso de cremas y artculos de perfumera, a menos que sienta que usarlos reduce los sentimientos de contaminacin. Debe ser tratado con el terapeuta. Afeitarse con afeitadora elctrica Las duchas no deben durar ms de 10 minutos, dependiendo lo acordado con el terapeuta. Las duchas deben ser cronometradas. Cada parte del cuerpo debe ser lavada 1 vez. Cuando el clnico permite el lavado de manos, debe hacerse slo: antes de las comidas, despus de usar el excusado y despus de manipular objetos grasosos o polvorientos. No se deben superar los 6 lavados por da, y deben durar menos de 30 segundos.

Luego de la Exposicin
Rituales de chequeo Desde la primera sesin de exposicin no se permite ningn ritual de verificacin relacionado con cualquiera de los tems trabajados en sesiones anteriores. Se permite que chequear slo una vez, en situaciones cotidianas. Situaciones que normalmente no requieran revisin, debern ser consultadas con el terapeuta Rituales de Repeticin Desde la primera sesin de exposicin no se permite ningn ritual de repeticin relacionado con cualquiera de los tems trabajados en sesiones anteriores.

EPR
En caso de que sea muy difcil para el paciente realizar la exposicin por el alto grado de ansiedad que esta le causa, se puede probar con las siguientes tcnicas, siempre pensando en que luego se har un EPR completa: Lentificacin del ritual (sensacin sobre control del ritual) Modificacin del ritual Postergacin del ritual Contingencias

EPR
Para trabajar con las obsesiones, en caso de que el paciente no presente rituales (obsesivos puros), o en el caso de que la obsesin persista an despus de erradicado los rituales: Relatos de la obsesin detallado (exposicin) Reconocer la obsesin, no juzgarla, ni querer quitrsela Humor Desdramatizacin Desafiarla Insistir y perseverar siempre

TCC Estandart
El cambio conductual de la terapia de EPR, solo sirve si esta acompaado de un cambio cognitivo, en las ideas o pensamientos del paciente.
Se puede combinar, en las sesiones de EPR, tcnicas de registro de P-E-C, y trabajo con las distorsiones cognitivas Se puede pedir registro antes y despus de la EPR

Otras Intervenciones
Tareas para la casa (generalmente exposiciones o verificacin de hiptesis) Revisar las evitaciones
Tarjetas con Autoinstrucciones Ejercicios de Relajacin

Otras Intervenciones
Mirar Videos o libros psicoeducativos
Trabajar en la casa del paciente, o indicar AT. Trabajar con los padres para transformarlos en co terapeutas. Mejorando la situaciones psicosocial, o emocional del paciente hace que mejore con respecto a su sintomatologa. Reduccin de los estresores. Trabajar con las comorbilidades

Problemas mas frecuentes

Falta de apoyo familiar (Caso F.R) Otro familiar con TOC, hace ms difcil el tratamiento
Paciente no quiere o no puede realizar las exposiciones debido al grado de ansiedad que esto le provocara. Pacientes desmotivados, no realizan las tareas Pacientes con bajo nivel intelectual, y bajo insight (caso M.R)

Como se planea estratgicamente el tratamiento

Es importante la evaluacin completa (tipo de TOC, comorbilidad, redes, pronstico, grado de disfuncin).
Por donde empezar a trabajar con un paciente comrbido: Eje 1, Eje 2, o por donde el paciente y la familia elige? Los tratamientos a largo plazo, alargan la evitacin, empeoran la comorbilidad y los problemas psicosociales asociados (aislamiento, vergenza, D.H.S).

Bibliografia de tratamiento CC del TOC

Edna Foa venza sus obsesiones Edna Foa y David Riggs: Obsessive Compulsive Disorder Cap 5, en Clinical Handbook of Psychological Disorder. David H Barlow The Expert Consensus Guidelines: Treatment of Obsessive Compulsive Disorder, y The Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Obsessive Compulsive Disorder.

Yaryura Tobias La epidemia oculta

Cia Alfredo, Trastorno Obsesivo Compulsivo y su Espectro, y Como Enfrentar el trastorno Obsesivo Compulsivo