PRINCIPIOS BASICOS EN LA REHABILITACION DEL HOMBRO INESTABLE Y EL MANGUITO ROTADOR

OBJETIVOS
EXPONER LOS CONCEPTOS DE LA REHABILITACION DE HOMBRO RELACIONAR LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA REHABILITACION DEL HOMBRO ESTABLECER PRINCIPIOS DE PROGRESION EN UN PROGRAMA DE REHABILITACION EXPONER LOS PROBLEMAS DE OVERUSE EN LA ARTICULACION DEL HOMBRO ESBOZAR UN PROTOCOLO DE EJERCICIOS Y TRATAMIENTOS PARA LA INESTABILIDAD DE HOMBRO Y DEL MANGUITO ROTADOR

DEPORTES OVERHEAD

INTRODUCCION

NO SE DEBE REALIZAR EL TTO DE UN PACIENTE CON HOMBRO DOLOROSO SIN AVERIGUAR PREVIAMENTE SU ETIOLOGIA , PATOGENIA Y MEDIR EL DEFICIT FUNCIONAL

LA CINTURA ESCAPULAR ES UNA COMPLEJA UNION DE ARTICULACIONES QUE SE COMBINAN Y COMPLEMENTAN EN UN COMPLICADO PATRON DE OSCILACIONES, DESLIZAMIENTOS Y ROTACIONES TENDIENTES A PRODUCIR UN MOVIMIENTO COORDINADO

LA FUNCION PRINCIPAL ES COLOCAR LA MANO EN UNA POSICION DONDE PUEDA ACTUAR EFICIENTAMENTE

MATSEN y cols
LA ART GH CAMBIA ESTABILIDAD POR MOVILIDAD. POR LO QUE LOS ENCARGADOS DE APORTAR LA ESTABILIDAD SON LOS TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDANTES

ES ASOMBROSO QUE ESTA ARTICULACION APARENTEMENTE INESTABLE SEA CAPAZ DE PRODUCIR UNA CENTRALIZACION TAN PRECISA, RESISTIR LA FUERZA DE LA GRAVEDAD QUE TIRA EL BRAZO SUSPENDIDO AL COSTADO DEL CUERPO DURANTE LARGOS PERIODOS, PERMITIR LA ELEVACION DE GRANDES CARGAS Y EL LANZAMIENTO DE BALONES A VELOCIDADES CERCANAS A LOS 230 Km/HORA Y SE MANTENGA FIRME ANTE LA APLICACIN DE UNA VARIEDAD INFINITA DE FUERZAS DE DIFERENTES MAGNITUDES, DIRECCIONES

En la articulacion GH encontramos lesiones:

DE SUPERIORIDAD: por cadas, el humero sube y se queda por el punto dbil del rodete glenoideo y es ah donde roza contra el supraespinoso y la bolsa produciendo la lesin tendinosa DE INFERIORIDAD: por carga o fuerte traccin, la cabeza baja y daa la parte inf del rodete tensionando los lig coracohumerales y la porcin larga del bceps(salida de la corredera) DE ANTERIORIDAD: asociada a las anteriores, debilidad del coracobraquial, la cabeza se encuentra en rot int. por el espasmo del subescapular , tensin del lig GH inf. y coracohumeral

QUE HACER ANTE UN PACIENTE CON UN HOMBRO DOLOROSO?

1 ANAMNESIS 2 EXPLORACION FISICA 3 SEMIOLOGIA 4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 6 TRATAMIENTO

SEMIOLOGIA

Neer
Evalua: Friccin Subacromial y T.Supraespinoso

a) Flexin pasiva en rotacin interna

b) Flexin pasiva en rotacin externa

Positiva: Dolor en A y No dolor en B

Neer Sensibilizada
Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso
Positiva: Dolor

Flexin anterior activa en rotacin interna, contra resistencia

Jober
Evalua: Friccin Subacromial y Tendon Supraespinoso
Positiva: Dolor para Tendinopatia SE y Friccin Subacromial Caida para Ruptura de SE

Miembro en Abb 90, Flex 30 y Rot.Interna. Presionar desde mueca hacia abajo.

Yocum
Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso
Positiva: Dolor
Colocar la palma de la mano sobre el hombro contralateral. Presionar desde codo hacia abajo.

Lata vacia
Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso
Positiva: Dolor
Desde Abb 90, Flex 30 y Rot.Ext. a)Llevar a Rot.Interna. b)Presionar desde mueca hacia abajo.

Cada del brazo

Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso.
Positiva: Dolor en Sind.Friccin y tendinopatia SE. Cada en ruptura.

En Abb 90 , pedir al paciente que mantenga la horizontal ante la resistencia

Hawkins

Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso Positiva: Dolor

Miembro en Flexin anterior de 90 y flexin de codo de 90. Llevar hacia la Rot.Int contra resistencia.

Gerber
Evalua: Friccin subacromial y T.Supraespinoso Positiva: Dolor Miembro en Abb de 90 y flexin de codo de 90. Llevar hacia la Rot.Int contra resistencia.

Aduccin horizontal mxima

Evalua: Articulacin Acromioclavicular y Esternoclavicular

Llevar pasivamente el hombro hacia la adduccin mxima a nivel de la horizontal.

Positiva: Dolor

Yergason

Evalua: Inestabilidad de la porcin larga del biceps en su corredera.

Traccin axial del hmero + rot.ext. resistida por el paciente.

Positiva: Luxacin o dolor.

Spedd

Evalua: Patologa de la porcin larga del biceps.

En Abb 90 pedir al paciente flexin de codo, resistiendo hacia la extensin y supinacin.

Positiva: Dolor.

De Anquin

Evalua: Patologa de la porcin larga del biceps.

Rotar pasivamente el brazo mientras se presiona sobre la corredera bicipital.

Positiva: Dolor.

Abott y Saunders

Desde Abb 90 + Rot.Ext y flexin de codo de 90. Llevar hacia la rotacin interna.

Evalua: Inestabilidad de la porcin larga del biceps en su corredera. Positiva: Luxacin o dolor.

Aprehensin (Larmer)

Evalua: Inestabilidad glenohumeral.

Desde Abb 90 + flexin de codo. Llevar pasivamente hacia la rotacin externa.

Positiva: Alarma, Resitencia del paciente.

Lacmann(Cajon)

Evalua: Inestabilidad glenohumeral anterior.

Traccin anterior de la cabeza humeral con fijacin de la escapula.

Positiva: Subluxacin anterior.

Recolocacin o Recentrado

Evalua: Inestabilidad glenohumeral anterior.

Traccin anterior y posterior de la cabeza humeral con el miembro en Abb y Rot.ext.

Positiva: Subluxacin anterior y reduccin.

Del Surco o Sulcus Test

Evalua: Inestabilidad glenohumeral inferior.

Traccin inferior del hmero.

Positiva: Aparicin del surco subacromial.

TEST DE APLEY

MANIOBRAS PARA EL INPINGEMENT

MANIOBRA DE NEER

MANIOBRA DE HAUWKINS

ALTURA DE LOS HOMBROS

Por debilidad del dorsal ancho o por un espasmo del trapecio Espasmo del angular del omoplato Actitud escoliotica

La estabilidad NO depende de la congruencia articular sino de las estructuras de retencin elstica y del equilibrio muscular El tono muscular evita que la cabeza se desplace en los estados de relajacin

 RADIOLOGIA SIMPLE: Valora artrosis, espacio acromio-humeral( 7mm indica ruptura MR) lesin de Bankart, Hill-Sachs. ECOGRAFIA: para ruptura de MR ARTROGRAFIA: ruptura MR y H congelado TAC: valora artrosis GH y trastornos articulares RMN: valora alteraciones capsulares, ligamentarias y musculotendinosas, necrosis de la cabeza H.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGIAS DE CONGRUENCIA ARTICULAR:

SINDROME DE LESION SUBACROMIAL ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR ARTROSIS ESCAPULO-HUMERAL ARTRITIS REUMATOIDEA

PATOLOGIA POR PROBLEMA DE MOVILIDAD

HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA) RIGIDEZ POSTRAUMATICA O POSTQUIRURGICA

PATOLOGIA POR PROBLEMAS DE FUERZA MUSCULAR

LESION INCOMPLETA DEL MANGUITO ROTADOR ROTURA COMPLETA DE MANGUITO ROTADOR(MR) TENDINITIS BICIPITAL

PATOLOGIA POR PROBLEMAS DE ESTABILIDAD

INESTABILIDAD TRAUMATICA GLENOHUMERAL ANTERIOR INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL ATRAUMATICA

El compromiso constante estabilidad-movilidad requiere un equilibrio preciso de la posicin articular de cada unidad y sobre todo de la coordinacin en la puesta en marcha de las acciones musculares sinrgicas.

Parece evidente que el recentraje de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea es la clave para obtener un movimiento funcional normal.

HUESO CLAVE que rige el omplato

y el miembro superior, como as tambin el cuello y la movilidad superior de la caja torcica.

CLAVCULA

DISFUNCIN DE LA CINTURA ESCAPULAR.

Cualquier lesin que afecte la regin del hombro con el tiempo generar una disfuncin importante cervical o torcica y viceversa

PARA TENER EN CUENTA!!

El Subescapular puede presentar una tendintis por ROZAR sobre la parrilla costal. El espasmo del subescapular generalmente esta acompaado por un espasmo del msculo pectoral mayor que fija la cabeza humeral en rotacin interna lo que aumenta la friccin en la abduccin.

La causa ms frecuente de tendintis bicipital es la irritacin del tendn dentro de la corredera por una lesin de inferioridad de la cabeza humeral que ejerce un estiramiento sobre el mismo.

La causa ms frecuente de la luxacin del tendn es provocada por la lesin de anterioridad de la cabeza humeral que determina un estado de pre-tensin permanente por rotura del ligamento humeral transverso. Muchas veces lo confundimos con la tendintis del supraespinoso

Pectoral Mayor.
Presenta frecuentemente un espasmo del haz clavicular fijando la clavcula en lesin de rotacin anterior, lo que impide la rotacin posterior necesaria de este hueso para la flexin y abeduccin completa de hombro.

EN UNA DISFUNCION DE CLAVICULA EN ROTACION ANTERIOR

TRASTORNO POSTURAL(CIFOSIS DORSAL AUMENTADA) ESPASMO DE LOS MUSCULOS: DELTOIDES ANTERIOR TRAPECIO SUPERIOR PECTORAL MAYOR( HAZ CLAVICULAR ) SUBCLAVIO

 CIFOSIS CLAVICULA ANTERIOR

HOMBRO ANTERIORIZADO DOLOR EN CORREDERA BICIPITAL Y TROQUITER

LESION SUBACROMIAL

En 1972 C.S. Neer revolucion la orientacin del hombro doloroso con su descripcin del sndrome del roce o impingement ( inicialmente denominado sndrome subacromial por Codman).

BIOMECANICA
ZONA CRITICA CANAL
DEL SUPRAESPINOSO

MUSCULOS ESCAPULOHUMERALES
BOVEDA ACROMIOCORACOIDEA

CLASIFICACION DE LA ANGULACION MORFOLOGICA DEL ACROMION

PLANO 17%

CURVO

43%

GANCHOSO 40%
Bigliardi y Morrison

ZONA CRITICA

ZONA CRITICA: PORCION DE LA MAXIMA FUERZA TENSORA Y DEPOSITO CALCAREO ZONA DE ANASTOMOSIS DE LOS VASOS MUSCULARES Y OSEOS

La causa ms frecuente ( 65% ) de dolor de hombro es la inflamacin de los tendones que forman el manguito de los Rotadores ( supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor y el de la porcin larga del bceps )

Dado que se trata de los msculos extraarticulares, el cuadro se denomina periartritis escpulohumeral

ESTADIOS DE NEER:
1) DE TENDINITIS SIMPLE( edema, inflamacin y pequeas hemorragias) es reversible 2)DE TENDINITIS DEGENERATIVA (fibrosis, fragilidad tendinosa y tendencia a la recidiva) inestabilidad del MR y toda la art. 3)ARTROPATIA(degeneracin tendinosa, rotura del MR y formacin de osteofitos)

EXPLORACION
A LA PALPACION DE LA ZONA SE ENCUENTRA EDEMATIZADA, DOLOROSA Y POCAS VECES EXISTE HEMATOMA VISIBLE AL MOVIMIENTO DE ELEVACION HAY CREPITACION SUBACROMIAL SI PEDIMOS LA ABEDUCCION ES DIFICULTOSA O COMPENSADA POR LA ACCION DEL DELTOIDES SI EL KLGO LE LLEVA EL BRAZO A LA ABD A 90 Y REALIZA UNA LEVE PRESION EL BRAZO CAE RAPIDAMENTE

EN UN ESTADIO MAS AVANZADO SE APRECIA UNA SENSIBILIDAD A LA PALPACION SOBRE TUBEROSIDAD MAYOR, FIBROSIS Y TENDINITIS EXISTE DOLOR NOCTURNO, LIMITACION DE LA MOVILIDAD(SOBRE LOS 100)Y CREPITACION

PUEDE HABER SIGNOS DE CAPSULITIS ADHESIVA

UN 3 ESTADIO SERIA UNA HISTORIA PROLONGADA DE DOLORES CRONICOS Y TENDINITIS DOLORES NOCTURNOS Y PERDIDA DE MOVIMIENTOS SIMPLES CONTRAINDICAN CUALQUIER ESFUERZO FISICO

SINDROME DE FRICCION SUBACROMIAL

PUEDE GENERAR DOS TIPOS DE INCAPACIDADES: 1)TRANSITORIA:EXISTE UN DESGARRO PARCIAL DEL MR(FIBRAS DEL SUPRAESPINOSO) 2)PROLONGADA: HAY UN DESGARRO TOTAL DEL SUPRAESPINOSO

RUPTURA PARCIAL DEL MANGUITO ROTADOR

PROTOCOLO DE REHABILITACION DEL DESGARRO PARCIAL

REESTABLECER LA NORMAL BIOMECANICA ARTICULAR

TRATAMIENTO DEL DESGARRO PARCIAL

AINES , INFILTRACION Y REHABILITACION LA DESCOMPRESION SUBACROMIAL ARTROSCOPICA ES EL TTO DEFINITIVO PARA UNA LESION DEL MR LUEGO DE 6 MESES A 1 AO DE TTO KINESICO SIN RESULTADO SATISFACTORIO

1 a 2 semana
Reposos deportivo de la extremidad afectada manteniendo otras actividades: bicicleta, cinta, etc. Laser, US, TENS, EA, TECA, TECAR Masoterapia de columna, trapecio y hombro contralateral Estiramiento Ej de musculatura escapular Isomtricos de rot ext a 30 de abd Crioterapia al final de la sesin

FISIOTERAPIA
OJO LAS POSICIONES

TENS ELECTROANALGESIA

MAGNETOTERAPIA

MOVILIZACION
TIPO KALTENBORN

NORMAS PARA LOS EJERCICIOS DE POTENCIACIN

REGLA DEL NO DOLOR INTENSIDAD ADECUADA CUIDAR SIGNOS DE FATIGA:CANSANCIO, TEMBLOR o MOLESTIA PROGRESIVA

A PARTIR DE LA 2 SEMANA: RESTAURAR MOVILIDAD MANTENER LA PROPIOCEPCION (sin interrumpir la recuperacin) MOVILIZACION SUAVE Y PASIVA EN CAMILLA EJ. PENDULARES de CODMAN NO SUPERAR LOS 90 NO REALIZAR ABEDUCCION ACTIVA (hasta no completar la cicatrizacin) EJ. TIPO KALTENBORN ESTIRAMIENTO PASIVO( para evitar rigidez) ACOMPAAR CON TNM

 estiramiento analtico del supraespinoso y bceps Ej de escapula con peso depresores con poleas de 60 a 0 Rot ext en DL y DV Rot int en DV hasta 2.5 kg.. Ej manuales c/R de pectoral my, add, rot.

A partir de la 3 semana: GANAR AMPLITUD DE MOVIMIENTO COMPLETA Ej. activo asistido y con resistencia progresiva Propiocepcin Hidroterapia Fisioterapia: US, TENS, EE, MAGNT, etc.

 Cuando fijamos bien la escpula comenzamos con Ej. excntricos con Theraband o Easy Band Potenciar el supraespinoso c/ Ej. de abd de 0-90 rot int. y 30 antepulsin

Entre la 4 y 6 semana: AMPLIAR LAS ROTACIONES

Ej. de rotacin interna y externa con mancuerna o bandas elsticas Superar la abeduccin de 90 Alcanzar la movilidad y resistencia del H opuesto, exigir al hombro para la practica deportiva Trabajo contra la pared con pelota

Rotadores con Theraband

EJERCICIOS DE POTENCIACIN DE ROTADORES EXTERNOS
DORSALES Y EXTENSORES

REMO Y ESPINALES

HIDROTERAPIA
AUMENTO DEL RANGO DE MOVILIDAD CONTENCION POR PRESION ESTIMULO PROPIOCEPTIVO ESTIMULO PSICOLOGICO RETORNO TEMPRANO A LA ACTIVIDAD TRABAJO DE FUERZA Y RESISTENCIA MENOR PESO CORPORAL

AUTOELONGACION

Rehabilitacin muscular - Push down - Fortalecimiento de rotadores internos y externos: 1 isomtricos 2 auxtonos concntricos 3 auxtonos excntricos - Aductores de escpula - remo con cargas progresivas - Equilibrar accin de los compensadores(deltoides, subescapular, redondos, etc.)

PROPIOCEPCION PARA HOMBRO

ENTORNO
PUBLICO, TERRENO,VESTIMENTA

MOTIVACION

AGILIDAD HOMBRERA VENDAJES EQUILIBRIO

TIEMPO DE MOVIMIENTO

SISTEMA VISUAL
SISTEMA VESTIBULAR FUERZA SISTEMA SOMATOSENSO PERCEPTIVO

TIEMPO DE REACCION RANGO DE MOVILIDAD ATENCION SELECTIVA

PROPIOCEPCION en campo
BILATERAL UNILATERAL OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS SUPERFICIE ESTABLE SUPERFICIE INESTABLE

PROPIOCEPCION
BALANCEOS ASCENSO Y DESCENSO ROTACIONES DESPLAZAMIENTOS

TRABAJO DE CAMPO

CONTRA LA PARED GOLPE DE MANOS BAJAS

LANZAMIENTOS HACIA LA PARED

MANEJO GOLPE MANOS ALTAS ASISTENCIA HACIA ATRAS

ACTIVIDAD PREDEPORTIVA

SAQUE SAQUE FLOTADO SAQUE POTENCIA

JUEGO

TRATAMIENTO PARA EL DESGARRO TOTAL

EL TRATAMIENTO ES GENERALMENTE QUIRURGICO Cabestrillo Movilidad Fisioterapia: US, MAGNT, TENS, EE, etc.. Elongacin, estiramiento Cuidado de la cicatriz Ej. de flexin, extensin, abd y add, y rotaciones graduales HIDROTERAPIA

CABESTRILLO DINAMICO PARA EJERCITACION ACTIVA

TUBS vs AMBRI

TUBS
T-traumatic ( episodio traumtico) U-unidirectional (unidireccional) B-Bankart ( lesin del labrum antero-inferior, por luxacin anterior e inferior que es desinsertada de la glenoides) S-surgery ( que requiere ciruga correctiva)

AMBRI
A-Atraumatic ( Atraumtica) M-Multidirectional ( multidireccional) B-Bilateral (generalmente afecta los 2 hombros) R-Rehabilitation ( responde muy bien al tratamiento de rehabilitacin) I-Interval ( tambin puede incluir una lesin del intervalo de cpsula ant-inf)

INESTABILIDAD TRAUMATICA GLENOHUMERAL ANTERIOR

EXISTE TRAUMATISMO PREVIO Y NO PRECISA DE EPISODIOS DE LUXACION COMPLETA EL PACIENTE NOS DICE: ...EL HOMBRO SE ME SALE... RADIOLOGIA: LUXACION, LESION DE BANKART, LESION DE HILL-SACHS RNM: LESION CAPSULAR

LESION DE BANKART Y HILL-SACHS

EXPLORACION: REFERENCIA DE UNA

DISLOCACION, POR UN MOVIMIENTO EXEDIDIDO o FORZADO, PRECENCIA DE UN RODETE GLENOIDEO DESPRENDIDO PARCIAL o TOTALMENTE EN LA PORCION ANTEROINFERIOR POSIBLE LESION DEL LIG. HUMERAL MEDIO CON DISLOCACION DE LA CABEZA EN POSICION SUBCORACOIDEA