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Tasa diaria: T4 100ug T3 30ug Origen: T4 100% tiroideo T3 80% 20% tiroides Proporcin de T4 respecto a T3: 10:1
HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis : Sntomas y signos que se derivan de la exposicin a diversos rganos y tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea. Hipertiroidismo : Hiperproduccin hormonal por la propia glndula tiroidea.
Hipertiroidismo: prevalencia
10
veces mas frecuente en la mujer. Prevalencia de 2.5- 4.7 /1000 mujeres. La incidencia anual es de 1 /1000 mujeres. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunitarias.
secundario
primario
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
Mas frecuentes:
Enfermedad de Graves Basedow Bocio nodular toxico
Menos frecuentes:
Tiroiditis subaguda en fase inicial Hashitoxicosis Tirooxicosis facticia
Excepcionales :
Tumor hipofisiario secretor de TSH Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secresin de GCh suficientemente alta para estimular los receptores de TSH Metastasis extensas de carcinoma diferenciado de tiroides funcionante Struma ovarico
Hallazgos No sintomas ni signos No sntomas, solo signos: retraccin del parpado superior. Afectacin de tejidos blandos, con sntomas y signos. Proptosis > 22mm, con o sin sintomas. Afectacin de msculos extraoculares,con diplopia. Dao corneal por lagoftalmos. Disminucin de la agudeza visual.
0 1 2 3 4 5 6
Cardiovasculares
Aumento de la FC y del gasto cardiaco, as como de la velocidad circulatoria. Se incrementa la produccin cardiaca en un 200300%. El hipertiroidismo puede agravar una cardiopata preexistente. Cuando se presenta ICC su grado es variable. La ICC es resistente a digitalicos y diurticos. Hay una prevalencia mayor de lo esperado de prolapso mitral.
Respiratorias
Aumento del consumo de O2 Aumento de la produccin de CO2 Aumento de la ventilacin por minuto. Descenso de la capacidad vital. Descenso de la funcin pulmonar. Aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnea Dilatacin e hipertensin de la arteria pulmonar.
Manifestaciones neuromusculares
La miopata tirotoxica est presente en el 80% de los casos. Otra forma especial de miopata es la parlisis peridica tirotoxica. Son frecuentes las alteraciones psquicas.
Manifestaciones hematolgicas
Los
niveles de eritropoyetina estn elevados aumenta la masa sangunea y el volumen plasmtico. La vida media del eritrocito est acortada, aunque la anemia es rara. En 5-20% de hipertiroideos existe leucopenia y neutropenia; trombocitopenia en 45%. Existe adhesividad plaquetaria , actividad fibrinolitica del plasminogeno Hipercoagulabilidad.
Sospecha clinica
T4 TSH
T4 TSH
normal
RMN hipofisis Alfa-TSH
Gammagrafia tiroidea Captacion difusa Ac anti TPO Ac anti Tg Captacin nodular Captacin Debil/nula
ecografa
VSG Tiroglobulina ecografia
Tiroiditis
ventajas
No
desventajas
Baja
comentario
Tratamiento
invasiva mejor costo inicial Bajo riesgo de hipotiroidismo permanente Posible remisin debido a efectos inmunes
Cura
de primera linea en nios adolescentes y embarazo Tratamiento inicial en casos severos o preparacin preoperatoria
Hipotiroidismo
Ninguna
permanente casi inevitable Puede agravar la oftalmopata Embarazo debe ser diferido por 6-12 meses Pequeo riesgo potencial de exacerbacin del hipertiroidismo
Invasivo Complicaciones
evidencia de infertilidad, defectos al nacer, cancer. Mejor tratamiento para nodulos toxicos o bocio multinodular toxico.
ciruga
Tratamiento
Opcin para pacientes que rehusan iodoterapia Util cuando coexiste un nodulo sospechoso.
Falla teraputica a los antitiroideos. **** Recurrencia a los antitiroideos. **** Toxicidad mayor a los antitiroideos. **** Recaida a los antitiroideos ** Bocios gigantes. ** Incapacidad fsica o mental para seguir tratamientos mdicos. **
**** Absoluta ** Relativa
1.
2.
3.
TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO
Durante el embarazo la T4 total se eleva por aumento de TBG. Incidencia 0.2 % 85% - 90% son de etiologa Graves-Basedow. En 66% de hiperemesis gravdica hay indicadores bioqumicas de hipertiroidismo. Tx: De preferencia PTU o Qx (2 trimestre). IODO 131 no usar en el embarazo . Tioureas no contraindican la lactancia.
Tirotoxicosis en ancianos
TRANSTORNOS TIROIDEOS
HIPOTIROIDISMO
14
veces mas frecuente en mujeres. Frecuente en >40 aos. 70-80% son causados por tiroiditis autoinmune Prevalencia: hipotiroidismo clnico no sospechado llega hasta 18 c/ 1000 . Hipotiroidismo subclnico 25 a 104/1000
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Una anemia macroctica. Pacientes con edema y anemia. Mujeres cuya historia ginecolgica muestre tendencia progresiva a la hipermenorrea Galactorrea de diversa cuanta En la hiponatremia persistente. Presencia de cefalea holocrneana persistente. Aumento de peso. Deteccin de hipercolesterolemia. Las manifestaciones depresivas. Anovulacin crnica e infertilidad. Derrames serosos pericardicos, pleurales peritoneales Coma metablico Insuficiencia cardiaca refractaria.
Signos y Sintomas que sugieren hipotiroidismo TSH y T4 libre TSH y T4L Hipotiroidismo primario Ac anti TPO presente Tiroiditis hashimoto ausente hipotiroidismo transitorio? T4 (4 meses) T4 Reducir T4 50% por 6m dosar TSH Normal Tiroides normal incrementada Hipotiroidismo pemanente
TSH N T4L
Hipotiroidismo central RM anormal Lesin pituitaria normal Enf infiltrativa
Qx T4
Supresin de TSH
Prevencin de recurrencia de cncer diferenciado de tiroides Bocio difuso simple o nodular (uni o multinodular) eutiroideo benigno en < 50 a. ??? Prevencin de recurrencia de ndulos despus de tiroidectoma parcial ???
Muchos pacientes toman hormona tiroidea sin un diagnostico adecuado de hipotiroidismo. Lo mejor es interrumpir el tratamiento por 5 semanas. Las pruebas realizadas entre 10 y 14 das despus de la retirada del tratamiento pueden reflejar un hipotiroidismo fisiolgico. Otra posibilidad es reducir la dosis de tiroxina a la mitad y valorar funcin tiroidea a las 5 sem. si la TSH es superior a la normal con esta dosis reducida hipotiroidismo.
El objetivo de la terapia es restablecer a la mayora de los pacientes al estado eutiroideo y normalizar las concentraciones de T4 y TSH. Las concentraciones sericas de TSH no son de ningn valor para evaluar la dosis correcta de tiroxina en pacientes con hipotiroidismo central.
Asociacin Americana de Tiroides (ATA)
Dosis de reemplazo de levotiroxina Edad 0 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 5 aos 6 a 10 aos 11 a 20 aos adulto Dosis de levotiroxina (ug/kg/da) 8 a 10 6a8 5a6 3a4 2a3 1a2
Sistema cardiovascular y pulmonar Reemplazo hormonal Actualmente se recomiendan grandes dosis. Antes de iniciar la suplencia: EKG, corregir el estado de baja reserva adrenal. T4: 300-500 ug ev dosis inicial y 50-100ug ev dosis de mantenimiento. Algunos autores recomiendan T3 ev o el uso concomitante de T3 y T4 ev. Tratamiento de las complicaciones metablicas. Manejo de los factores desencadenantes