PARKINSON

Enfoque kinsico

Lic. Klgo. Ftra. DIEGO E. PITIOT

Historia
James

Parkinson, mdico londinense, describi la enfermedad por primera vez en 1817, denominndola Parlisis Agitante

Introduccin (1 parte)
La

Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo [], altamente incapacitante y ocasionada por una deficiencia dopaminrgica asociada a la degeneracin de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales.
(Hernndez Tpanes, S. y col. 2005)

Introduccin (2 parte)
Aunque

la EP suele clasificarse como un trastorno del movimiento, tambin produce alteraciones en la funcin cognitiva, la expresin de las emociones y la funcin autonmica. Findley y cols. (2000) sealan que la depresin contribua ms a la incapacidad que los sntomas motores puros

EP en Argentina

La

Asociacin Civil de la Enfermedad de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no cuenta con datos oficiales pero calcula unas 70.000 personas afectadas, es decir 1 enfermo cada 500 personas sanas.
www.acepar.com.ar

Clasificacin EP
EP

primaria o idioptica supone ms del 70% de los parkinsonismos (Macphee, 2001). parkinsonismo secundario puede deberse a infecciones, frmacos, toxinas, traumatismos y enfermedades vasculares.

El

Etiologa EP
Teora ECOGENTICA Factores Genticos (FG)
+

Factores Ambientales (FA) PARKINSON

Etiologa EP
Edad: no es exclusiva pero la mayora tiene ms de 60 aos. Sexo: mayor tendencia masculina, pero ltimos estudios no hubo prevalencia Gentica: no hay ningn gen (gemelos) pero mayor en etnia blanca. Neurotoxinas: metales industriales (Fe, Pb, Hg) en comunidad y trabajo Antioxidantes: radicales libres y mecanismo defensivo antioxidante (Vit. E?) TEC: estudios a favor y en contra (explicacin del paciente) Tabaco: estudios a favor y en contra de efecto neuroprotector. Ningn FG o FA es determinante Se debe pensar en hiptesis multifactorial (Allam M. F., del Castillo A.S., Navajas R.F. 2003)

Fisiopatologa EP

Degeneracin de clulas neuronales dopaminrgicas de porcin compacta de la sustancia negra.

REAS SUBCORTICALES implicadas en el movimiento

GANGLIOS BASALES

Cuerpo Estriado (Caudado y Putamen) Globo Plido Interno y Externo Sustancia negra (compacta y reticulada) Ncleo Subtalmico Tlamo

CEREBELO

Qu pasa en la EP?
Infraactividad en Va Directa hacia GP int.

+
Hiperactividad en Va Indirecta hacia GP ext.

Actividad excesiva de neuronas eferentes inhibidoras del GP int.

Reduccin de eferencias excitadoras finales del tlamo a CORTEZA

Fisiopatologa EP

REAS CORTICALES implicadas en el movimiento

REAS CORTICALES implicadas en el movimiento

Proyecciones de SC a Corteza
rea M. Suplementaria rea Premotora

GB

CEREBELO

Premotora vs. Motora Suplementaria

Experiencia en los aos 80
Monos con extirpacin bilateral de AP AMS
-

Neuronas AMS descargan cuando el mono pulsa una serie de botones en una secuencia aprendida previamente, pero no cuando la misma secuencia se indica iluminando en turno una serie de luces por encima de cada botn. Neuronas AP descargan en la ltima (indicacin externa) pero no en la primera (indicacin interna).
Fisioterapia en la Rehabilitacin Neurolgica Maria Strokes 2 edicion 2006 ElsevierEspaa

Fisiopatologa EP

En el contexto de la teora quiz las eferencias alteradas de los GB en el EP afectan principalmente el rendimiento (indicado internamente) de un AMS, en tanto que los movimientos indicados externamente mediados a travs del sistema premotor pueden funcionar relativamente bien

Fisioterapia en la Rehabilitacin Neurolgica Maria Strokes 2 edicion 2006 ElsevierEspaa

Fisiopatologa EP

Las manifestaciones clnicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60 al 80% de las neuronas de la sustancia negra y hay reduccin del 90% de la dopamina estriatal

Brooks DJ. Detection preclinical Parkinson`s disease with PET. Neurology 1991; 41 (Suppl 2): S24-7 Leenders KL, Salmon EP, Tyrrel P, Perani D, Brooks DJ, Sager H, et al. The nigroestriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteers subjects and patients with Parkinson`s disease. Arch Neurol 1990; 40: 1290-8

Cuadro Clnico EP
Prdromos Signos

y Sntomas para diagnstico clnico - Motores - No Motores

Prdromos
De

comienzo insidioso

Signos

percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia:

Irritabilidad Ansiedad Dificultad para dormir Voz montona y de timbre apagado Facies menos expresiva y aptica

Diagnstico Clnico

SNTOMAS CARDINALES

TEMBLOR de REPOSO

BRADICINESIA

RIGIDEZ

INESTABILIDAD POSTURAL
(tardo)

Trastornos motores derivados

Hipomimia Bloqueos motores Marcha con pasos cortos, de poca altura, festinante Postura en flexin Micrografa Hipofona Alteracin de deglucin Dolor muscular por distona Hombros congelados por rigidez

Sntomas No Motores

Disfuncin gastrointestinal Alteraciones urinarias Disfuncin sexual Alteraciones del sueo Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos (depresin, demencia)

Abordaje FARMACOLGICO

Abordaje Farmacolgico EP

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA Los sntomas de la EP se tratan reemplazando la funcin dopaminrgica perdida La LEVODOPA es el medicamento ms utilizado en EP

El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA, remitiendo la sintomatologa Pero a largo plazo aparecen complicaciones

Complicaciones de la Levodopa

Las complicaciones se dan en el 50% de los pacientes a los cinco aos de tratamiento con levodopa y en el 80% a los diez aos.
Grandas F y cols. Fluctuaciones motoras en la enfermedad de Parkinson: Factores de riesgo. Neurologa 1992; 7: 89-93

Complicaciones motoras: Fluctuaciones freezing Movimientos anormales (discinesias) Complicaciones psiquitricas: Depresin, alteraciones del patrn del sueo, alucinaciones, psicosis. Fenmenos wearing-off: fluctuaciones predecibles, de deterioro de fin de dosis Fenmenos on-off, fluctuaciones impredecibles, sin relacin con la ingesta del frmaco.
Molina JA y cols. Complicaciones motoras y psquicas en el tratamiento prolongado con levodopa de la EP complicada. Rev Neurol 1999; 28 (10): 982-990

Abordaje Farmacolgico EP
Selegilina Optimiza la accin de la levodopa Algunos le atribuyen efecto neuroprotector Efecto antidepresivo Pero tiende a las alucinaciones y otro problemas psiquitricos. Se demostr que su uso retrasa necesidad de iniciar con LD
(Parkinson Study Group, 1989)

AGONISTAS DOPAMINRGICOS Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina Apomorfina Va Parenteral, el ms eficaz

Va Oral

Abordaje QUIRRGICO

Abordaje Quirrgico EP

ABLATIVAS: - Palidotoma (Gp int) - Subtalamotoma (NST) - Talamotoma (slo para temblor) ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA - Palidal (Gp int) - NST Ciruga de mayor eleccin REINERVACIN ESTRIATAL DOPAMINRGICA (Guridi y cols. 2004)

Reduce dosis de medicacin

La estimulacin subtalmica es una opcin teraputica que describe casos de depresin, apata, mana y psicosis. (Castro-Garcia A. y cols. 2006)

Abordaje Quirrgico EP

Tras una primera ciruga sin resultados favorables (suele haber imprecisin en la colocacin de los electrodos, en Ncleo Subtalmico), la reimplantacin de los electrodos, despus de 12-23 meses permite reducir las dosis de medicacin y mejorar en los sntomas motores.

Anheim M, Batir A, Fraix V, Silem M, Chabards S, Seigneuret E, et al. Arch Neurol. 2008;65(5):612-616

Abordaje KINEFISITRICO
EVALUACIN Y TRATAMIENTO

Abordaje Kinefisitrico

NUESTRA MISIN

Mantenimiento de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de tiempo posible Prolongacin de la expectativa de vida activa Mejoramiento de su calidad de vida.

EVALUACIN KINSICA para qu?

NO confirmamos el diagnstico mdico.

Conforme pasa el tiempo el foco de atencin debe desplazarse de la patologa hacia la discapacidad. Por lo tanto, debe pasar de sntomas y signos a capacidades y habilidades

Hernndez Franco J. Rehabilitacin del paciente con Enfermedad de Parkinson Arch Neurocien Mx 2002; Vol. 7(4): 213-224

EVALUACIN KINSICA para qu?

Situamos FUNCIONALMENTE al paciente

Fijamos OBJETIVOS de tratamiento kinsico

Medimos RESULTADOS teraputicos

EVALUACIN KINSICA con qu?

Hoehn y Yahr UPDRS ndice de Barthel - FIM Escala de Webster EAVD Schwab y England Escala de Tinetti - Escala de Berg Get Up & Go Test 7,5 mts. Timed Walking Test SF-36 y PDQ-39

Escala de Hoehn y Yahr

0.0 - No hay signos de enfermedad. 1.0 - Enfermedad exclusivamente unilateral. 1.5 - Afectacin unilateral y axial. 2.0 - Afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio. 2.5 - Afectacin bilateral leve con recuperacin en la prueba de retropulsin. (Test del empujn) 3.0 - Afectacin bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero fsicamente independiente. 4.0 - Incapacidad grave; an capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0 - Permanece en una silla de ruedas o en decbito si no tiene ayuda.
(Hoehn MM, Yahr MD. Neurology;17:427-442.1967)

Escala de Posicin Unificada de Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

ASPECTOS MOTORES

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

AVD

ESTADO MENTAL, COMPORTAMIENTO y ESTADO DE NIMO

Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn S.; Elton, R.L. en Recent developments in Parkinson's disease. Vol 2. Macmillan Health Care information: Florham Park, NJ; 153-164 1987)

ndice de Barthel

AVD

Comer Trasladarse entre la silla y la cama Aseo personal Uso del retrete Baarse Ducharse Desplazarse Subir y bajar escaleras Vestirse y desvestirse Control de orina Control de heces
(Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965: 13: 6165.)

Medida de Independencia Funcional (FIM)

Es un indicador de discapacidad, no de deterioro o dao. Se evalan 18 tareas funcionales. Siete niveles de puntuacin por tem (1 - 2 3 4 5 6 - 7), siendo ms independiente cuanto mayor puntaje obtenga. El resultado de la escala oscila de 18 a 126 pts.
Gua para el Conjunto de Datos Uniformes para la Rehabilitacin Mdica (FIM Adultos) Versin 4.0, vigente desde el 1 de enero de 1994

Escala de Webster

(Webster DD: Critical analysis of the

disability in Parkinson's disease. Mod Treat, 5: 257-282. 1968)

Se evalan 10 tems Cuatro niveles de puntuacin por tem (0 - 1 - 2 - 3)

Clasificacin de la sintomatologa segn la puntuacin: 1-10 puntos: Parkinson leve. 11-20 puntos: Parkinson de gravedad media. 21-30 puntos: Parkinson grave.

Bradiquinesia de manos, incluyendo escritura Rigidez Postura Balanceo de MMSS Marcha Rostro Temblor Seborrea Lenguaje Autonoma

Schwab and England

Escala de Actividades de la Vida Diaria en el paciente con EP

100% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. 90% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. Puede tardar el doble de lo normal. 80% - Independiente en la mayora de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad y enlentecimiento. 70% - No completamente independiente. En algunas tareas tarda 3 o 4 veces ms de lo normal, pudindole tomar gran parte del da. 60% - Alguna dependencia. Puede hacer la mayora de tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo. 50% - Ms dependiente. Necesita ayuda en la mitad de tareas cotidianas. Dificultad para todo. 40% - Muy dependiente. Slo puede realizar algunas tareas sin ayuda. 30% - Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda. 20% - Nada solo. Severa invalidez. 10% - Totalmente dependiente. 0% - Funciones vegetativas como la deglucin, funcin urinaria e intestinal no funcionan. Postrado en cama.

Schwab RS, England AC Jr. 1968 y 1969

Escala de Movilidad de Tinetti

Evala 16 tems, c/u puntaje de 0 a 1 0 a 2 Equilibrio (9 tems sobre 16 pts.)

Sentado, Levantarse, intentos de levantarse, equilibrio inmediato, en bipedestacin, empujn, ojos cerrados, giro 360, sentarse.

Marcha (7 tems sobre 12 pts.)

Inicio, longitud y altura del paso, simetra, continuidad, trayectoria, tronco, postura en marcha.

Tinetti ME, Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients, J Am Geriatr Soc 34 (1986), pp. 119126.

Escala de Equilibrio de Berg

Evala 14 actividades, c/u puntaje de 0 a 4

Pararse desde sentado Parado sin apoyo Sentado sin apoyo Sentarse desde parado Transferencias Parado con ojos cerrados Parado con pies juntos Estirarse hacia delante con los brazos extendidos Levantar un objeto del piso Rotar el tronco y mirar hacia atrs Girar en 360 grados Poner alternativamente los pies sobre un taburete Pararse con un pie delante del otro Pararse en un pie

Berg K., Word-Dauphinee S., Williams JI., Maki B.,; Measuring Balance in the elderly. Validation of an instrument. Can. J. Pub Health, July/Aug. 1992 Supplement 2: 57-11

Get Up & Go Test

Es una medida de equilibrio en adultos mayores Se sita una silla a 3 mts. de la pared y se le pide al paciente que, sentado en la silla, se levante y camine hasta la pared, que d la vuelta, regrese y se siente en la silla nuevamente. Tabla de valoracin 1. Normal: toda la prueba sin fallos ni inestabilidad 2. Muy poco anormal: algn pequeo fallo, sin RC (riesgo de cada) 3. Medianamente anormal: inestabilidad en la prueba, se levanta con ayuda de las manos, giros con pasos cortos, RC 4. Moderadamente anormal: no se levanta, giro muy defectuoso, evidente RC, giro muy inestable 5. Gravemente anormal: amago de cada en la prueba

Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patiens: the Get Up and Go test. Arch Phys Med Rehabil 1986:67:387-389

7,5 mts. Timed Walking Test

Mide TIEMPO y nmero de PASOS para recorrer dicha distancia.

Factores predictivos de las CADAS

EN RELACIN CON LAS CADAS

SIN RELACIN CON LAS CADAS

A mayor estadio evolutivo de la enfermedad. A mayor Hoehn - Yahr. A mayor Get Up & Go Test Uso de auxiliares de marcha Menor zancada Mayor N pasos Disminucin de reflejos posturales Bloqueos motores Menor IB

Reduccin de braceo Disminucin de ataque de taln Miedo (aunque se contrapone con otros estudios)

Cano-de la Cuerda y cols. (2004)

Videos de Marcha EP
Con

Magnetismo Sin Magnetismo

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
PACIENTE

CUIDADOR y/o FAMILIAR

KINESILOGO

Evidencia de Kinesio

Cochrane Collaboration (2002): pruebas insuficientes que apoyen o rechacen la eficacia de la fisioterapia en la EP o el uso de una forma sobre otra, por fallos metodolgicos y heterogeneidad de la prctica. No implica falta de efecto. de Goede (2001) evalu efectos de la fisioterapia, consiguindolos significativos respecto a AVD, longitud de paso y velocidad de marcha, pero no respecto a los signos neurolgicos.

Tratamiento grupal / individual

Sesiones

individuales ms beneficiosas por cumplir necesidades personales trabajo grupal se consider valioso por el contacto social y motivacin
Plant y cols. (2000)

Pero

Tratamiento hospitalario / domiciliario

Mejora en las puntuaciones de la actividad funcional evaluadas en casa superior dos veces la observada en hospital. Los investigadores propusieron que se deba a una mejor retencin de las estrategias teraputicas dentro del contexto de aprendizaje real.

Nieuwboer y cols. (2001)

Distintas modalidades en el abordaje kinsico

1)

Actividad fsica general 2) Programas de ejercicio especfico 3) Estrategias funcionales

Fisioterapia en la Rehabilitacin Neurolgica Maria Strokes 2 edicion 2006 ElsevierEspaa

Distintas modalidades en el abordaje kinsico

1) Actividad fsica general

Con EP leve o moderada pueden mantener una capacidad para el ejercicio normal con un ejercicio aerbico regular como caminar o montar en bicicleta
(Canning y cols. 1997)

Distintas modalidades en el abordaje kinsico

2) Programas de ejercicio especfico

Fortalecimiento para el tronco durante 12 semanas, 2 veces por semana, mejor rendimiento muscular axial en 1 fases de EP. (Bridgewater KJ, Sharpe MH. 1997) Trabajo de flexibilidad de columna durante 10 semanas, 3 veces por semana, mejora flexibilidad y alcance funcional en estado inicial o medio de EP. (Schenkman et al. 1998) Con un trabajo de fortalecimiento de MMII durante10 semanas, tres veces por semana se obtuvieron mejoras en equilibrio (Forkink et al. 1996) y reduccin de cadas (Hirsch 1996).

Distintas modalidades en el abordaje kinsico

3) Estrategias funcionales CUES

(Pistas o seales)

La incapacidad de los GB de guiar el movimiento pueden compensarse usando pistas alternativas que activan y mantienen el movimiento a travs de vas que eluden el circuito defectuoso en los GB AMS
(Morris ME 2000)

Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols. (2000)

compararon las tcnicas de fisioterapia con o sin pistas visuales, auditivas o tctiles. En ambos estudios la eficacia de la fisioterapia mejor aadiendo tcnicas de pistas.

Video con pistas visuales

Estrategias con HUELLAS

Marco Terico para Kinesiologa

rea M. Suplementaria
(funcin preferencial en movimientos indicados internamente)

rea Premotora
(funcin preferencial en movimientos indicados externamente)

GB

CEREBELO

 Los

pacientes con EP presentan a menudo dificultades especiales a la hora de realizar movimientos indicados internamente, en tanto que su rendimiento suele ser mucho mejor cuando se proporcionan indicaciones externas.
Stroke M, Fisioterapia en la Rehabilitacin Neurolgica, 2 ed. 2006, Elsevier Espaa

A Randomized Controlled Trial of Movement Strategies Compared with Exercise for People with Parkinsons Disease (2009)

Morris ME, Iansek R, Kirkwood B.

Grupo

EJERC. MUSCULOESQUELTICOS (modalidad convencional) Vs.

Grupo

ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO

Grupo ejercicios musculoesquelticos

Apunta a mejorar, basados en protocolo de Schenkman (1998):
Fuerza

(tronco y MMII) Rango de movimiento Postura Capacidad aerbica

Grupo estrategias de movimiento

Estrategias de atencin (corteza frontal) + Seales-pistas visuales y auditivas (eludiendo va daada)
Gallethly (2005) Morris (1997-2000-2006) Nieuwboer (2005) Thaut (1996)

Apuntan a mejorar AMPLITUD VELOCIDAD SECUENCIA DE MOVIMIENTO

RESULTADOS
Entrenamiento

con ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO est asociado a mejoras en discapacidad y calidad de vida en corto trmino estudios deben examinar cmo mantener logros por ms tiempo

Futuros

Morris ME. Locomotor training in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2006

Entrenamiento segn estado evolutivo

Anlisis de la marcha Marcha ms lenta Pasos cortos Calzado suele impactan sobre superficie y predispone a tropiezos Tronco rgido Base de sustentacin disminuida Dificultades para iniciar y terminar marcha

Morris ME. 2006

Al progresar enfermedad
Asimetra

y amplitud disminuida de brazos durante la marcha Patrn estereotipado flexibilidad para adaptarse a nuevos ambientes o tareas

Morris ME. 2006

Se pronuncian ms con Secuencias motoras como caminar y girar Caminar + otra tarea (ej. hablar por tel.) Fase off Ambientes nuevos o espacios congestionados (estmulos mltiples: rol del caudado) Cambios inesperados de superficie Declives Caminos estrechos Luminosidad desfavorable

Defecto de ganglios basales

Compromete

habilidad de cambios rpidos de un modo de conducta motora a otra: De rpido a lento - De piso duro a blando Evitar un obstculo prximo
-

Manejo segn estado Morris ME. 2006

1- Estado diagnstico reciente (antes de Levodopa) 2- Estado al iniciar Levodopa 3- Estado a 5 - 8 aos desde diagnstico 4- Estado Avanzado 5- Estado Final

Estado 1 - previo a Levodopa

OBJETIVO:

optimizar rendimiento locomotor Buen momento para evaluar Marcha: necesidad de repeticin en la prctica, incluyendo variaciones de: - Velocidades - Tipos de superficie - Longitudes de recorrido Estimulando mayor longitud de paso

Estado 1 - previo a Levodopa (segn Morris 2006) Uso de pistas visuales I

Morris (1996), Lewis (2000) y Rubinstein (2002)

Marcas blancas en suelo que estimulan pasos largos, no slo en sesin, sino tambin en el hogar (de dormitorio a bao)
Morris y Iansek (1997)

Cartas c/ instrucciones

Estado 1 - previo a Levodopa (segn Morris 2006)

Uso de pistas visuales II

Van Wegen (2006)

Proyeccin

de luces en suelo para alargar

pasos

Estado 1 - previo a Levodopa (segn Morris 2006)

Consignas verbales
Kirkwood (1997)

Hago paso largo! Freno! Es importante mantener carga atencional del paciente para un adecuado rendimiento

Estado 1 - previo a Levodopa (segn Morris 2006)

Tareas mltiples
En primer estado, podemos solicitarlas, (evitarlas de aqu en ms)

EDUCACIN (segn Morris 2006)

PREVENCIN
de cadas

BENEFICIOS
de Actividad Fsica

Modificacin de ambientes y rendimiento de tareas

Trabajos de Fuerza y Resistencias progresivas (Scandalis 2001)

Estado 2 Post-inicio con Levodopa

Evaluar

cmo responde a la medicacin Necesidad de contacto con mdico Educacin: atencin focalizada en marcha, evitando tareas mltiples Entrenar movimientos separadamente Dificultades para terminar marcha ( stop) Pistas visuales siguen siendo tiles para evitar hipoquinesia

Estado 2 Post-inicio con Levodopa (segn Morris 2006)

USO DE PISTAS AUDITIVAS

Trabajos de Nieuwboer (1999) y Fernndez-Del Olmo (2004) SEALES AUDITIVAS RTMICAS: Metrnomo Audfonos con grabadora porttil Otros

Estado 3 a 5 - 8 aos de diagnstico

Apunta a optimizar:

Velocidad y amplitud de movimiento Alineacin y estabilidad postural

(Efecto mnimo de medicacin)

Estado 3 a 5 - 8 aos de diagnstico (segn Morris 2006)

Necesidad

de cambios de superficie de apoyo (ej. alfombras) Chequear calzado Dificultades al aproximarse a una puerta Estrategias deben considerarse si est en on o en off (Morris 1997 y 2000) Evitar segundas tareas

Estado 3 a 5 - 8 aos de diagnstico (segn Morris 2006)

GIROS
Problemticos

en etapa temprana y media Estn asociados a: TROPIEZOS FREEZING CADAS!!!

Estado 3 a 5 - 8 aos de diagnstico (segn Morris 2006)

ESTRATEGIA PARA GIROS (Morris 2006) Recorrer mediante arco amplio y con pasos largos

SEALES VISUALES (video huellas)

Estado 3 a 5 - 8 aos de diagnstico (segn Morris 2006)

DISMINUCIN DE ROTACIN AXIAL

(ESCAPULAR Y PELVIANA)

USO DE BASTONES NRDICOS

(van Eijkeren, Reijmers, Kleinveld, Minten, ter Bruggen, Bloem; 2008)

Resultado del estudio: Entrenamiento de 6 meses con bastones nrdicos se asocia con mejoramiento de velocidad de marcha y de calidad de vida, (EP no avanzada). Puede ser que sea facilitador de la marcha por proveer seales externas rtmicas

Estado 4 - Avanzado
Pasos

cortos y freezing, an en ambientes despejados. Estretegias para hipoquinesia son aplicables Pero se prioriza PREVENCIN DE CADAS
-

Insistir en despejar ambientes del hogar - NO realizar multitareas Evitar situaciones generadoras de freezing

Estado 4 Avanzado (segn Morris 2006)

FREEZING Y FESTINACIN
(Morris, Iansek, Galma 2008)

Sobre todo en perodos avanzados de EP En perodo OFF Bajo tareas complejas (ej. girar durante marcha) Ante obstculos ambientales (ej. pasajes estrechos, puertas, espacios concurridos, galeras comerciales, va o transportes pblicos) Se magnifica ante stress, ansiedad, emociones negativas (ira, miedo o desesperanza). Asociado a CADAS DISCAPACIDAD Y BAJA C. VIDA

Estado 4 Avanzado (segn Morris 2006)

La levodopa a larga data genera DISTONAS de cabeza, brazos y tronco Producen fatiga y restringe la participacin social

Tcnicas de relajacin otorgan en muchos casos beneficios a corto plazo Elongacin result til en trabajo de Morris -1997 (aunque no hay pruebas controladas)

Estado 4 Avanzado (segn Morris 2006)

AUXILIARES DE MARCHA

Proveen poca asistencia e inestabilidad en pacientes con EP Obligan a realizar tarea mltiple Trabajos de Peterman (2000) y de Cubo y cols. (2003): aumentan riesgo de cadas

Estado 4 Avanzado (segn Morris 2006)

En

caso de someterse a CIRUGA el kinesilogo debe evaluar funcionalidad antes y despus de intervencin.

Estado 5 - Final
Se focaliza en:
EDUCACIN

Y SOPORTE al cuidador

primario
Optimizar

CALIDAD DE VIDA y PARTICIPACIN SOCIAL

Estado 5 Final (segn Morris 2006)

Entrenamiento de:
ENFERMERA FAMILIARES

RED CERCANA

(Rolados y Pasajes)

Estado 5 Final (segn Morris 2006)

Ya

no es prioritario el tratamiento de los dficits estructurales y funcionales Salvo que generen problemas particulares:
DOLOR DIFICULTADES PARA TRAGAR DIFICULTADES PARA RESPIRAR

SE PIERDE CALIDAD DE VIDA?

Silla de ruedas

Debe continuarse con la participacin en actividades familiares y sociales

Algunos desafos con paciente y entorno

Enfoque

kinsico FUNCIONAL Reevaluar peridicamente efectos de MEDICACIN, RENDIMIENTO FUNCIONAL, OBJETIVOS y NECESIDADES de pte/entorno. CALIDAD DE VIDA y PARTICIPACIN EN ROLES SOCIALES (familia, trabajo, educacin, comunidad, tiempo libre)

Algunos desafos entre nosotros

Unificar

protocolos de valoracin e intervencin. Apostar por un abordaje interdisciplinario Fundamentar y documentar nuestro desempeo Fomentar la investigacin. y MEJORAR SIEMPRE

MUCHAS GRACIAS!!!!
Lic. Klgo. Ftra. DIEGO E. PITIOT

Referencias I

Guridi J, Rodriguez-Oroz MC, Manrique M. Tratamiento Quirrgico en la Enfermedad de Parkinson. Neurociruga 2004; 15: 5-16 Castro-Garcia A. y cols. Complicaciones psiquiatricas y cognitivas de la estimulacion subtalamica en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2006. Aug 16-31; 43 (4): 218-22. Schwab RS, England AC Jr. 1968 y 1969 Canning CG y cols. Parkinsons disease: an investigation of exercise capacity, respiratory function, and gait. Arch Phys Med Rehab 1997, 78: 199-207 Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle training and early Parkinsons disease, Physioter Theory Pract 1997, 13: 139-153 Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson's disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998, 46:1207-1216. Hirsch M. Activity Dependent Enhancement of Balance Training. PhD thesis. Florida State University; 1996. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinsons disease: a model for physical therapy. Phys Ter 2000, 80:578-597. Thaut MH, Mc Intosh GC, Rice RR et al. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinsons disease patients Move Disord 1996, 11: 193-200. Marchese R,Diverio M, Zucchi F et al. The rol of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients: a comparison of two physical therapy protocols. Mov Disord 2000, 15: 879-883. de Goede CJT. The effects of physical therapy Group Training Program for patients suffering from Parkinson's disease: a randomized Crossover Trial. Master Thesis. Amsterdam: Faculty of Human Movement Scences, Vrije Universiteit; 2001 de Goede CJT, Keus SHJ, Kwakkel G, Wagenaar RC - The effects of physical therapy in Parkinson's disease: a research synthesis - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001 Apr;82(4):509-515 Ashburn A, Fazakarley L, Ballinger C, Pickering R, McLellan LD, Fitton C A randomised controlled trial of a home based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease - Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007 Jul;78(7):678-684 Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005 Apr;86(4):626-632

Referencias II

Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patiens: the get up and go test. Arch Phys Med Rehabil 1986:67:387-389 Fisioterapia en la Rehabilitacin Neurolgica, Maria Stroke, 2 edicion 2006, ElsevierEspaa R. Cano-de la Cuerda, A.I. Macas-Jimnez, M.L. Cuadrado-Prez, J.C. Miangolarra-Page, M. Morales-Cabezas Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de cadas en pacientes con enfermedad de Parkinson Rev Neurol 2004; 38 (12): 1128-1132. Plant R, Jones D, Ashburn A et al. Physiotherapy for People with Parkinson's disease: UK Best Practice. Newcastle upon Tyne: Institute of Rehabilitation; 2000. Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R et al. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J Rehab Med 2001, 33: 266-272 R. Cano-de la Cuerda, A.I. Macas-Jimnez, M.L. Cuadrado-Prez, J.C. Miangolarra-Page, M. Morales-Cabezas Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de cadas en pacientes con Enfermedad de Parkinson (2004) Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn S.; Elton, R.L. en Recent developments in Parkinson's disease. Vol 2. Macmillan Health Care information: Florham Park, NJ; 153-164 1987)
Morris, Iansek, Kirkwood. A Randomized Controlled Trial of Movement Strategies Compared with Exercise for People with Parkinsons Disease. Movement Disorders Vol. 24, No. 1, 2009, pp. 6471

Morris ME. Locomotor training in People With Parkinson disease. Phys Ther. 2006; 86: 1426-1435