Departamento de Medicina.

SERVICIO DE CARDIOLOGIA

EVALUACION DIASTOLICA DEL VI

Dra.Elizabeth Yaya I. Residente de Cardiologa.

Funcin Diastlica del VI

Diastle: Es el perodo del Ciclo Cardaco, durante el cul el Miocardio desde su mximo acortamiento , retorna progresivamente a su mxima elongacin. Su finalidad es incrementar el volmen del ventrculo izquierdo permitiendo el retorno sanguneo en cantidad adecuada.

La distole se puede dividir en 4 periodos: 1- Periodo de relajacin isovolumtrica: que se extiende desde el cierre de la vlvula artica hasta la apertura de la vlvula mitral. 2- Periodo de llenado rpido: desde el comienzo del flujo diastlico mitral hasta que el flujo se hace constante en velocidad. 3- Diastasis: periodo que sigue al llenado rpido durante el cual la velocidad de flujo se mantiene ms o menos constante. 4- Fase de llenado auricular: el flujo se incrementa de nuevo en relacin con el contraccin auricular.

Llenado

La Distole se divide en 4 fases: a) Fase de Relajacin Isovolumtrica. b) Fase de Llenado Rpido Protodistole. c) Fase de Llendado Lento Distasis. d) Fase de Llenado Tardo.

Los factores ventriculares condicionantes fundamentales en las distintas fases son: Periodo de relajacin isovolumtrica: Depende bsicamente de la relajacin ventricular. La relajacin ventricular es un proceso activo, consumidor de energa, distinto de la distensibilidad ventricular. Periodo de llenado rpido: Depende de la relajacin ventricular, de la distensibilidad ventricular (inversa de la rigidez), la succin ventricular y las propiedades viscoelsticas miocrdicas intrnsecas.

Periodo de diastasis: Durante el mismo se produce el llenado pasivo del ventrculo y depende bsicamente de la distensibilidad (compliance) ventricular. (Como veremos esta fase puede desaparecer cuando el llenado rpido se prolonga en situaciones de disfuncin diastlica o cuando la frecuencia cardiaca se eleva.) Periodo de llenado auricular: Condicionado bsicamente por la distensibilidad ventricular y por la "contencin pericrdica".

Mtodos para la evaluacin de la funcin diastlica

Basados en la Anatoma: - Determinacin continua del volmen ventricular izquierdo - Tasa de llenado diastlico Basados en el Flujo: - Patrones de flujo de la vlvula mitral - Relacin E/A (velocidad o rea) - Tiempo de desaceleracin. - Tiempo de Relajacin Isovolumtrica Indice de funcin miocrdica independiente de las dimensiones. Flujo venoso pulmonar Imgenes de Doppler tisular: - Velocidad diastlica del anillo mitral (E/A)

EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA FUNCION DIASTOLICA

1.

Tiempo de Relajacin Isovolumtrica del VI (TRIVI). Evaluacin del Flujo Mitral : Velocidad del llenado temprano (onda E). Velocidad del llenado tardo (onda A). Tiempo de desaceleracin de la onda E. Relacin E/A. Duracin de la onda a en venas pulmonares. Evaluacin del Flujo en las Venas Pulmonares: Velocidad de la onda sistlica (onda S). Velocidad de la onda diastlica (onda D). Velocidad de onda a reversa. Diferencia en la duracin de la onda a reversa y la onda A mitral. Relacin S/D (velocidad). Fraccin sistlica: integral onda S/integral de onda S + integral de la onda D.

2.

3.

Ecocardiografa Doppler
Valoracin Funcin Diastlica:
Flujo Transmitral: Doppler pulsado. Flujo Venas Pulmonares: Doppler pulsado. Patrn de Flujo Intraventricular (propagacin del flujo Doppler): modo M con

Doppler Color.
Doppler Tisular. Eco 2D:
Dilatacin de la aurcula izquierda, FVI: contribuyendo a establecer la causa y la cronicidad de la disfuncin diastlica. La ecocardiografa bidimensional tambin permite evaluar la distensin de las venas cavas y hepticas, siendo til para estimar la presin auricular derecha .

Ecocardiografa Doppler
Flujo Transmitral
Mediante doppler pulsado se obtiene el flujo de llenado transmitral a nivel de los extremos de los velos de la vlvula mitral. Patrn normal:
Onda E: llenado diastlico precoz.(0,86 +/16cm/s) Onda A: contraccin auricular.(0,56 +/13cm/s) Tiempo de desaceleracin de la onda E (TD): (199 +/32ms)

Tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV): tiempo entre el cierre de la vlvula artica y la apertura de la vlvula mitral ( 73 +/ 13 ms)

Determinacin del Tiempo de Relajacin Isovolumtrica (TRIV)

(TRIV)

Evaluacin del Flujo Mitral

Cuando existe retardo en la relajacin del VI, aumento de la PDVI, las presiones de la AI y VI se igualan y el flujo cesa, da como resultado acortamiento del Tiempo de Desaceleracin de la VM

En apical 4 cmaras. Obtenidas por Doppler pulsado con el volumen muestra en la punta de la valva mitral reflejan el gradiente de presin instantnea entre la AI y el VI.

E: Gradiente de presin / AI y VI. Determinado por la presin AI, PDVI, la complacencia de AI y la tasa de relajacin del VI. TDE: depende de la tasa igualdad de la AI con los gradientes de presin del VI con el lleno rpido. A: Resultado de la contraccin auricular . Provee informacin respecto a la resistencia al llenado Ventricular. depende de la complacencia del VI, de la precarga auricular, y de la funcin contrctil AI.

Ecocardiografa Doppler
Flujo Transmitral
Patrn de llenado normal:
Onda E prominente con aceleracin rpida y con desaceleracin gradual. La amplitud de la onda E est determinada por la rpida relajacin. La onda A es de menor proporcin debido al bajo volumen auricular al final de la fase de llenado temprano. Relacin E/A > 1. TD = 160-240 ms. TRIV = 70-90 ms.

TD

TRIV

Ecocardiografa Doppler
Flujo Venas Pulmonares
El flujo en las venas pulmonares tiene 3 ondas caractersticas:
Onda S: de llenado sistlico: representa el llenado de la aurcula durante la sstole ventricular. Onda D: de llenado diastlico: representa una segunda fase de llenado durante la distole ventricular. Onda AR: representa el flujo inverso hacia las venas pulmonares durante la contraccin auricular.

EVALUACION DEL FLUJO DE VENAS PULMONARES

Onda Pvs (sistlica): influenciada por la distensibilidad de AI.

Onda Pvd (diastlica): en relacin con relajacin ventricular y ocurre por gradiente de presin entre venas pulmonares y el VI
Onda Pva (onda de reversa): sstole auricular con velocidad reducida.

EVALUACION DEL FLUJO DE VENAS PULMONARES

Ecocardiografa Doppler
Estudio Doppler de Propagacin de Flujo Ventricular
En ventrculos con funcin normal, E se desplaza con rapidez y alcanza una amplitud mayor cerca del pex, probablemente debido a que la fuerza de succin causada por la relajacin apical acelera el flujo. Esta informacin puede obtenerse fcilmente por medio del modo M Doppler color: La velocidad de propagacin (vp) de la onda de llenado temprano del modo M Doppler color permite estimar cualitativamente la relajacin del ventrculo izquierdo. A diferencia de la onda E del Doppler pulsado, vp es relativamente independiente de la presin auricular, permitiendo distinguir el patrn de llenado normal del pseudonormal.

Ecocardiografa Doppler
Flujo transmitral: Relacin E/A < 1. DT > 240 ms. TRIV > 90 ms.

Patrn de Alteracin de la Relajacin

Flujo de venas pulmonares: PVS >>> PVD. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagacin (vp) < 45 cm/s. Doppler tisular: Em < 8 cm/s. El patrn de relajacin lenta es comn en: Sujetos normales de edad avanzada. Cardiomiopata hipertensiva, hipertrfica e isqumica.

PATRON PSEUDONORMAL

AUMENTO DE LAS PRESIONES DIASTOLICAS, CON AUMENTO DE LA RIGIDEZ DE CAMARA, LO CUAL LLEVA A UN AUMENTO DE PRESION EN LA AURICULA IZQUIERDA.

Ecocardiografa Doppler
Patrn de Llenado Pseudonormal
Flujo transmitral:
Relacin E/A 1-1,5. E/A < 1 Valsalva. DT > 160-200 ms. TRIV < 70 ms.

Flujo en las venas pulmonares:

Onda AR > 35 cm/s. PVS < PVD.

Modo M Doppler color:

Velocidad de propagacin (vp) < 45 cm/s.

Doppler tisular:
Em < 8 cm/s.

Este patrn se observa con frecuencia en:

Miocardiopata dilatada, Miocardiopata hipertrfica, Miocardiopata restrictiva.

Ecocardiografa Doppler
Patrn deLlenado Restrictivo
Flujo transmitral: Relacin E/A >1,5. DT < 160 ms. TRIV < 70 ms.
Flujo en las venas pulmonares: Onda AR prominente. PVS << PVD. Modo M Doppler color: Velocidad de propagacin (vp) < 45 cm/s.

Doppler tisular: Em < 8 cm/s.

Este patrn est relacionado con la presencia de sntomas congestivos avanzados y con una elevada mortalidad cardaca.

Ecocardiografa Doppler
Clasificacin de la Funcin Diastlica
1. 2. 3.

4.

5.

Funcin diastlica normal estado 0. Disfuncin diastlica ligera estado I con presiones de llenado normales en reposo (alteracin de la relajacin). Disfuncin diastlica moderada estado II con elevacin de presiones de llenado (patrn pseudonormal). Disfuncin diastlica severa estado III con notable elevacin de presiones de llenado (patrn restrictivo reversible o irreversible). Funcin diastlica indeterminada ( FA, ritmo MP, valvulopata mitral).

Clasificacin de la Funcin Diastlica

1.

2.

3.

4.

Funcin diastlica normal. Estado 0 Disfuncin diastlica ligera . Estado I con presiones de llenado normales en reposo (alteracin de la relajacin). Disfuncin diastlica moderada. Estado II con elevacin de presiones de llenado (patrn pseudonormal). Disfuncin diastlica severa. Estado III con notable elevacin de presiones de llenado (patrn restrictivo reversible o irreversible).

Ecocardiografa Doppler
Patrn de Llenado Diastlico en la FA
La valoracin de la funcin diastlica en la FA es compleja:
Ausencia de la onda A de la contraccin auricular en el llenado mitral. El flujo de llenado de venas pulmonares muestra un falso patrn restrictivo. La velocidad pico y el TD de la onda E mitral varan con la longitud del ciclo cardaco. Medidas de los TRIV:
> 110 ms: sugieren alteracin en la relajacin. < 70 ms: presin de llenado alta.

Medicin de la velocidad de propagacin y duracin de la onda E en modo M-color: patolgicas velocidades < 40 cm/s. Doppler tisular en el anillo mitral y la relacin de ambas ondas E.

Ecocardiografa en Modo M
Desempea un pequeo papel en la evaluacin de la funcin diastlica.

Las tcnicas que se utilizaban era la digitalizacin de la PPVI, a partir de la cual se pueden obtener parmetros de contraccin y relajacin detallados.
Onda

B del cierre de la VM, indicador de aumento de presin diastlica

EVALUACION DEL FLUJO MITRAL

Relacin E/A

Imgenes Tisulares con Doppler

Informan sobre la velocidad intramiocrdica Proporcionan informacin de la mecnica ventricular izquierda durante la contraccin y relajacin isovolumtrica Se correlacionan inversamente con , lo que es posible calcular la constante temporal de relajacin Sirve como ndice incruento de la funcin diastlica del VI La FA O Extrasstoles frecuentes limitan esta tcnica

Ecocardiografa Doppler

El Doppler puede adaptarse para obtener la velocidad del movimiento del miocardio aplicando el mismo principio fsico empleado para analizar el flujo sanguneo. Doppler tisular normal obtiene: Onda Sm sistlica. Onda Em diastlica durante el llenado temprano. Onda Am durante la contraccin auricular.

Imgenes con Doppler Tisular (DTI)

Cuando hay disfuncin diastlica existe una reduccin de la E/Ade modo que se invierte la relacin E/A.

La velocidad del anillo (Ea) no depende del volumen y continua baja en los patrones de los patrones de flujo mitral restrictivo o pseudonormal.

Ecocardiografa Doppler
Doppler tisular
Se ha demostrado una relacin directa entre la relajacin ventricular y Em, que parece estar menos influida por la presin auricular.

Este mtodo ha demostrado ser til para diferenciar la miocardiopata restrictiva de la pericarditis constrictiva. De manera similar al modo M color, la onda Em del Doppler tisular puede usarse en combinacin con la onda E del Doppler pulsado transmitral para estimar la presin auricular .

GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICA

MITRAL:
Relacin E/A < 1. TRIVI > 100 ms TD onda E > 220 ms Relajacin esta alterada pero la PDFVI es normal en reposo.

PULMONARES:
Normal. Velocidad de la onda a reversa < 0,35 m/seg

GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICA

MITRAL: Relacin E/A < 1. TRIVI normal. TD onda E > 220 ms Progresin de la alteracin, de la PDFVI en reposo. PULMONARES: Si la PDFVI > 15 mmHg onda a reversa > 0,35 m/seg. Onda a reversa > onda E mitral.

GRADOS DE DISFUNCION DIASTOLICA

CI GRA AS