DIAGNSTICO DEL CNCER

Oscar F. Carnero Fuentes Mdico Onclogo 2012.

Introduccin
El nmero y tipo de procedimientos diagnsticos disponibles para definir el cncer han experimentado un incremento espectacular en los ltimos decenios. Oportunidades: Posibilidad de disponer de mtodos mejores y ms exactos para detectar y definir la presencia de cncer. Reto: uso de tcnicas adecuadas en las indicaciones correctas para mejorar la sensibilidad de la deteccin selectiva y la especificidad en el dx.

Introduccin
Pruebas muy sensibles: incrementa los resultados positivos falsos. Uso de pruebas muy especficas en casos incorrectos: incrementa resultados negativos falsos. Se requieren de algoritmos y protocolos adecuados para un dx correcto con la mejor relacin costo beneficio.

Anatoma patolgica
Renacimiento italiano: autopsia: mtodo de correlacin entre la HC y hallazgos AP. Especialidad hbrida: fundamento cientfico para el conocimiento de los mecanismos de enfermedad y la columna vertebral de la prctica clnica. 1926: American college of surgeons: necesidad de contar con laboratorios hospitalarios bajo la direccin de mdicos instruidos en AP.

Anatoma patolgica
Objetivo: especificar de forma clara y completa la presencia, naturaleza y extensin de un tumor. Contenido de un informe AP:
Presencia o ausencia de tumor. Clasificacin histolgica. Estadio antomo-patolgico. La idoneidad de la extirpacin (estado de bordes quirrgicos). Grado del tumor.
Westra WH: General approach to surgical pathology specimens: Surgical Pathology Dissection. 2004

Definiciones
NEOFORMACIN: crecimiento nuevo = NEOPLASIA. ONCOLOGA (del griego oncos = tumor): Estudio de tumores o neoplasias. CNCER: denominacin habitual de todos los tumores malignos. NEOPLASIA: masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y no est coordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma manera en exceso tras cesar el estmulo que suscito el cambio.
Willis RA: The spread of tumors in the human body. London, Butterworth and Co, 1952

Clasificacin de los tumores

Potencial biolgico
Benigno Premaligno Maligno

Diferenciacin celular
Epiteliales Mesenquimatosos Linftico Melanocitico Epidermoide Glandular Condroide Osteoide Linfocitos B Linfocitos T, etc. Abeloff 4ed. 2008

Expresin fenotpica

Nomenclatura
Componentes del tumor.
Parnquima: Cls neoplsicas proliferantes. Estroma: tejido conectivo y vasos sanguneos.

Tumores benignos: sufijo oma. Ejm: fibroma, condroma, lipoma, adenoma. Tumores malignos:
Tejido mesenquimal: sarcoma Clulas epiteliales: carcinoma

ESTADIFICACIN ANTOMO PATOLGICA

La estadio clnico y AP es el indicador ms importante en el pronstico del paciente con cncer. Sistema TNM
T: medida de la magnitud de la propagacin local del tumor. N: Presencia o ausencia de propagacin metastsica a los ganglios linfticos. M: presencia o ausencia de metstasis a distancia.

GRADACIN DE LOS TUMORES

Medicin semicuantitativa de la diferenciacin histolgica del tumor en relacin con el tejido normal del que deriva. Gradacin:
G1: BIEN DIFERENCIADOS G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADOS. G3: MAL DIFERENCIADOS G4: INDIFERENCIADOS.

En general, cuanto peor diferenciado sea un tumor, ms agresivo ser su comportamiento. El impacto del grado del tumor sobre su conducta es muy especfico para cada tumor.

Biopsias intraoperatorias por congelacin - Indicaciones.

Para establecer el dx o determinar el estadio AP, lo que determinar la amplitud de la intervencin. Para determinar si la extirpacin del tumor es adecuadaEstado de bordes quirrgicos. Para confirmar la naturaleza de la lesin. Para valorar la presencia y la calidad del tejido tumoral antes que la intervencin concluya.

INMUNOHISTOQUMICA
Es un mtodo que permite localizar componentes especficos en los tejidos gracias al reconocimiento de los antgenos hsticos por los Ac correspondientes. El desarrollo de cromgenos no fluorescentes permiti la visualizacin de la unin Ag Ac con el microscopio ptico convencional.

A: Biopsia de intestino delgado:cordones de clulas epiteliodes tumorales en la lmina propia. B: IHQ: positivo para Melan-A, consistente con melanoma maligno metastsico. C: Biopsia de mucosa gstrica: presencia de clulas tumorales malignas en la lmina propia. D: IHQ: RE+, RP+, HER2/Neu+, GCCFP+. Dx: Adenocarcinoma metastsico de la mama.

Puncin aspiracin con aguja fina

La citopatologa extrae la informacin diagnstica del aspecto de las clulas individuales y de los grupos celulares. PAAF es un mtodo en el que se utiliza una aguja de calibre fino para extraer clulas de una masa sospechosa. Contraindicado en: tumores testiculares, ovricos y melanomas.

Ventajas de PAAF
Proporciona un diagnstico preQx y no intraoperatorio. Su relacin costo beneficio es muy buena. Tcnica sencilla, econmica y que suele evitar intervenciones Qx mucho ms costosas. Es segura. Elimina la necesidad de anestesia general y minimiza el riesgo de complicaciones asociadas a procedimientos ms cruentos.

Citometria de flujo
Es una tecnologa que se usa para estudiar las caractersticas de clulas individuales en suspensin. Los Ac conjugados con fluoroscena se unen a las protenas de la superficie celular o intracelulares y permiten obtener el recuento y la caracterizacin detallada de las subpoblaciones de clulas que forman parte de una mezcla heterognea.

Citometria de Flujo
Los colorantes fluorescentes que se unen al ADN permiten determinar la ploidia del tumor y valorar las caractersticas del ciclo celular de los tumores.

Activacin de puerta con CD45 en la leucemia aguda. Naranja: linfocitos. Azul: monocitos. Celeste: monocitos. Rosado: eritrocitos

Citometria de flujo

Deteccin de Leucemia de clulas peludas con citometria de flujo

Aplicaciones de la citometria de flujo

Leucemia aguda
Definir la estirpe y clasificacin. Establecer correlaciones entre el fenotipo y anomalas moleculares. Deteccin de enfermedad residual

Linfomas y trastornos linfoproliferativos

Permite detectar la clonalidad de los procesos de linfocitos B. Determina el perfil fenotpico.

Tumores slidos
Permite detectar la ploidia del ADN y la fraccin que se encuentra en la fase S. Valor pronstico en algunos tumores.

Citogentica
Mtodos clave
Estudio del cariotipo Citogentica molecular o la hibridacin in situ con fluorescencia (FISH) Otros mtodos: FISH multicolor (M-FISH), cariotipificacin espectral (SKY), Hibridacin genmica comparativa (CGH).

Citogentica Aplicaciones
Trastornos mielociticos
LMC se define por una translocacin especfica. FISH: controla la respuesta al tratamiento en la LMC. La tipificacin del cariotipo proporciona informacin pronstica esencial en la LMA y en la mielodisplasia.

Tumores linfocticos
Las subpoblaciones de la LLA se definen por las anomalas estructurales o numricas de los cromosomas. Las translocaciones observadas en muchos linfomas ayudan a caracterizarlos.

Tumores slidos
Algunos sarcomas se definen por translocaciones especficas. La amplificacin de HER-2/neu detectada por FISH es importante en cncer de mama. Las anomalas citogenticas ayudan al diagnstico de tumores cerebrales.

Diagnstico Molecular
Mtodos claves
Reaccin en cadena de polimerasas (PCR) Tcnica de electrotransferencia de Southern Mtodos de secuenciacin directa y de cribado de mutaciones genticas.

Diagnstico molecular Aplicaciones

Neoplasias malignas hematolgicas
Determinan la clonalidad de la enfermedad detectan reordenamiento de los genes de las Ig o del receptor de LT. Valorar translocaciones moleculares especficas que definen muchas leucemias o linfomas. Valoracin sensible y cuantitativa de la enfermedad residual mnima. Compatibilidad en caso de transplantes

Tumores slidos
Presencia de mutaciones especficas Sd de cncer hereditario. Tumores de partes blandas: translocaciones especficas. Marcadores genticos especficos que permiten identificar subgrupos con significado pronstico.

Marcadores Tumorales
Son protenas que se encuentran en el tumor o que son producidas por l o por el husped en respuesta al cncer y que pueden usarse para diferenciar entre tumores y tejidos normales o para confirmar la presencia de un tumor. Se detectan mediante radioinmunoanlisis y ELISA.

Marcadores Tumorales
Deteccin selectiva y deteccin precoz
PSA: Ca de prostata

Diagnstico
PSA: Ca de prostata AFP: Hepatocarcinoma AFP, b-Hcg, DHL: Carcinoma de clulas germinales Cromogranina A y 5HIAA: Tumores neuroendocrinos.

Seguimiento
La mayora de los MT son tiles para vigilar el tratamiento o la progresin del cncer. La disminucin de los niveles es un mtodo que valora el xito del tto (Qx, RT, QT). El ascenso anuncia la recidiva o progresin de la enfermedad

Tcnicas de imagen
Son cada vez ms importantes en el tratamiento del cncer en los mltiples momentos de la evolucin de esta enfermedad. Se utilizan en el cribado, dx, estadificacin y segumiento.

Radiografa

Mamografa

BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System)

Clase 0 Radiografa insuficiente, necesita una evaluacin adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patologa. Clase I Mamografa negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaiones. 0% de posibilidades de cncer. Clase II Mamografa negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). 0% de posibilidades de cncer.

BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System)

Clase III Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar ndulos circunscritos o algn grupo pequeo de calcificaciones puntiformes y redondeadas. 2.24% de posibilidades de cncer. Clase IV Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmacin histopatolgica. Consta de 3 grados de acuerdo con su porcentaje de malignidad que van del 3 al 94%
Baja sospecha de malignidad. 3 a 49% Sospecha media de malignidad. 50 a 89% Sospecha intermedia de malignidad. 90 a 94%

BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System)

Clase V Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnstico. >95% de posibilidades de malignidad. Clase VI Malignidad comprobada mediante biopsia.

Tomografa axial computarizada

Resonancia Magnetica Nuclear

PET/CT

PET/CT

GAMMAGRAFIA SEA