HEMORRAGIA DIGESTIVA

Grace Espinoza Herrera

Hemorragia digestiva

Sangrado en cualquier punto del sistema digestivo

Hematemesis: Prdida de sangre con el vmito. Melena: Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradacin de la hemoglobina en hematina y la accin de la flora microbiana entrica. Su origen esta por encima del colon izquierdo. Hematoquecia: Es una deposicin con sangre pura, roja, con o sin cogulos, con o sin materia fecal. Proctorragia. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecacin o al asearse el paciente. Sangrado oculto: Sangre en materia fecal no detectable macroscpicamente siendo necesaria su investigacin por el laboratorio.

Clasificacin de la hemorragia digestiva

a) Segn el sitio de origen

Hemorragia digestiva alta Es la producida desde la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es el ms frecuente.

Hemorragia digestiva baja

Son las producidos desde el ngulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopa y la colonoscopa son los recursos diagnsticos ms tiles.

Clasificacin de la hemorragia digestiva

b) Segn la visibilidad de la causa

Hemorragia visible Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por exmenes de rutina. Hemorragia oculta Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los mtodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa est en lesiones de intestino delgado. Tambin se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el mdico, sino por exmenes de laboratorio.

Clasificacin de la hemorragia digestiva

c) Segn la cuanta de la hemorragia

La prdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinmicos o son mnimos. El pulso y la presin sangunea normal. De no Grado I o continuar la prdida estos pacientes se equilibran con la ingesta lquida oral o la administracin de 500 ml. de solucin salina isotnica leve La prdida de la volemia est entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusin Grado II hemodinmica, aumento de la frecuencia cardaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presin arterial por mecanismos compensadores est dentro o moderad de cifras normales. La prdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente est ansioso o confuso, en decbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardaca aumentada (> a 120 X minuto), Grado III presin arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg. o ms de su presin normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuda. El relleno o grave capilar es lento. La prdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente est confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifgmico. El relleno capilar de la Grado IV piel est ausente. La presin arterial muy disminuida siendo difcil establecer la o masiva diastlica. La oliguria es franca.

Aspectos clnicos

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1ro.) Evaluacin inicial del paciente y poner en marcha la reanimacin hemodinmica. 2do.) Establecer el origen del sangrado 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible 4to) Tratar el trastorno causal 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

Antecedentes: sntomas y signos

Ingesta de anticoagulantes, antiagregantes, AINES.

Vmitos previos a la hemorragia

Antecedentes de enfermedades inflamatorias del colon. Se deber interrogar si hubo hematemesis y la cuanta de la misma. Dolor En caso de prdida de sangre por va anal ver si se trata de una melena, hematoquecia o una proctorragia. Las modificaciones del hbito intestinal hablan Disminucin del peso corporal

Examen Fsico

En hemorragia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada estar en decbito pero al pasar a la posicin de sentado o de pie, est mareado, mientras que en las hemorragias graves el decbito es obligado.

Frecuencia del pulso y de la respiracin, cada de la presin arterial; palidez de piel y mucosas, como as tambin el relleno capilar

La inspeccin del ano y el tacto rectal deben formar parte del primer examen, ya que puede mostrar una hemorragia cuando se carece de otros datos y a diagnosticar lesiones sangrantes de la zona.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON HEMORRA GIA DIGESTIVA

El primer paso es clasificar, sin prdida de tiempo si la hemorragia es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos ltimas requieren la reposicin de la volemia con soluciones con cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguneo y se repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados intensivos. Es conveniente el control de la diuresis, de la presin venosa central, monitoreo de la funcin cardiaca y respiratoria Anlisis de laboratorio: hematocrito, recuento de glbulos, plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulacin. Debe tenerse presente que siempre existe la posibilidad que requiera ciruga.

Tratamiento no quirrgico de la lesin

La endoscopa no slo es la base del diagnstico sino tambin es de primera eleccin en el tratamiento. Los medios empleados pueden considerarse en tres grupos:

a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstriccin, esclerosis y hemostasia; localmente como la epinefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina, fibrina; b) agentes trmicos como la electrocoagulacin mono y bipolar, la coagulacin con argn plasma, lser; c) medios mecnicos como los hemoclips, sutura, ligadura de bandas o endoloop.

Tratamiento quirrgico
CRITERIOS PARA LA INDICACI N DE TRATAMIEN TO QUIRRGIC O

Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o ms de sangre en 24 horas. Hemorragia que pese al tratamiento mdico requiere una reposicin de 2 unidades de sangre por da durante 4 o ms das. El fracaso de la endoscopa y o embolizacin de detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante. El fracaso de un segundo intento por endoscopa de detener la hemorragia. El resangrado Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo del tratamiento quirrgico incrementa la morbilidad y mortalidad. Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor prdida que no pueda ser compensada.

Hemorragia digestiva alta

La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia (5%), razn esta que puede hacer pensar en hemorragia baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de estudio el examen digestivo alto.

Causas de Hemorragia Digestiva Alta

Endoscopa

El estudio debe efectuarse en cuanto el paciente ha sido reanimado y si esto no se logra porque la hemorragia es activa, de gran magnitud, o con alteraciones del estado mental, se realizar la endoscopa previo lavado del estmago con una sonda de calibre adecuado para extraer cogulos y se tomarn las precauciones sobre las vas respiratorias, siendo en estos casos graves, necesaria la intubacin

Hemorragia de tubo digestivo

Ulceras gastroduodenales 50% causa de sangrado Factores de predisposicin cido H pylori: 71% a 90% lceras duodenales Ingesta de AINES:
Mayores de 65 aos Historia de lcera pptica

Clasificacin de Forrest

Hemorragia Digestiva Alta

MANEJO QUIRRGIC O DE LAS LCERAS GASTRODU ODENALES

La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas. El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodneal consiste en vagotoma generalmente troncular o superselectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta cada vez menos. La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantiene elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves.

Hemorragia de tubo digestivo

Gastritis Erosiva o Hemorrgica 16% a 23% Erosiones y hemorragia subepitelial:

Etanol AINES Estrs

Hemorragia de tubo digestivo

Sndrome de Mallory-Weis
Lesin traumtica penetrante longitudinal del esfago producida por el aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente producidos por vmitos. Afecta la regin de la unin esofagogstrica El diagnstico presuntivo se efecta con los antecedentes y se confirma con la endoscopa Inyeccin deepinefrina o la electrocoagulacin. Tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de vasopresina o embolizacin

Hemorragia de tubo digestivo

Hipertension Portal Aumento de la presin portal libre > 5 a 10 mmHg Desarrollo d vrices esofgicas: gradiente de presin portal 11 a 12 mmHg Vrices esofgicas 24% a 81% 8% ao

Hemorragia de tubo digestivo alto

ESOFAGITI S

La esofagitis pptica secundaria a reflujo gastroesofgico no tratada puede llegar a producir ulceraciones y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte se autolimitan El diagnstico se efecta por endoscopa. El tratamiento de esta lesin es (omeprazol) y sustancias que actan protegiendo la mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes pueden ser tratadas por endoscopa (inyeccin de esclerosantes, electrocoagulacin, argon).

Hemorragia Digestiva Alta

Hemangiomas
Cavernosos ubicados en la submucosa y que el endoscopista puede llegar a reconocer por su saliencia y color rojo-azul. La ulceracin de la mucosa lleva a la hemorragia. El tratamiento puede ser por va endoscpica para provocar la esclerosis del hemangioma, pero en general se prefiere el tratamiento quirrgico.

Telangiectasia hereditaria o Enfermedad de Osler-WeberRendu Divertculos gastroduodenales

Es una enfermedad autosmica dominante caracterizada por numerosas telangiectasias que se observan en piel y mucosas, y malformaciones arteriovenosas viscerales (cerebro, pulmn, hgado y gastrointestinal) El tratamiento endoscpico puede detener una hemorragia activa, pero dada la multiplicidad de lesiones el resangrado es frecuente. Se logra detener la hemorragia endoscpicamente en 6 utilizando diversos procedimientos: hemoclips,solucin hipertnica, epinefrina y esclerosantes comel polidacanol. n solo caso en que se realiz embolizacinintraarterial fue sometido a una reseccin quirrgica.

Hemorragia Digestiva Baja

Causas de hemorragia digestiva baja

Endoscopa
La mayor frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban emplearse de inicio. Se puede ver como causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes, plipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamatorias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El inconveniente ms importante de la es que el estudio est limitado a la parte terminal del intestino grueso (25 cm.)

La principal indicacin es cuando se sospecha hemorragiadel intestino delgado y la endoscopa superior ycolonoscopa fueron negativas20-35. Se puede realizar conel endoscopio comn o con el enteroscopio de doblebaln.

Las ventajas estn dadas por la alta frecuencia de diagnsticos, la posibilidad de inferir un pronstico y que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la hemostasia. Las limitaciones del mtodo se deben a una mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y falta de experiencia del operador. La posibilidad de arribar al diagnstico supera el 90%

Anoscopa y rectosigmoideoscopa

Colonoscopa

La arteriografa puede evidenciar, por la extravasacin del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar signos radiolgicos de la lesin causal; y por ltimo, realizar la hemostasia por embolizacin.

Enfermedad diverticular del colon

Enfermedad diverticular del clon

Ruptura de los vasos sanguneos sobre todo a nivel del ostiun de los divertculos sumado a procesos degenerativos. La mayor parte de las hemorragias por divertculo son del colon izquierdo sin embargo los divertculos de colon derecho, principalmente del ciego, que son menos frecuentes tienen ms propensin a sangrar (70%). El diagnstico se efecta por colonoscopa que puede evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la existencia de un coagulo adherido. La existencia de divertculos es bastante frecuente y la causa puede ser otra: colitis, plipo, angiomas, etc. La arteriografa puede ser til en hemorragias importantes indicando el sitio en que se produce. El tratamiento quirrgico esta indicado en las hemorragias graves y persistente y consiste en la reseccin del colon de la zona afectada.

HEMORRAGIA GI

DIVERTICULOS SANGRANTES

HEMORRAGIA GI

POLIPO SANGRANTE

HEMORRAGIA GI

CANCER DE COLON

Alteraciones vasculares
Ectasia vascular del colon
Es una alteracin adquirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa ms frecuente de hemorragia, originado en malformacin vascular. 1ro. El ms frecuente la vena intramural dilatada y tortuosa que se vaca lentamente (90%), 2do. un penacho de venas (70 a 80%) y 3ro. vena de llenado rpido, signo tardo y que se observa en el 60 a 70% de los casos.

Angiodisplasias
Son dilataciones vasculares de origen congnito, que se dan preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta proporcin (30 a 80%) de este origen en intestino delgado en pacientes estudiados con la capsula o por enteroscopa

Telangiectasias hereditarias
Afectan a todo el tubo digestivo y son hereditarias. La ms conocida es la Enfermedad de Rendu-Weber-Osler.

HEMORRAGIA GI
ANGIODISPLASIA CECAL

HEMORRAGIA GI

ANGIODIPLASIA COLONICA

Patologa inflamatoria
La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una complicacin poco frecuente. Si el tratamiento mdico fracasa se recurre a la colectoma Las hemorragias graves, ms frecuentemente , provienen del ileon terminal pero tambin de una forma extendida en colon.
Se acompaa de hemorragia en alrededor del 65%. El estudio baritado muestra estrecheces, edema y las imgenes de seudoplipos (Thumprinting). La mayor parte de estas lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que puede requerir un tratamiento quirrgico diferido. Algunos casos requieren de la ciruga por perforacin, peritonitis o por la gravedad del sangrado. Remanente del conducto onfalomesentric o en el leon Las hemorragias de este origen son ms frecuentes en nios y en jvenes. En hemorragias no graves, el trnsito baritado puede poner de manifiesto el divertculo, y en hemorragias importantes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de sangre y del divertculo con mucosa gstrica. El tratamiento es El sangrado va acompaado de obstruccin intestinal, con dolor intenso, acompaado de vmitos. El enema baritado permite visualizar la detencin del medio de contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmente es la regin ileoclica se puede efectuar la reduccin con aire. Si no se logra la reduccin debe practicarse la intervencin quirrgica

Colitis ulcerosa y E. de Crohn

Divertculo de Meckel

Invaginacion intestinal

Isquemia intestinal

HEMORRAGIA GI

Colitis isquemica COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA

HEMORRAGIA GI

PROCTITIS POSTRADIACION