Stgo, 10- 01-13

Infeccin Urinaria
y bacteriuria asintomtica en el embarazo

Paulina Silva G. Interna G y O Rotac. La Cisterna

Introduccin La Infeccin de Tracto Urinario (ITU) es la infeccin ms frecuente durante la gestacin, alcanzando entre un 3 a 12% en la poblacin general. Se ha demostrado una asociacin entre la ITU y el parto de pretrmino, lo que resulta la base de su deteccin y tratamiento precoz.

Definiciones
Se describen 3 entidades distintas asociadas a la presencia de MO en las vas urinarias:
Bacteriuria Asintomtica (BA) Unfeccin del Tracto Urinario Bajo (IUB) Pielonefritis Aguda (PNA)

Definiciones
Bacteriuria Asintomtica (BA)
Bacterias (+) en orina, sin sntomas Sin tto 30% progresin a PNA Incidencia 3-10% hasta 18% si FdeR presentes.

Infeccin Urinaria Baja (IUB)

Bacterias (+) en orina + sntomas urinarios, sin compromiso sistmico Incidencia 2-6% Mayor progresin a PNA

Definiciones
Pielonefritis / Infeccin Urinaria Alta (PNA)
Bacterias (+) en orina + sntomas urinarios + compromiso sistmico clnico y/o de laboratorio. 1 causa de muerte materna por infeccin. 7% PPT 50% de asociacin con infeccin crvicovaginal Deteccin obligatoria

Diagnstico Clnica sntomas y signos Certeza OC + UC Urocultivo

2 chorro de orina de la maana. Previo aseo riguroso Procesamiento de la muestra las 2h siguientes a la toma.

Diagnstico
El diagnstico vara segn el mtodo empleado para la recoleccin de orina, as la cantidad de UFC necesarias para considerar un cultivo positivo via puncin suprapbica es menor que para orina de 2chorro.

Consideraciones Fisiopatolgicas
Factores Predisponentes a ITU en la gestante:
Uretra corta y cercana al ano pH urinario elevado ( excrecin bicarbonato) Urteres hipotnicos y elongados (Progesterona) y comprimidos por ligamentos ovricos y dextrorrotacin uterina. Glucosuria o Proteinuria ms frecuentes Pelvis renales dilatadas Aumento VFG Vejiga con menor vaciamiento y mayor residuo por compliance (Progesterona)

Factores de Riesgo

Historia de ITU Infeccin cervicovaginal repetida (3) Abortos de 2T o PPT de causa no precisada Litiasis o alteracin anatmica de la va urinaria.

Manejo

Toda presencia de bacterias documentada en orina, independiente de la clnica, debe ser tratada si la paciente est gestando.

Objetivos del Tratamiento Erradicacin de MO de la va urinaria y del tracto genital inferior y prevenir PPT o aborto

En la BA e IUB
Prevenir progresin a Pielonefritis

En la PNA:
Prevenir complicaciones spticas.

Microbiologa

Tratamiento Antimicrobiano
Ajustado segn Antibiograma. Betalactmicos Cefalosporinas. Mayor uso, bactericidas, resistencia aceptable Nitrofurantona Bacteriosttico o bactericida segn dosis, riesgo mnimo de anemia hemoltica en el 3T en poblaciones susceptibles. Ampicilina Alta resistencia

Tratamiento Antimicrobiano
Precaucin con:
Tetraciclinas Contraindicacin por teratogenia Efecto dental (hiperpigmentacin). Quinolonas Contraindicacin relativa Alteracin del cartlago de crecimiento en animales, no demostrada en humanos. Cotrimoxazol Altera la sntesis de productos del cido flico, por lo que produce alteraciones del SNC. Contraindicada en 1T. Aminoglucsidos Precaucin por eventual nefrotoxicidad. Uso cauteloso con Creatinina >1,4mg/dL

Manejo Especfico
Bacteriuria Asintomtica
Ambulatorio ATB vo:
Cefradina 500 mg c/6h x 7 das. Nitrofurantona 100 mg c/8h x 7 das. En caso de resistencia ajustar por Antibiograma.

OC + UC de control a las 48h post tto ATB

Fracaso del tratamiento
1 fracaso c/ MO sensible Repetir cefradina o nitrofurantona. 1 fracaso c/ MO resistente Ajustar segn ABG 2 fracaso Gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4mg/kg/d) x7 das.

Manejo Especfico
Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Ambulatorio ATB vo idntico a BA OC + UC de control a las 48h post tto ATB e idealmente a los 28d Fracaso del tratamiento mismo esquema que BA Tratar infecciones crvicovaginales si estn presentes 2 ITU tratada Profilaxis ATB hasta las 36s.
Nitrofurantona 100 mg/da oral Cefradina 500 mg/da oral

Manejo Especfico
Pielonefritis Aguda
Hospitalizacin + ABC + Evaluacin bienestar Fetal Exmenes de urgencia
Hgrama, OC + UC. Hemocultivos, gasometra, P. hepticas y ELP Sospecha de Sepsis.

Manejo Especfico
Pielonefritis Aguda
Tto ATB ev emprico inmediato Cefradina: 1g c/6h x 3-7 das. o Cefazolina 1g c/8h x 3-7 das.
Continuacin Cefradina 500mg vo c/6h hasta completar 10-14d

Cefuroxima 750mg c/8h x 3-7 das.

Continuacin Cefuroxima 250mg vo c/12 h hasta completar 10-14d > costo pero mejor outcome y menor resistencia

Manejo Especfico
Pielonefritis Aguda
Resistencia o Fracaso clnico Sntomas (+) a las 72h. Cefotaxima 1g c/6h ev por 3-7 das
Cefixima 400mg oral hasta completar 10-14 das

Gentamicina 180mg ev (2-4 mg por kg/d) x 3 das

Gentamicina 180 mg im x 7-10 das

Manejo Especfico
Pielonefritis Aguda
OC + UC control a las 48h post tto ATB y, si es posible, a los 28 das.
Cultivo (+)Tto segn antibiograma.

Persistencia o repeticin de ITU Eco renal

Descartar litiasis, malformacin renal o absceso

Pesquisa y tto de infecciones crvicovaginales concomitantes.

Evaluacin Post Tratamiento ATB (CEDIP)

Curacin o erradicacin Patgeno (-) inicial en UC a las 48 h post tto y a los 28d.

Fracaso Patgeno inicial (+) en UC a las 48 h post tto.

Reinfeccin Patgeno inicial (-) en UC a las 48 h post tto y UC (+) a los 28d con cualquier MO. Recurrencia ITU o MO (+) >28d post tto ATB con el mismo MO.

Evaluacin Post Tratamiento ATB (CEDIP)

Muchas gracias Preguntas, comentarios?

Stgo, 10- 01-13

Infeccin Urinaria
y bacteriuria asintomtica en el embarazo

Paulina Silva G. Interna G y O Rotac. La Cisterna