10 Recomendaciones en el Manejo de la Metrorragia Postparto Severa segn la MBE

Revisin de una publicacin del Dr. B. Sibai

HSJM Internado Ginecologa y Obstetricia

Inta. Paulina Silva G. Dr. Luis Villaroel R.

Publicacin
OBG Management

Dr. Baha Sibai

Autor
Dr. Baha Sibai: Profesor de la Divisin de Medicina Materno Fetal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa Clnica, en la Universidad de Cincinnati, Ohio.

Miembro del Comit Editorial de la la Academia Internacional de Ciruga Plvica (IAPS)

Reconocido por sus publicaciones acerca del Sd. Hipertensivo del Embarazo.

Introduccin
Metrorragia Postparto Severa (MPS)
Prdida de sangre 1,500 mL Aprox. 1% de todos los partos, independiente de la va de resolucin, Una de las principales causas de mortalidad materna.

Introduccin

La MPS plantea serios desafos para los profesionales del rea de la Obstetricia, desde la necesidad de un diagnstico precoz y la identificacin de la etiologa, hasta la habilidad de manejar el shock hipovolmico.

Introduccin

El presente trabajo, como una adaptacin de la publicacin del Dr. Sibai, resume 10 recomendaciones, respaldadas por la Medicina Basada en la Evidencia, que mejoran el pronstico materno a corto y largo plazo en la MPS.

Introduccin

500 - 800 mL/m

Atona Inercia

Metrorragia 1/20 embarazos

1. Planificar y practicar una aproximacin al manejo paso a paso

Wise A, Clark V. Challenges of major obstetric haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):353365.

Es importante anticipar y estar preparado para la posibilidad de MPS, ya que esto permite una respuesta rpida y efectiva cuando se presenta.
Evaluacin prenatal de factores de riesgo
Placenta Previa Placenta Acreta

1. Planificar y practicar una aproximacin al manejo paso a paso

La evaluacin de la paciente y su manejo deben realizarse en forma simultnea, y no deben ser afectadas por la confusin y el desorden.
Protocolos de diagnstico y manejo Entrenamiento y capacitacin constante

1. Planificar y practicar una aproximacin al manejo paso a paso

Un manejo exitoso requiere:

Dg. Precoz

Etiologa

Tto. Mdico o Cx

Ayuda

Volumen

CSV y sangrado

2. Conocer los Sntomas y Signos de la MPS

Moore J, Chandraharan E. Management of massive postpartum haemorrhage and coagulopathy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2010;20(6):174180.

El sangrado vaginal persistente es el primer signo de MPS. Puede ser un flujo moderado, rezumante y persistente, o bien profuso.

2. Conocer los Sntomas y Signos de la MPS

Adems del sangrado la paciente puede presentar uno o ms de los siguientes:
Signos
PAS 90mmHg FC 11o lpm Presin de Pulso disminuda Piel fra y diaforesis Palidez Oliguria o Anuria Ansiedad Inquietud Taquipnea Mareos Disnea Confusin

Sntomas

2. Conocer los Sntomas y Signos de la MPS

3. Solicitar ayuda dentro de los primeros 10' desde el diagnstico

Driessen M, Bouvier-Colle MH, Dupont C, et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery. Factors associated with severity. Obstet Gynecol. 2011;117(1):2131.

U na demora de ms de 10 minutos en decidir conducta aumenta el riesgo de que cualquier metrorragia puerperal se comporte como MPS.

3. Solicitar ayuda dentro de los primeros 10' desde el diagnstico

Deben considerarse conductas de manejo precoz de la MPS:
Iniciar manejo mdico con Ocitocina Revisin manual de canal del parto y cavidad uterina Solicitar apoyo de un especialista Comunicarse con un Anestesilogo

3. Solicitar ayuda dentro de los primeros 10 minutos desde el diagnstico

4. Solicitar ayuda dentro de los primeros 10 minutos desde el diagnstico

OBrien D, Babiker E, OSullivan O, et al. Prediction of peripartum hysterectomy and end organ dysfunction in major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;153(2):165169. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115(3):637644.

Dos estudios de casos de MPS en que se identifica mltiples factores de riesgo independientes para histerectoma periparto y disfuncin orgnica terminal.

4. Solicitar ayuda dentro de los primeros 10 minutos desde el diagnstico

Factores de riesgo independientes para histerectoma periparto y disfuncin orgnica terminal:
Nmero de Cesreas previas OR 3.28 Placenta Previa OR 13.5 Placenta Acreta OR 37.7 Ruptura Uterina OR 7.25 Nmero de unidades de GR transfundidas OR 1.31

5. Realizar suturas uterinas compresivas la primera hora desde el parto

Kayem G, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, Spark P, Brocklehurst P, Knight M; UK Obstetric Surveillance System (UKOSS). Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2011;117(1):1420.

Estudio realizado en 211 mujeres tratadas con suturas compresivas para controlar la metrorragia postparto.

5. Realizar suturas uterinas compresivas la primera hora desde el parto

Pac. con suturas realizadas dentro de la primera hora presentan un riesgo de histerectoma marcadamente menor que las realizadas con demora.

5. Realizar suturas uterinas compresivas la primera hora desde el parto

Se demostr que una demora prolongada, de 2-6h, entre el parto y la ejecucin de la sutura cuadriplica el riesgo de histerectoma por MPS.

6. En caso de sospecha de Placenta Previa o Acreta debe planearse el parto con un equipo multidisciplinario
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):331337.

Las placentas previa y acreta frecuentemente se asocian con hemorragia severa pre y postparto.
En un estudio retrospectivo de cohortes de 141 casos de placenta acreta, algunos de ellos manejados por un equipo multidisciplinario y otros por equipos habituales.

6. En caso de sospecha de Placenta Previa o Acreta debe planearse el parto con un equipo multidisciplinario

6. En caso de sospecha de Placenta Previa o Acreta debe planearse el parto con un equipo multidisciplinario
Las pacientes manejadas por equipos multidisciplinarios:
Requirieron menos transfusiones de gran volumen. Necesitaron menos reoperaciones en los primeros 7 dias postparto por complicaciones hemorrgicas Presentaron menor Morbilidad Materna

7. Considerar manejo conservador de la Placenta Acreta y Precreta en pacientes seleccionadas que desean fertilidad futura
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2010;115(3):526534.

La histerectoma, con o sin reseccin parcial de la vejiga, es usualmente considerada el tto de eleccin de las placentas acreta y percreta.

7. Considerar manejo conservador de la Placenta Acreta y Precreta en pacientes seleccionadas que desean fertilidad futura
Un estudio retrospectivo, multicntrico, que reportaba el outcome del manejo conservador de pacientes con placenta acreta o percreta, el cual incluye una o ms de las siguientes:
Devascularizacin uterina progresiva Ligadura o embolizacin de vasos plvicos Suturas uterinas compresivas Administracin de Metotrexato y ATB

7. Considerar manejo conservador de la Placenta Acreta y Precreta en pacientes seleccionadas que desean fertilidad futura

7. Considera manejo conservador de la Placenta Acreta y Precreta en pacientes seleccionadas que desean fertilidad futura

El manejo conservador debe ser considerado en pacientes que se encuentren en centros con el equipamiento adecuado, que hayan recibido consejera y estn dispuestas a mantener un seguimiento estrecho.

7. Considera manejo conservador de la Placenta Acreta y Precreta en pacientes seleccionadas que desean fertilidad futura

La histerectoma sigue siendo la alternativa de tto para pacientes multparas, multicesarizadas con placenta acreta, y aquellas que no aceptan los riesgos o el seguimiento prolongado.

8. Tener presente la Enfermedad de Von Willebrand

Pacheco LD, Costantine M, Saade GR, et al. von Willebrand disease and pregnancy: a practical approach for the diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):194200.

Esta condicin se asocia a metrorragia puerperal precoz y tarda, y tiene una prevalencia del 1% en la poblacin general. Hasta el 30% de las mujeres que lo padecen presentan metrorragia puerperal durante el primer da postparto, y un 20 a 30% la presentarn en forma tarda.

8. Tener presente la Enfermedad de Von Willebrand

Las pacientes con esta condicin deben ser manejadas en conjunto con un hematlogo y personal del banco de sangre.

Esto implica el uso de desmopresina, concentrados de plasma con Factor de Von Willebrand o crioprecipitado.

9. Tener Fibringeno disponible

Bell SF, Rayment R, Collins PW, Collis RE. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anaesth. 2010;19(2):218223. Rahe-Mayer N, Srensen B. Fibrinogen concentrate for management of bleeding. J Thromb Haemost. 2011;9(1):15.

Para correccin rpida de la hipofibrinogenemia, que en mujeres con MPS puede producirse como resultado de una coagulopata dilucional o en condiciones como desprendimiento de placenta con bito fetal, falla heptica aguda del embarazo o embolia de lquido amnitico.

9. Tener Fibringeno disponible

El tratamiento requiere un gran volumen de plasma fresco congelado o crioprecipitado.

El concentrado de fibringeno debe ser almacenado a temperatura ambiente, no requiere compatibilidad y puede ser infundido en 3 minutos.

9. Tener Fibringeno disponible

Bell SF, Rayment R, Collins PW, Collis RE. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anaesth. 2010;19(2):218223. Rahe-Mayer N, Srensen B. Fibrinogen concentrate for management of bleeding. J Thromb Haemost. 2011;9(1):15.

Para correccin rpida de la hipofibrinogenemia, que en mujeres con MPS puede producirse como resultado de una coagulopata dilucional o en condiciones como desprendimiento de placenta con bito fetal, falla heptica aguda del embarazo o embolia de lquido amnitico.

10. Implementar un protocolo de Transfusiones Masivas

Sibai BM. Evaluation and management of postpartum hemorrhage. In: Management of Acute Obstetric Emergencies. New York, NY: Elsevier; 2011:4170.

Una demora en el tratamiento del shock hipovolmico puede causar dao isqumico a los riones, hgado, miocardio y cerebro, y puede conducir a Coagulacin Intravascular Diseminada, Sd. de Distress Respiratorio del Adulto y muerte.

10. Implementar un protocolo de Transfusiones Masivas

Los objetivos de un Protocolo de Transfusiones Masivas deben incluir, aparte de la coercin del sangrado:
Administracin adecuada de sangre y hemoderivados Mantener la presin tisular Asegurar el adecuado aporte de oxgeno Correccin de la CID

Morbimortalidad Materna

Conclusiones

La MPS corresponde a una situacin de riesgo vital, donde la alta sospecha, el diagnstico temprano y el manejo oportuno y acertado permiten prevenir la mayora de las grandes complicaciones y adelantarse a un desenlace negativo.

Conclusiones

Para cumplir estos objetivos es fundamental establecer un algoritmo de manejo, que gue al tratante en la consecucin de las medidas demostradamente efectivas, y entrenarle en su ejecucin, asegurando el mejor de los resultados posibles.

Recomendaciones en el Manejo de la Metrorragia Puerperal segn la MBE

Revisin de una publicacin del Dr. B. Sibai

Muchas Gracias

Inta. Paulina Silva G. Dr. Luis Villaroel R.