Stgo, 04-01-13

Piso Plvico
Continencia y Sostn de rganos Plvicos y su disfuncin

Paulina Silva G. Interna G y O Rotac. Clnica Vespucio

Introduccin

Toda estructura anatmica, independiente de su ubicacin, presenta relaciones espaciales y funcionales con los rganos vecinos

Introduccin En el caso del aparato genital femenino estas relaciones estn principalmente ligadas a los rganos de la va urinaria baja y del tracto GI. Y todos ellos se encuentran contenidos por una estructura de soporte que llamamos Piso Plvico.

Anatoma Funcional del Piso Plvico Conformada por Mm. estriados y sus inserciones fasciales. Funcin:
Soporte Funcional Prevenir desplazamiento Mantener la continencia Controlar expulsin

Anatoma Funcional del Piso Plvico

Plvis sea Piso Plvico

Marco protector Soporte estructural Apoyo Dinmico

Conformado por Msculos, ligamentos y tej. conjutivo Rol en: Continencia urinaria y fecal Evacuacin urinaria y fecal Respuesta sexual normal Parto

Mm. Elevador del Ano

Mm. Elevador del Ano

Mm. Elevador del Ano

Porciones mediales:

En sentido lateral hacia arco tendinoso fascial de la pelvis y se insertan en la fascia endoplvica que rodea la vagina, opuesto a la mitad superior de la uretra.

Mm. Elevador del Ano

Compuesto por:
Fibras Tipo I, fasciculacin lenta, contraccin tnica Continencia basal (independiente de ) Fibras Tipo II, fasciculacin rpida, contraccin clnica Continencia Dinmica en cambios rpidos de presin intraabdominal

Ligamentos Plvicos y Fascia Endoplvica

Condensaciones laxas de tejido areolar, vasos y fibras musculares.

Fijan el tero y la vagina a las paredes laterales para que reciban apoyo de los msculos.
presin efecto de vlvula cierre placa elevadora/PP.

Ligamentos Plvicos y Fascia Endoplvica

No son el medio de sostn principal

Elsticos Ceden con el tiempo

Mantienen en su posicin los rganos plvicos

Permiten adecuado soporte muscular.

Ligamentos Plvicos y Fascia Endoplvica

L. Uretroplvico L. Pubouretral L. terosacro L. Infundbuloplvico

Continencia Urinaria
Vejiga Bolsa de msculo liso que almacena orina para expulsarla en forma voluntaria. Sistema de baja presin SNS

Anatoma

Anatoma Inervacin:
Fibras SNS T11, L2-3 Relajacin y llenado
Recept. preganglionar activado por Acetilcolina Recept. post ganglionares activados por Noradrenalina
tono Cuello y uretra tono Cuerpo vesical

Anatoma Inervacin:
Fibras SNPS S2-4 Contraccin y vaciamiento
Mediado por Acetilcolina

Fibras somticas S2-4 Continencia

Esfnter uretral externo, uretra y PP + sensibilidad perineal

Mecnica Miccional
Llene vesical baja resistencia parietal + alta resistencia a salida distensin activacin reflejo miccional relajacin del piso plvico y uretra + contraccin del Mm. detrusor

Sntomas Urinarios en la Mujer Pueden clasificarse segn la disfuncin

Almacenamiento Incontinencia, nicturia, poliuria, enuresis

Vaciamiento Tenesmo, obstruccin, retencin

Sensacin Disuria, urgencia Contenido Hematuria, litiasis, piuria

Incontinencia Urinaria

Incontinencia Urinaria

Cualquier prdida de orina ICS

Clasificacin Incontinencia de Esfuerzo Gatillada por de la presin intraabdominal. Incontinencia de Urgencia Gatillada por contracciones no inhibidas del Mm. detrusor. Incontinencia Mixta Incontinencia Funcional/Transitoria

Valoracin inicial Debe incluir como mnimo

Historia detallada Exploracin Fsica completa OC/UC Eventualmente Exploracin especfica

Historia Clnica Debe incluir

Antecedentes Defectos anatmicos, cirugas, historia obsttrica, patologa mdica y frmacos. Desencadenantes Frecuencia y data Cuanta de la prdida de orina. Tratamientos previos

Historia Clnica
Frmacos:
BDZ (IO funcional por sedacin) OH (IO funcional por sedacin y vol. miccional) Anticolinrgicos (IOE por rebalse, alteran contractilidad del Mm. detrusor) Antihistamnicos, antidepresivos, antipsicticos, opiceos Alfabloqueadores (IOE por cierre uretral) Antihipertensivos Bloqueadores de canales de Ca (IOE por vol. miccional y por tono Mm. liso vesical) Antihipertensivos

Exploracin Fsica General Ginecolgica:

Alteraciones anatomicas Atrofia Leucorrea Predictor de uretritis Prolapso y cicatrices retractiles Perdida de orina, acostada y de pie Diverticulo uretral Fistulas Tamao uterino y ovarios. Tono anal.

Exploracin Fsica Dirigido:

1. Con vejiga llena 2. En Decbito dorsal 3. Con las piernas separadas a una distancia equivalente a la que hay entre los hombros. 4. Tos y pujo repetidos

Anlisis de Orina Orina completa + Urocultivo

Especialmente en incontinencia de urgencia de reciente aparicin y en mujeres en edad frtil Eventualmente puede inclur estudio citolgico, en pac. con FR de cncer, adultos mayores y presencia de hematuria.

Medicin de Volumen Residual Gran Volumen Postmiccional

Sobredistensin Vesical + PIA = IOE

Sobredistensin Vesical + Contracciones no Inhibidas del Mm. Detrusor = IOU Sobredistencin Vesical + Proliferacin de MO = IOU

Estudios Urodinmicos

Prueba de llenado vesical

1. Orinar y medir volumen miccional 2. Cateterismo vesical y medicin de vol. residual 3. Llenado a 60-75ml/m hasta capacidad vesical funcional.

Estudios Urodinmicos

Prueba de llenado vesical

Necesidad urgente de orinar durante el llenado + escape de orina IOU motora (Contracciones no inhibidas del Mm. detrusor) Escape de orina con la valsalva +/- deseos de orinar IOE Escape prolongado de orina con la valsalva IOM

Estudios Urodinmicos Grfica de frecuencia y volumen Cistometra

Relacin presion v/s llenado

Estudio Urodinmico multicanal

Uroflometria, cistometra de llenado, vaciamiento a baja presin, electromiografa, manometra uretral

Valores de funcin vesical normal

Vol. Residual <50ml Primer deseo de orinar 150-200ml Deseo intenso de orinar >250ml Capacidad cistomtrica 400-600ml

Valores de funcin vesical normal

Ausencia de CNIMD, IOE, IOU a pesar de la provocacin.

Emisin de orina a causa de contraccin voluntaria y sostenida del Mm. Detrusor. Flujo miccional >15ml/s Presin MD <50 cm H20.

IOE

Incontinencia de Orina de Esfuerzo Signo de IOE

Causas de Signo IOE (+): Escape miccional durante aumento de la PIA
IOE genuina CNIMD con la valsalva Residuo posmiccional aumentado Divertculo uretral

IOE

Debe intentar confirmarse con estudios objetivos IOE Genuina

Urodinamia: Fuga en momento en que P intravesical excede P de cierre uretral en ausencia de contraccin del Mm. Detrusor.

Tratamiento mdico de la IOE

Correccin de factores predisponentes

Fortalecimiento muscular
Ejercicios de Kegel (5'' x 15-20v x 3v/d)
Supervisados por Fisioterapeuta 32% efectividad

Tratamiento mdico de la IOE

Farmacoterapia
Alfaadrenrgicos
tono uretral y del cuello vesical.
Imipramina (10-25mg vo/d) asocia efecto relajante sobre Mm. Detrusor. Efedrina / Pseudoefedrina (15-30 y 30-60 mg vo/d) Fenilpropanolamina (50-75mg vo/d) Noradrenalina (100mg vo/d)

Estrgenos
Mejoran atrofia urogenital

Tratamiento Quirurgico de IOE

Colporrafia Anterior Suspensin retropbica transvaginal del cuello vesical

Mal resultado a largo plazo Reparacin de Cistocele + IOE leve Mal estado basal que contraindique Cx abdominal

Tratamiento Quirurgico de IOE Uretropexia retropbica con aguja Uretropexia transvaginal con aguja
Correccin de IOE secundaria a hipermotilidad anatmica del cuello vesical y uretra. Alta tasa de mal resultado a largo plazo Riesgo de perforacin vesical o uretral con aguja, prolapso vaginal y algia plvica aguda.

Tratamiento Quirrgico de IOE

Operacin en cabestrillo:
Doble abordaje abdominal y vaginal Instalacin de cabestrillo en el espacio de Retzius que sostenga cuello y uretra con fijacin a fascia del recto anterior. til en pacientes que realizan levantamiento de pesos, EPOC severo, inversin de bveda vaginal post histerectoma y debilidad intrnseca del esfinter uretral. Alto riesgo de retencin urinaria y necesidad de cateterismo intermitente post Cx.

Tratamiento Quirrgico de IOE Inyeccin Periuretral

Menos invasiva, procedimientos repetidos Efecto de masa alrededor de uretra y cuello. Polietileno o derivados de colgeno bovino. Riesgo de anafilaxia

IOU
Incontinencia Urinaria de Urgencia o producida por sobreactividad del Msculo Detrusor CNIMD Fracaso de la inhibicin del reflejo miccional La ms frecuente en mujeres de edad avanzada, la 2 a nivel global. Diagnstico de certeza con Cistometra

IOU
Sntomas
Prdida repentina e inesperada de grandes volmenes urinarios. Prdida de orina en relacin a intenso e incontrolable deseo de orinar.

Tratamiento Mdico de IOU

Cambios conductuales Horario miccional fijo

Cada 1h x 1 semana y luego aumentando el inetrevalo 15' por semana de seguimiento exitoso.

Farmacoterapia
Similares tasas de xito a largo plazo Tratamiento ptimo incluye ambos.

Tratamiento Mdico de IOU

Frmacos Antocolinrgicos en receptores muscarnicos.

Vida media breve Mala adhertencia por alta incidencia de RAM
Boca seca Taquicardia Estreimiento

Tratamiento Mdico de IOU

Cloruro de Oxibutinina (5-10mg vo/d) Sulfato de hiosciamina (0,125-0,25mg vo c/46h) Bromuro de propantelina (15-30mg vo/d)

Prolapso de rganos Plvicos

Definicin

Exteriorizacin de una vscera plvica a travs de la vagina

Fisiopatologa

Alteracin de la fascia endoplvica :

Avulsin de las estructuras de fijacin o rotura directa por traumatismo agudo. Elongacin y perdida de resistencia alteracin intrnseca del tejido conectivo o microtraumatismo repetitivo

Alteraciones del m.elevador del ano Mm. Ileococcgeo.

Factores Predisponentes
Multiparidad Historia Obsttrica sobresditensin y trauma perineal Deprivacin estrognica debilitamiento de fascia endoplvica y ligamentos uterinos Obesidad EPOC Estreimiento Levantamiento de peso excesivo reiterado Constitucional/familiar Colagenopatas

Clnica

Peso vaginal Masa vaginal Incontinencia urinaria Dificultad miccional Estreimiento Dispareunia Escara cervical Procidencia o Tipo III

Diagnstico Historia Clnica Examen Fsico

General Ginecolgico:
Decbito dorsal,ocasionalmente bipedestacin Vejiga llena En reposo y valsalva Incluye especuloscopa y TV descartar T

Diagnstico

Examen Fsico
Ginecolgico:
Objetivar:
Atrofia genital, lesiones Descenso de estructuras en vagina Clasificacin segn magnitud Descartar IUE

Clasificacin

Incompleto Prolapso de cualquier rgano excluyendo tero.

Uretra Vejiga Recto Intestino

Completo Incluye vejiga, tero y recto.

Clasificacin segn defecto

Compartimento Anterior
Uretrocele Cistocele

Compartimento Medio
Histerocele Prolapso de cpula vaginal

Compartimento Posterior
Rectocele Enterocele

Apariencia

2
1y2 3

Clasificacin Baden
Grado I: Descenso del cuello hasta 1/3 medio de la vagina o hasta las espinas.
Grado II: Descenso del cuello hasta el 1/3 distal de la vagina sin sobrepasar el introito. Grado III: Descenso del cuello distal al introito. Grado IV/Procidencia Uterina: Histerocele en su grado mximo, con cuello totalmente fuera de la vagina.

Clasificacin POP Q (ICS, AUGS, SGS)

Pared Anterior Pared Ant. Alto Cervix

Aa
Hiato Genital

Ba
Cuerpo Perineal

C
Largo Vag. Total

gh
Pared Posterior

pb
Pared Post. Largo

tlv
Fornix Posterior

Ap

Bp

Clasificacin POP Q (ICS, AUGS, SGS)

Etapa I: Hasta 1cm sobre anillo himeneal (AH)
Etapa II: Entre 1cm sobre el AH y 1cm bajo este Etapa III: Desde 1cm bajo el AH sin alcanzar la procidencia uterina/eversin completa Etapa IV: Procidencia uterina/eversin completa

Manejo

Segn Severidad de los sntomas

Asintomtico tratar solo si se asocia a IOE que se someter a suspensin quirrgica de cuello vesical

Manejo Segn Severidad de los sntomas

Sntomas Severos:
Tto Quirrgico
Debe ser ajustados a cada paciente, con reparacin de todos los defectos en los tejidos de sostn. Va de abordaje vaginal ms frecuente que abdominal. Va abdominal con mejor resultado funcional en IOE.

Tratamiento Quirrgico del Prolapso genital

Distintas tcnicas y vas de abordaje:
Histerectoma vaginal
Permite intervenciones simultneas colporrafia y/o reparacin de enterocele.

Ciruga de Manchester y Fothergill + colporrafia.

Amputacin cervical + sutura de ligamentos cardinales a mun y sutura de vagina a la abertura. Indicada en pacientes con paridad cumplida.

teropexia
Indicada en pacientes que desean mantener fertilidad.

Tratamiento Quirrgico del Prolapso genital Distintas tcnicas y vas de abordaje:

Colporrafia Anterior
Plicatura de fascia endoplvica a linea media bajo cuello vesical. Posibilidad de abordaje tradicional (abdominal) o vaginal, anterior o lateral.

Colporrafia Posterior
Plicatura del elevador del ano sobre el recto en la lnea media.

Tratamiento Quirrgico del Prolapso genital Distintas tcnicas y vas de abordaje:

Colpectoma y Colpocleisis:
Paridad cumplida y sin actividad sexual. Amputacin vaginal y cervical con cierre del espacio residual.

Conclusiones
La prdida de la indemnidad, tanto anatomica como funcional, de los medios de sostn plvico genera gran deterioro de la calidad de vida en mujeres de cualquier edad. Su abordaje debe ser considerado, ya que habitualmente constituyen causa de gran vergenza para la paciente, lo que retarda la consulta.

Conclusiones

El diagnstico acertado permite la decisin de las conductas idneas para el manejo en cada caso.
Debe considerarse variables como la edad, paridad, estilo de vida y otras para personalizar las intervenciones, optmizando el resultado funcional.

Muchas gracias Preguntas, comentarios?

Stgo, 04-01-13

Piso Plvico
Continencia y Sostn de rganos Plvicos y su disfuncin

Paulina Silva G. Interna G y O Rotac. Clnica Vespucio