ANESTSICOS INHALATORIOS

ANESTSICOS INHALATORIOS

Son sustancias que administradas por va inhalatoria son capaces de producir anestesia. Pueden ser:
Gases. Lquidos voltiles.

CLASIFICACIN
GASES.
o o o

LQUIDOS VOLTILES.
TERES.
Simples:

N2O Xenn

Fluorados:

ter dietlico Isoflurano Enflurano Sevoflurano Desflurano

HIDROCARBUROS HALOGENADOS.
o

Simples:

Fluorados:

Cloroformo Halotano

HISTORIA
A partir de 1950 se sintetizan y utilizan hidrocarburos fluorados no inflamables:
o o o o o o

1956 1960 1973 1981 1990 1992

Halotano. Metoxiflurano. Enflurano. Isoflurano. Sevoflurano. Desflurano.

GAS EN ALVEOLO
Depende de: Presin parcial inspiratoria del anestsico (PI)
o

EFECTO DE CONCENTRACIN: Al concentracin inspiratoria, adems de concentracin alveolar, la velocidad de incremento. Inicio: la PI del anestsico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captacin por la sangre, acelerando la induccin. Con el tiempo, la captacin por la sangre, por lo que hay que la PI para igualarla a la captacin. o EFECTO SEGUNDO GAS: Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el PA de un segundo gas administrado.

GAS EN ALVEOLO
Ventilacin alveolar.
o

Sistema anestsico de ventilacin. o Volumen de sistema ( la PA)

o
o

ventilacin alveolar promueve de la entrada de anestsico, contrarrestando su captacin por la sangre (induccin ms rpida por PA) o flujo sanguneo cerebral por PaCO2, esto hace que entrada de anestsico en cerebro.

Solubilidad anestsico en componentes de goma o plstico del sistema ( la PA) Flujo de entrada del gas.

CAPTACIN DEL ANESTSICO

Depende de:
o

Solubilidad.

COEFICIENTES DE PARTICIN. Describe cmo de distribuye el anestsico entre 2 fases en equilibrio. Coeficiente de particin sangre/gas. Determina la cantidad de anestsico que debe disolverse en sangre antes de que la presin parcial arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA) Altos coeficientes de particin sangre/gas determinan inducciones lentas.

CAPTACIN DEL ANESTSICO

Gasto cardiaco.
o

Diferencia de presin parcial alveolo-venosa (DA-v)

o

gasto cardiaco produce rpida captacin por lo que velocidad de aumento de la PA y velocidad de induccin. Refleja la captacin tisular del anestsico, depende de: Flujo sanguneo. Diferencia en la presin parcial entre sangre arterial y tejido. Coeficiente de particin tejido/sangre.

FACTORES DETERMINANTES PA
Transferencia mquina anestesia/alveolo:
o o o o o o o o

Transferencia alveolo/sangre arterial:

Presin parcial inspiratoria. Ventilacin alveolar. Caractersticas sistema anestsico ventilacin. Coeficiente particin sangre/gas. Gasto cardiaco. Gradiente alveolo-venoso de presin parcial. Coeficiente particin cerebro/sangre. Gradiente alveolo-venoso de presin parcial.

Transferencia sangre arterial/cerebro:

COEFICIENTES DE PARTICIN
Coeficientes Sangre/ gas 0,47 2,5 Cerebro/s Msculo/s Grasa/ angre angre sangre 1,7 1,9 1,2 3,5 2,3 51 Aceite/ gas 1,4 224

particin
N2O Halotano

Enflurano Isoflurano Desflurano

Sevoflurano

1,91 1,4 0,42

0,65

1,4 1,6 1,3

1,7

1,7 2,9 2,0

3,1

36 45 27
48

98,5 90,8 18,7

47,2

DISTRIBUCIN
En una exposicin, los tejidos se saturan en funcin de su masa, la perfusin y la solubilidad del anestsico. Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusin:
o

Cerebro, corazn, hgado, rin (rpido equilibrio con Pa): 10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardaco (GC) Solubilidad moderada. Msculo esqueltico (horas hasta equilibrio con Pa): 50% masa corporal. 19% GC. Grasa (das hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad): 20% masa corporal. 5% GC. Huesos, ligamentos, dientes, cartlago, pelo: Mnimo porcentaje GC, captacin insignificante.

ANALOGA HIDRULICA DE MAPLESON

Anestsico poco soluble Anestsico muy soluble

METABOLISMO
Las enzimas responsables estn en hgado (CYP 2E1), y en menor medida en rin. Se metaboliza una cantidad muy pequea en comparacin con lo que se elimina por respiracin.

ELIMINACIN
Proceso por el cual la PA. FACTORES QUE INFLUYEN:
o o o o o

Ventilacin alveolar. Solubilidad. Flujo sanguneo cerebral elevado. Flujos altos de gas fresco. Duracin de la anestesia (relacin con captacin por tejidos menos vascularizados)

ELIMINACIN
DIFERENCIAS CON LA INDUCCIN:
o

Ausencia efecto concentracin (fraccin inspiratoria no puede ser<0) o Concentraciones tisulares de anestsico variables al inicio de la recuperacin. Mantienen la PA constante cuando PI.
Depende de:
Solubilidad. Duracin anestesia.

Influencia del metabolismo.

CORRELACIN SOLUBILIDAD Y CAM

CAM
CONCEPTO: Define la concentracin alveolar de un anestsico en forma de gas o vapor, medido a presin atmosfrica normal, que suprime la respuesta motora en el 50% de individuos sometidos a estmulo doloroso (incisin quirrgica) Corresponde a la concentracin final espiratoria, tras periodo de equilibrio y refleja la Pcer. Se relaciona con la potencia del anestsico. Es un valor estadstico y se indica como porcentaje de una atmsfera.

CAM
Los valores de la CAM son aditivos (1CAM=0,3CAM de a + 0,7 CAM de b) CAM95:

CAM despertar :
o

Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta motora al estmulo doloroso. o Corresponde a 1,3 CAM.
o

CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenrgico)

o

Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una orden. o Corresponde a 0,5 CAM.

La anestesia quirrgica profunda se consigue con 2 CAM.

Valor con el que se suprime la reaccin simpaticomimtica de la incisin quirrgica. o Corresponde a 1,5 CAM.

VALORES CAM
Valores CAM %
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano CAM % (1atm) CAM % (con 60% de N2O) 0 meses - 1 ao Nios Edad avanzada

105 0,77

0,29 1

0,9

0,64

1,68 1,15
6,0 2,05

0,6 0,5
2,8 1,1

2-2,5 1,87
10 3

1,55 1,05
5,17 1,45

1,6
8 2,6

CAM
FACTORES QUE AUMENTAN LA CAM Edad baja. Hipertermia (8% por cada grado) Alcoholismo crnico (hasta 3-40%) Hipernatremia. Mayor concentracin neurotransmisores cerebrales. Frmacos y drogas: o Efedrina. o Intoxicacin aguda por anfetaminas. o IMAOS. o Cocana.

CAM
CAM INVARIABLE
Tipo de estmulo. Duracin anestesia y ritmo circadiano. Sexo y variaciones intraespecie. Alcalosis y acidosis respiratoria (PaCO2 20-95 mmHg) Alcalosis y acidosis metablica. Hipotensin (PA>40 mmHg) Hipoxemia (PaO2>38 mmHg) Hiperpotasemia. Sales de magnesio. Funcin tiroidea.

CAM
FACTORES QUE DISMINUYEN LA CAM Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada dcada) Embarazo (hasta 25-40%) Hipoxia. Hipotermia. Hipotensin. Hipercalcemia. Hipoosmolaridad. Intoxicacin alcohlica aguda. Frmacos depresores centrales: opiceos, benzodiacepinas, cannabis, barbitricos, ketamina. Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina. Antagonistas alfa-2: clonidina. Lidocana, litio, relajantes musculares, verapamilo, anestsicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEAL

Bajo coeficiente de particin sangre/gas: permita rpida induccin, despertar y ajuste rpido de la profundidad anestsica. Concentracin de accin adecuada para su uso efectivo en altas concentraciones de O2 Efectos cardiovasculares mnimos y predecibles. Ausencia de toxicidad sistmica y metabolismo. Estable a la luz, no inflamable, no explosivo. Estable en cal sodada y no corrosivo. Olor agradable y efecto no irritante que permita induccin suave y placentera. Precio razonable.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEAL

Actualmente en relacin con estas caractersticas, el anestsico inhalatorio ideal sera el Xenn, salvo por:
o o

Por ello se utiliza ms el Sevoflurano y el Desflurano (despertar ms rpido)

Limitada produccin. Elevado coste.

XENN
VENTAJAS
o o o

o o
o o o o

Inerte. No es metabolizado. Mnimos efectos cardiovasculares. Baja solubilidad en sangre. Induccin y recuperacin rpida. No hipertermia maligna. No txico. No contaminacin ambiental. No explosivo.

DESVENTAJAS
o o o

Elevado coste. Baja potencia (CAM 70%) No equipo de anestesia disponible.

ISOFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 184,5. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 48,5C. Presin de vapor a 20C: 240 mmHg. Lquido voltil, no inflamable. No reacciona con cal sodada.

1-cloro-2,2,2-trifluoetil difluoroetil eter.

ISOFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Mnima depresin cardiaca. Frecuencia cardiaca (no arritmognico) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido. Potente vasodilatador coronario: o Isquemia coronaria por robo coronario en arterias estenticas. EFECTOS RESPIRATORIOS Mayor descenso vent/min (poca taquipnea) Induccin: tos y apnea (combinar con anestsico iv) Resistencias vasculares pulmonares. Broncodilatacin.

ISOFLURANO
EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC (CAM1) Requerimientos de O2. No convulsivante. EFECTOS NEUROMUSCULARES Relaja msculo esqueltico. EFECTOS RENALES flujo sanguneo, filtracin, gasto urinario. HIPERTERMIA MALIGNA

ISOFLURANO

CONTRAINDICACIONES Ninguna especfica. Preferible evitar en:

o o

Hipovolemia severa. Hipertermia maligna.

DESFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 168. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 22,8 C.

o

Difluormetil-1-fluoro-2,2,2 trifluoretil ter.

Presin de vapor a 20C: 669 mmHg. Rpida induccin y recuperacin. Potencia moderada.

Bajo punto de ebullicin (se vaporiza fcilmente a T ambiente) o Necesita vaporizador elctrico especial.

DESFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Mnima depresin miocrdico (el mejor en miocardio contundido) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido. moderado frecuencia cardiaca, presin venosa central, presin arteria pulmonar. Taquicardia e HTA refleja con bruscos. No produce:
o o

Arritmias por sensibilizacin miocrdica. Sndrome robo coronario

DESFLURANO
EFECTOS RESPIRATORIOS Funcin respiratoria:
o o o o o

No se recomienda como inductor porque:

Muy irritante para va area. Produce tos, retencin brusca de respiracin, secreciones, bronco y laringoespasmo.

Volumen corriente. Frecuencia respiratoria. PaCO2

DESFLURANO
EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC. Resistencias vasculares. Consumo de O2 (adecuada perfusin en hipotensin) EFECTOS NEUROMUSCULARES Respuesta TNM. HIPERTERMIA MALIGNA

DESFLURANO
BIOTRANSFORMACIN Metabolismo mnimo. TOXICIDAD Mayor degradacin por absorbente desecado de bixido de carbono:
o o o

Produccin de CO. Intoxicacin por CO. Deteccin mediante carboxihemoglobina o pulxioximetra baja.

DESFLURANO
CONTRAINDICACIONES Hipovolemia intensa. Estenosis valvular artica. Enfermedad arterial coronaria. Hipertensin intracraneal. Hipertermia maligna.

DESFLURANO
VENTAJAS

DESFLURANO
VENTAJAS

SEVOFLURANO
PROPIEDADES FSICAS ter fluorado:
o

Peso molecular: 200. Punto de ebullicin a 760 mmHg: 58,5 C. Presin de vapor a 20C: 160 mmHg. Rpida induccin y recuperacin. til en induccin peditrica. No inflamable. Degradacin a T ambiente con cal sodada.

2,2,2-trifluoro-1-trifluorometil etil eter.

SEVOFLURANO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Leve depresin contractilidad cardiaca (bueno en miocardio contundido) Leve resistencias vasculares perifricas ( PAM) Peor mantenimiento gasto cardiaco ( poco frecuencia cardiaca) Prolonga intervalo QT.

SEVOFLURANO
EFECTOS RESPIRATORIOS

EFECTOS CEREBRALES

Deprime respiracin: o Mayor volumen corriente. o Menor frecuencia respiratoria. o Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio. Broncodilatacin. Flujo sanguneo y PIC. Requerimientos de O2 No convulsivante.

SEVOFLURANO
EFECTOS NEUROMUSCULARES Permite intubacin tras induccin inhalatoria en nios. Potencia relajantes neuromusculares. EFECTOS RENALES Deterioro funcin renal (relacin con su metabolismo) HIPERTERMIA MALIGNA

SEVOFLURANO
BIOTRANSFORMACIN Tasa mnima (5%) Metabolismo oxidativo:
TOXICIDAD POR FLUORUROS
o o o

Hexafluoroisopropano. Conjugacin con c. glucurnico: flor inorgnico.

No se ha descrito tubulopatas humanas (slo en ratas)

SEVOFLURANO
POR COMPUESTO A
o

Haloalkeno especial producido por reaccin entre sevoflurano y absorbentes de CO2 o Metabolizado hgado y luego rin a sustancias nefrotxicas: LESIN RENAL. o Mayor produccin:

Sevoflurano a altos flujos, bajos flujos gas fresco, cal sodada, absorbentes secos, alta produccin de CO2,, T altas.
Se recomiendan flujo mnimo aire fresco 2 litros/min

Dudas sobre toxicidad en insuficiencia renal o administracin concomitante de nefrotxicos.

APNDICES
SNC
N2O
Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano
Flujo cerebro (FC) Tasa metablica O2 (TMC- O2) FC/ TMC-O2 Produccin Presin de intra LCR Craneal Autorre gulacin

>1CAM

=o
30% 30% 50% 50%

=o =o

=
= >1CAM

>1,5 CAM

Normal
>1CAM

Sevoflurano >1CAM

APNDICES
Cardio vascular
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

PA =o

FC = =o

Vol Vol/min Dilat RVS RVP Arrit coronaria sitlico mias = = = ++ ++ +++ ++ + = = = = = = = = +++ ++ + + +

=o

APNDICES
VENTILACIN Reaccin a Reaccin a hipercapnia hipoxemia N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Reaccin respiratoria Capacidad residual funcional

APNDICES
Sistema heptico
N2O Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Flujo arteria Flujo vena heptica porta Flujo arteria mesentrica Toxicidad

= =o = =

= = =

+ +++ + + + +

APNDICES
Sistema renal Filtracin glomerular N2O Halotano Flujo renal Diuresis Nefrotoxicidad

Enflurano Isoflurano
Desflurano Sevoflurano

=
= =

+ -?

APNDICES
Relajacin muscular
N2O

Msculo estriado

tero

Halotano Enflurano Isoflurano

Desflurano Sevoflurano

APNDICE
Toxicidad
N2O
Halotano

Terotoge Mdula neidad sea

Polineu ropata

Produccin Metabolismo Metabolitos CO

? ?

+
-

+
-

+ + ++ -

0,004%
20% 2,4% 0,2% 0,02% <5%

Nitrgeno
F, Cl, Br, TFA, CTF, CDF F, DFA F, TFA F, TFA F, HFIP, Compuesto A

Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano