Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda Grave en el Servicio de Emergencia

Dr. Francisco J. Machiavello G.

PAG en Emergencia
Papel importante en el diagnostico, enfoque y manejo inicial de la PA. Obtener lo antes posible:
Un diagnostico. Valoracin de la gravedad del cuadro. Intervencin teraputica que incluye derivacin del paciente al rea de hospitalizacin ms adecuada.

Diagnostico / Sntomas y Signos

Dolor abdominal. Nauseas y vmitos. Febrcula. Taquicardia. Distensin abdominal. Defensa abdominal. Ictericia.

Diagnostico / Sntomas y Signos

Masa abdominal. Hipotensin. Alteraciones mentales. Disnea. Hemorragia digestiva. Signo de Cullens o de Turner. Necrosis grasa subcutnea.

Factores Asociados
Litiasis biliar previa. Consumo de alcohol. Trauma abdominal. Enfermedades virales. Hiperparatiroidismo. Ulcera duodenal. Uso de tiazidas y clofibratos. Vasculitis.

Drugs commonly implicated as causes of pancreatitis and their postulated mechanisms

Drug-induced hypersensitivity reaction

5-Aminosalicylic acid/sulfasalazine
Azathioprine [70] 6-Mercaptopurine [71] Metronidazole [72] Tetracycline [73]
Toxic metabolite

[69]

Pentamidine
Valproic acid [75] Didanosine [76]

[74]

Drug-induced hypertriglyceridemia

Thiazides
Isoretinoin [78] Tamoxifen [79]

[77]

Overdose reaction

Acetaminophen
Erythromycin [81]

[80]

Causes of ischemic pancreatitis

Atheromatous embolism
Vasculitis

[100], [101]

Systemic lupus erythematosus

Polyarteritis nodosa
[104], [105]

[102], [103]

Hypotension Intraoperative hypotension

Hemorrhagic shock [106]

[96]

Drugs Ergotamine
Cocaine
[108], [109]

[107]

Hypercoagulable disorders Anticardiolipin (antiphospholipid) antibodies

Factor V Leiden mutation [111]

[110]

Transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma

[112], [113]

Exmenes Complementarios
Amilasa srica elevada
Al menos 3 veces su valor normal.

Tcnicas de imagen
Ecografa abdominal.

Diagnostico Diferencial
Sndrome coronario agudo
EKG.

Perforacin de vscera hueca

Radiografa abdomen y trax.

Isquemia mesentrica, tumoracin abdominal

TAC.

Valoracin de la Gravedad
PA evoluciona forma leve o moderada, recuperacin en una semana o 10 das (80%). PA evoluciona a forma grave (20%) con elevada mortalidad (50%) se beneficia con tratamiento precoz enrgico.

Derivacin
Se basar en:
Grado de agresin de la enfermedad. Comorbilidad acompaante que presente el paciente.
No afrontar ms esfuerzo teraputico (enfermedad terminal o calidad de vida muy limitada). Presentar una PA no grave pero acompaada de otras patologas de riesgo como EPOC, IRC, arritmia y cardiopata, etc.

Estratificacin de Severidad
Se debe iniciar en Emergencia. Parmetros clnicos y analticos. Escalas especficas y genricas. Debe continuarse en Sala de Observacin para definir la severidad. Escala pronstica proporcionada por la imagen que contribuir a confirmar el diagnostico.

Intervencin Teraputica y Derivacin a Hospitalizacin

En Emergencia:
Inicio de medidas de monitorizacin y soporte metablico, respiratorio, hemodinmico y renal.

Segn la situacin del paciente:

Cuidados leves (monitorizacin orgnica bsica con soporte de hidratacin y analgesia). Cuidados intensivos (modulacin respuesta inflamatoria y resucitacin global).

Fundamentos Diagnsticos
Amilasa srica
Prueba inicial ms prctica. Especificidad hasta 87-91%. En ausencia de isquemia intestinal o parotiditis elevacin de 3 veces su nivel normal es prcticamente diagnostico de PA. No existe correlacin de gravedad entre el proceso y los niveles de amilasemia. Vida media 10 horas, pueden estar normales a las 24 horas si no existe un continuo paso a la circulacin sangunea de enzima por persistencia de actividad.

Causas de Hiperamilasemia
Enfermedad pancretica
Pancreatitis aguda y crnica Carcinoma de pncreas Pseudoquiste/absceso pancretico

Post PCRE Hepatitis aguda y crnica Colecistitis aguda y clico biliar. Perforacin de vscera hueca.

Causas de Hiperamilasemia
Enfermedad ginecolgica
Salpingitis Ruptura embarazo ectpico Quistes ovricos Tumores ovricos benignos o malignos.

Insuficiencia renal Aneurisma de aorta Isquemia mesentrica

Causas de Hiperamilasemia
Parotiditis Macroamilasemia Cetoacidosis diabtica Grandes quemados

Fundamentos Diagnsticos
Lipasa srica
Mejora sensibilidad y especificidad. Sensibilidad ms alta para PA alcohlica y de varios das de evolucin. Junto a amilasa srica se incrementa la sensibilidad que si se hacen por separado.

Fundamentos Diagnsticos
Las alteraciones concurrentes de otros parmetros bioqumicos y hematolgicos son inespecficos:
Leucocitosis Hiperglicemia Hipoalbuminemia Hipocalcemia Hipertransaminemia Retencin nitrogenada

Ponen de manifiesto repercusin sistmica de PA.

Fundamentos Diagnsticos
Deben incluirse de manera obligatoria.
Rx simple de abdomen (asa centinela, colon cortado). Rx trax (elevacin diafragmtica, atelectasias basales, derrame pleural unilateral o bilateral). EKG (alteraciones de la reperfusin, descarta cardiopata isqumica).

Fundamentos Diagnsticos
Ecografa abdominal
Utilidad limitada por interposicin de gas intestinal que impide adecuada visualizacin del pncreas. Necesaria en la valoracin primaria en el diagnostico diferencial de dolor abdominal (litiasis biliar, dilatacin de va biliar, colecistitis u otra complicacin local).

Fundamentos Diagnsticos
Ecografa endoscpica til para valorar PAG con sospecha de coledocolitiasis, sensibilidad igual a PCRE, que puede ser resolutiva con esfinterectoma y mejorar pronstico en PAG en las primeras 72 horas.

Fundamentos Diagnsticos
TAC abdominal con contraste
Mtodo de imagen ms til para el estudio de pacientes con PAG. No dependen de subjetividad del explorador, mucho ms especfica. Detecta presencia de complicaciones locales (necrosis, colecciones lquidas, etc.) Sensibilidad en PAG 100% (das 4 y 10).

Indicaciones de TAC
Inicial:
Duda diagnostica. PA con datos clnicos biolgicos de severidad.

Seguimiento (cada 7-10 das):

Criterios de Balthazar D-E ndice de severidad por TAC mayor o igual a 3.

Indicaciones de TAC
Otras:
Pacientes con hallazgos clnicos de una complicacin
Fiebre Dolor Hipotensin Descenso del hematocrito

No respuesta a tratamiento mdico inicial en 72 horas. Repentino empeoramiento luego de mejora inicial.

Criterios Tomogrficos de Balthazar

Grado A Grado B Grado C Pncreas normal. Aumento focal o difuso. Alteracin intrapancretica con afectacin grasa peripancretica. Coleccin lquida nica. Dos o ms colecciones lquidas, gas pancretico o retroperitoneal.

Grado D Grado E

Criterios Tomogrficos de Balthazar

Grado Puntuacin % necrosis Puntuacin

B
C

1
2

0
<33

0
2

D
E

3
4

33-50
>50

4
6

Criterios Tomogrficos de Balthazar

Suma de las puntuaciones 0-3 4-6 7-10
ndice de severidad de la TC Bajo Medio Alto

Estratificacin Pronstica Clnica

Criterios de Ranson (PA alcohlica) 3 ms
Primeras 24 horas
Edad > 55 aos Leucocitosis > 16,000 Glicemia > 200 mg/dl DHL srica > 400 U/l TGO > 250 U/l

Estratificacin Pronstica Clnica

Criterios de Ranson (PA alcohlica)
Primeras 48 horas desde el inicio del cuadro:
Cada del hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Hipocalcemia < 8 mg/dl Dficit de EB > 4 mEq/l Dficit de lquido calculado > 6000 ml

Estratificacin Pronstica Clnica

Criterios de Ranson (PA biliar) 3 ms
Primeras 24 horas
Edad > 70 aos Leucocitosis > 18,000 Glicemia > 220 mg/dl DHL srica > 400 U/l TGO > 250 U/l

Estratificacin Pronstica Clnica

Criterios de Ranson (PA biliar)
Primeras 48 horas desde el inicio del cuadro:
Cada del hematocrito > 10% Aumento del BUN > 2 mg/dl PaO2 < 60 mmHg Hipocalcemia < 8 mg/dl Dficit de EB >5 mEq/l Dficit de lquido calculado > 4000 ml

Estratificacin Pronstica Clnica

Escala modificada de Glasgow Imrie
Edad > 55 aos Leucocitosis > 15,000 Glucosa > 180 mg/dl Urea > 90 mg/dl TGP > 250 U/l Calcio < 8 mg/dl Albmina < 3.2 g/dl DHL > 600 U/l PO2 < 60 mmHg

Escala Apache II
Doce parmetros fisiolgicos junto con la edad y el estado de salud previo del paciente.
Edad Temperatura rectal Presin arterial media Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria AGA, FiO2, PaO2, pH arterial.

Escala Apache II
Sodio srico, potasio srico Funcin renal, creatinina srica. Hematocrito, recuento leucocitario Escala coma Glasgow Estado crnico de salud Tipo de admisin

ndice de Masa Corporal

Grado Grado 0 Grado I IMC < 25 25 29.9 Consideracin Normal Sobrepeso

Grado II
Grado III

30 40
> 40

Obesidad
Obesidad mrbida

Agentes etiolgicos de la Necrosis Pancretica Infectada

Techniques to reduce the risk of ERCP-induced pancreatitis

Patient selection

Avoid solely diagnostic ERCPs. Replace diagnostic ERCPs with less invasive, low-risk tests such as MRCP. Perform ERCP only when therapy is contemplated .
[60]

Endoscopist selection

Select an experienced endoscopist who performs a high volume of ERCPs

Avoid having a gastroenterology fellow attempt numerous cannulations [57].
Procedure technique

[53]

Limit the number of attempted cannulations of the pancreatic duct

Limit the number of contrast injections into the pancreatic duct [61]. Limit the force of injection into pancreatic duct (avoid acinarization) [62]. Avoid excessive trauma to the ampulla during cannulation [56]. Use adequate patient sedation (current report).
Specialized procedure considerations

[53], [56]

When performing sphincter of Oddi manometry, use a manometry catheter that permits duct aspiration .
[59]

Avoid precut sphincterotomy unless absolutely necessary [61]. Place a transpapillary pancreatic duct stent in high-risk patients or procedures (eg, manometry for suspected sphincter of Oddi dysfunction) [63]. Avoid balloon sphincterotomy unless absolutely necessary [64].

Abbreviations: ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.

Complicaciones Sistmicas
Insuficiencia respiratoria aguda
PaO2<60 mmHg FiO2 0.21

Insuficiencia renal aguda

Creatinina srica >2 mg/dl Oliguria <30 ml/3 h o 700 ml/24 hs

Shock
PAS <80 mmHg uso vasopresores

Complicaciones Sistmicas
DMO
Sepsis e insuficiencia de 2 ms rganos Persistente, ms de 3 das tratamiento intensivo. Adems: Acidosis metablica Coagulopata (TP <50%, plaquetas <100,000) Encefalopata (ECG<14)

Complicaciones Sistmicas
Sepsis extrapancretica
Pulmonar, urinario o intravascular.

Coagulacin intravascular diseminada

TP < 70%, trombopenia, hifibrinogenemia < 100 mg/dl, elevacin dmero D > 250U.

Hiperglicemia
Glucosa > 120 mg/dl persistente que precisa de insulina para control.

Complicaciones Sistmicas
Hipocalcemia
Calcemia <8 mg/dl persistente, requiere calcio teraputico.

Hemorragia gastrointestinal
Prdidas de sangre >250 ml en una vez o >500 ml/24 hs. Hematemesis, por SNG o melenas.

Neurolgico
Escala coma Glasgow < 15.

Sensibilidad y Especificidad de Marcadores y Evaluacin Pronstica

Marcador
PCR Obesidad Elastasa P Rx Trax Apache II Apache O

S
73-95 88-92

E
71-86 80-100

Corte
>150 mg/l >30 >250 ng/l Derrame pl >8 >6

Evaluacin del dolor abdominal y el intervalo en horas desde el inicio del dolor

VALORACION CLINICA

LABORATORIO Hemograma completo, coagulacin, bioqumica: urea, Creatinina, ionograma, calcio, glucosa, TGO, TGP, Bilirrubina, amilasa, CPK, DHL EKG Radiografas de trax y abdomen Gasometra (taquipnea o disminucin de SO2)
Considerar lipasa (si la evolucin supera las 24 horas

DIAGNOSTICO INICIAL

PANCREATITIS AGUDA
APACHE II Protena C reactiva (>120 mg/dl) Albmina (<3.2 g/dl) Elastasa PMN (>250 ng/dl)

En las Primeras 12-24 horas (Solicitar Desde Emergencia)

Ecografa Abdominal

SI

SIGNOS DE GRAVEDAD

NO

CLINICOS Ranson>2 APACHE II >7 Afectacin sistmica

INGRESO
LABORATORIO Marcadores + ECOGRAFIA Lquido peritoneal

TAC DINAMICA Con contraste EV

Severidad baja (< 3 puntos)

Severidad media/alta (>4 puntos)

INGRESO EN UCI

CAMBIO EVOLUTIVO

Noninvasive monitoring of the adequacy of rehydration

Blood pressure: hypotension, orthostasis Pulse: tachycardia, orthostasis Skin turgor Moistness of mucous membranes Azotemia: serum urea nitrogen and creatinine levels Hematocrit: absence of hemoconcentration Urine output Urine sodium concentration