ABORDAJE DE LA PACIENTE VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Dra. Nadesha Tatiana Bonilla Sanabria Ginecologa y obstetricia Hospital San Rafael Tunja Universidad militar Nueva Granada / Hospital Militar Central

OMS 1999

ABUSO SEXUAL se define como cualquier forma de actividad sexual no consentida, dentro de lo cual se incluye una gama de actividades sexuales no deseadas que van desde la insinuacin hasta el acceso carnal, o sea la penetracin. Para que un acto se pueda definir como abuso, debe cumplir con tres elementos, a saber: 1. Uso de la fuerza fsica o emocional y/o colocacin de la vctima en incapacidad para discernir por medio de substancias psicotrpicas. 2. Contacto sexual. 3. Desacuerdo de la vctima.

Abordaje integral forense de victima abuso sexual instituto de medicina legal 2002

ACCESO CARNAL
ARTICULO 212 CODIGO PENAL LEY 599 DEL 2000 PENETRACION DEL MIEMBRO VIRIL POR VIA ANAL VAGINAL U ORAL ASI COMO LA PENETRACION ANAL O VAGINAL DE CUALQUIER OTRA PARTE DEL CUERPO HUMANO U OTRO OBJETO
Abordaje integral forense de victima abuso sexual instituto de medicina legal 2002

Este crimen violento coloca a la vctima en riesgo

Dao fsico
Trastornos emocionales

ETS
Embarazo

EPIDEMIOLOGIA
SUBREGISTRO 9 veces mas probabilidades de intento de suicidio y depresin Los adolescentes son el grupo de mayor riesgo edad mediana de las victimas 11aos

Sexo femenino 86.2%

Agresor mas frecuente persona conocida 65.7% padre o padrastro )

Delito mas evaluado acceso Carnal 59.8%

Por cada 100.000 realacion 6/1 mujeres a hombres

 Mortalidad embarazo en nias de 10 a 14 anos fue de 234 muertes por cada 100000 nacidos vivos Hasta 40% en adolescentes se asocian con el uso de substancias psicotrpicas. En Colombia, segn informe de la Fiscala General de la

Nacin, se estima que apenas 10% de los casos son

denunciados ( 2008) Los Santanderes, el Valle , Cundinamarca BOYACA son las regiones que reportan una mayor frecuencia
protocolo fondo de poblacin de naciones unidas 2008 Convenio secretaria distrital de salud

LA VIOLENCIA SEXUAL SIEMPRE ES UNA URGENCIA

ABORDAJE DE LA PACIENTE
Se debe contar con espacio adecuado . un Permitirle a la victima escoger el sexo del medico examinador .

consentimiento El personal debe identificarse Diligenciar informado que autoriza la toma con la victima y los familiares de las diferentes muestras materia explicando los objetivos de prueba en situaciones de de la atencin . violencia sexual Dar a conocer los derechos de la victima .
Ginecologa y obstetricia Fundacin Santaf de Bogot 2011

 Embarazo en menor de 14 aos Infeccin por ETS / HIV /SIDA en menor 14 aos Sangrado genital traumtico Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin Hallazgos de semen en cualquier parte del cuerpo
SIGNOS Y SINTOAMAS FISICOS

GRUPO A
Ingresar al sistema de proteccin social Asegurarse el ingreso inmediato al protocolo de atencin en salud con atencin integral psicosocial y medica

Fiscala General de la Nacin. Boletn de prensa 0028.www.fiscalia.gov.co

GRUPO B
SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL

EVALUACION GRUPO MULTIDISCIPLINARIO ESPECILIZADO EN EL TEMA, EN UN PLAZO NO SUPERIOR A 24 HRS .

Rectorragia Secrecion uretral masculina Cuerpos extraos en ano y vagina Dolor en area genital Herpes genital condilomatosis Equimosis en paladar Temor a los adultos , rechazo al padre familiares o cuidadores Preocupacion excesiva por temas sexuales en ninas y nios menores de 10 anos automanipulacion de partes sexuales en publico

Fiscala General de la Nacin. Boletn de prensa 0028. www.fiscalia.gov.co

GRUPO C
SOSPECHA LEVE DE VIOLENCIA SEXUAL

SIGNOS Y SINTOMAS FISICOS

SEGN LA GUA DEL MENOR YLA MUJER MALTRATADOS EL 80 % DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL , NO DEJAN HUELLAS FSICAS

Vulvovaginitis a repeticin en la edad peditrica Enuresis encopresis y dolor al defecar disminucin de la autoestima preocupacin cuando se abordan temas de violencia sexual en preescolares y escolares , Depresin cambios en el rendimiento escolar.

Fiscala General de la Nacin. Boletn de prensa 0028. www.fiscalia.gov.co

ENFOQUE DE MANEJO
La adecuada notificacin a la autoridad competente de acuerdo al grupo a que pertenece la victima La profilaxis y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual La anticoncepcin de emergencia Asesora psicosocial
Fong C. Post-exposure prophylaxis for HIV infection after sexual assault: when is it indicated?. Emerg Med J 2001; 18:242-245.

RIESGO DE TRANSMISION ETS

Prevalencia
Gonorrea en mujeres La relacin del VIH es desconocida Profilaxis antirretroviral iniciada lo mas pronto por 28 dias reduce el riesgo de adquirir VIH en el 92% de

violadas es de 0-26%
La de infeccin por Clamidia de 4-17% Sfilis de 0-5,6%.

los casos exposicionales

INICIAR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ??? teniendo en cuenta los factores de riesgo DESCRITOS POR LA GUIA COLOMBIANA PARA EL MANEJO DE VIH/SIDA :

EXPOSICIN DE VAGINA , RECTO, OJO, BOCA U OTRAS

MUCOSAS , PIEL NO INTACTA, CONTACTO PERCUTNEO CON SANGRE , SEMEN, LECHE MATERNA , O CUALQUIER OTRO FLUIDO CORPORAL QUE ESTE VISIBLEMENTE CONTAMINADO POR SANGRE, CUANDO SE SABE QUE LA FUENTE ES VIH POSITIVA

ESQUEMA DE PROFILAXIS ANTIRETROVIRAL ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg:un comprimido via oral cada 12 horas por 28 dias . LAMIVUDINA (3TC) 150mg: 1 comprimido cada 12 horas por 28 dias . LOPINAVIR/RITONAVIR 133,3/33.3 mg 3 capsulas cada 12 horas y en solucin para adulto, 5 ml cada 12 horas por 28 dias FORMA COMBINADA AZT 300 mg/3TC 150 mg disponible en Colombia 2 tabletas dia para favorecer la adherencia al tratamiento .

 Manejo sindromatico / no etiologico Adecuada inspeccin de los genitales externos A toda victima de violencia sexual se le debe solicitar :

VDRL / FTABS ,TPHA Neisseria gonorrhoeae frotis de gram y cultivo Clamidya trachomatis FFV Herpes virus valoracin clnica y antigeno de sup Hepatitis B :anticuerpos y antgenos del virus Vph bsqueda de lesiones clinicas

Guia practica para el dictamen sexologico forense INML y CF 2006 normas actuales del ministerio de la proteccion social ETS

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ADULTOS CON PRESUNTAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL OMS 2005

CUBRIMIENTO

SIFILIS

SITUACIONES ESPECIALES GESTANTE/LACTANC IA O < 16 ANOS P.benzatinica 2,4 Doxiciclina 100 P.benzatinica 2,4 mill mill uds dosis mg 2 veces dia 14 uds dosis nica IM nica IM dias si alergia a la penicilina Cefixime 400 mg Ciprofloxacina Cefixime 400 mg Via Via oral dosis 500 mg via oral oral dosis nica. nica. dosis nica Ceftriaxona 125 mg Ceftriaxona 125 Espectinomicina IM dosis unica mg IM dosis 2gr IM dosis unica unica Azitromicina 1 Doxiciclina 100 Azitromicina 1 gr via gr via oral dosis mg via oral 2 oral dosis nica unica veces al dia 7 Eritromicina 500 mg dias via orla cada 4 veces Tetraciclina 500 al dia por 7 dias mg via oral 4 veces al dia por 7 dias Metronidazol 2 Tinidazol 2gr via Metronidazol 2 gr via gr via oral dosis oral dosis unica oral dosis nica o nicaEVITAR EN 400 500 mg 3 veces al I TRIMESTRE dia por 7 dias

OPCION 1

OPCION 2 SUSTITUTOS EFECTIVOS

GONORREA/CHANCROIDE

CHLAMIDYA/LINFOGRANULO MA VENEREO

TRICHOMONIASIS

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Riesgo de embarazo por una violacin asciende hasta 5% Explicar efectos secundarios Administar primeras 12 horas o antes de la 72 hrs despus de los hechos

Se debe administar independientemente del mtodo de planificacin que este activo

American College of Obstetricians and Gynecolgists. ACOG educational bulletin: sexual assault. No.242, November 2007.

SE ADMINISTRARA SI :
Penetracion Eyaculacion en vagina Contacto con genitales. Desconocimiento de los hechos Por solicitud de la paciente

 A . De eleccin LEVORNOGESTREL X 200 ucg tomar 2 tabletas al mismo tiempo B.ALTERNATIVO (MENOR EFECTIVIDAD) ETINILESTRADIOL 100 ucg + LEVORNOGESTREL 500 ucg cada 12 hrs en 2 dosis. Anticonceptivos orales de micro dosis 4 tabletas cada 12 hrs en intervalo de 12 hrs.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Tambin est descrita para pacientes que consultan entre las 71 72 horas y los 5 das siguientes al abuso Riesgo de enfermedades de transmisin sexual y una posible enfermedad inflamatoria plvica hacen que su utilizacin se restrinja El mtodo no es infalible, y por ello se recomienda una nueva prueba de embarazo a las tres semanas.

CADENA DE CUSTODIA
Debe iniciarse por la persona que valora inicialmente el caso y reecolecta las evidencias y el material materia de prueba , anotando la fecha hora nombre e identificacin , repitiendo esta accin cada vez que una persona nueva del equipo de salud quede con la responsabilidad directa de esta cadena de custodia hasta el momento en que se entregue a la autoridad competente.
Protocolo Para el abaordaje Integral de la Violencia Sexual desde el sector Salud.Convenio:Fondo de Poblaciones de Las Naciones Unidas,Intituto Nacional de Medicina Legal Y Ciencias Forenses ,Alcaldia Mayor De Bogota. UNICEF.

 Los elementos que componen la cadena de custodia son los siguientes. Ropa interior y prendas de la victima. Muestras de fondo de saco de vagina y crvix. Segmentos de unas cortadas de la victima. Muestras de espacios interdentales previamente tomadas con el hilo dental designado para esto .

Pelos producto de cepillado de la regin perineal de la victima.

Protocolo Para el abaordaje Integral de la Violencia Sexual desde el sector Salud.Convenio:Fondo de Poblaciones de Las Naciones Unidas,Intituto Nacional de Medicina Legal Y Ciencias Forenses

Brand Steele, M.D. 2003

Nosotros no somos verdaderos expertossolamente personas curiosas y estudiosas que queremos encontrar formas de ayudar a personas que quieren ser ms felices

GRACIAS