Lesin de Nervios Perifricos Fisioterapia y Terapia Ocupacional

ndice
Generalidades Clasificacin de las lesiones de nervios perifricos Fisiopatologa de la lesin de nervios perifricos Diagnstico Tratamiento mdico Evaluacin (mdica) Rehabilitacin Resultados Lesiones especificas de nervios Generalidades de la evaluacin y tratamiento de TF Generalidades de la evaluacin y tratamiento de TO

Generalidades
La organizacin de la medula espinal tiene apariencia segmentada en virtud de los 31 pares de nervios espinales que salen de ella.
Cada uno de estos pares nace en un segmento espinal; sin embargo dentro de la propia medula no hay ninguna segmentacin que separe los fragmentos de sustancia blanca o los de sustancia gris.

 La nomenclatura de los nervios y segmentos espinales depende de su localizacin:

8 pares de nervios cervicales ( C1 C8). 12 pares torxicos (T1 T12) 5 pares lumbares (L1 L5) 5 pares sacros (S1- S5) 1 par de nervios coccgeos.

 Los nervios espinales constituyen la va de comunicacin entre la medula espinal y la inervacin de regiones especificas del organismo. Cada nervio espinal se conecta con un segmento de la medula, mediante 2 haces de axones, llamados Races.
La Raz Posterior o Dorsal solo contiene fibras sensoriales, que conducen impulsos nerviosos de la periferia hacia el SNC; cada una de estas races tambin tienen un engrosamiento, llamado Ganglio de la raz posterior o dorsal, donde se encuentran los cuerpos de las clulas nerviosas sensoriales. La raz anterior o ventral contiene axones de neuronas motoras, que conducen impulsos nerviosos del SNC a los rganos y clulas efectoras.

 DAO Y REPARACION AL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO 24-48 horas- cromatolisis 3- 5 dia- Degeneracion Walleriana Degeneracion Retrograda Desmielinizacion segmentaria Degeneracion Axonal

 CROMATOLISIS: cuerpos de Nissl se dividen en masa granulares finas DEGENERACION WALLERIANA: la parte de la prolongacion distal a la region daada se hincha levemente y se divide en fragmentos Se da una fagocitosis de fragmentos DEGENERACION RETROGRADA: es similar a la anterior solo que en esta los cambios tienen lugar en el primer nodulo de Ranvier DESMIELINIZACION SEGMENTARIA: los axones conservados, no existe D.W. ni CR.- PROCESO IMPORTANTE EN POLINEUROPATIAS Guillain Barre DEGENERACION AXONAL:existe degeneracion de mielina asi como del cilindroeje, progersa a segmentos distales proximales

 NEURITIS NEURALGIA

LESION DE NERVIO
POLINEUROPATIA

 NEURITIS: A) Intersticial : inflamacion de la vaina y del tejido conjuntivo del nervio , los cilindroejes no estan inflamados sino solo comprimidos B) Parenquimatosa : inflamacion de los propios cilindroejes
CAUSAS: Por compresion Por traumatismo

 SINTOMAS GENERALES: Dolor como principal, que es mas o menos intenso Puntos sensibles sobre el nervio Tumefaccion del nervio si es superficial En casos graves, parestesias En irritacion de fibras motoras se producen contracciones dolorosas de los musculos Reflejos normales Trastornos troficos de piel y uas

 En NEURITIS PARENQUIMATOSAS: ademas de los anteriores suelen presentarse atrofia y paralisis.

Clasificacin de las lesiones de nervios perifricos

La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon.

Clasificacin de la lesin de nervios perifricos

Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos: neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis.

Sunderland ampli la clasificacin sobre la base que la axonotmesis presenta un abanico pronstico muy variado. Subdividi la axonotmesis de Seddon en tres grados, dependiendo del grado de lesin del componente conectivo del nervio
Mackinnon ha descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado.

Clasificacin segn Seddon

Neuroapraxia: Se define por un bloqueo de conduccin local, con parlisis, en ausencia de degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o semanas). Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen segmentos desmielinizados. Al no existir lesin axonal no existe regeneracin y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesin.

Seddon

Axonotmesis:

Se define por una discontinuidad axonal , una degeneracin Walleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.

Seddon

Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del nervio completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento. Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa se refleja en sentido inverso

Clasificacin segn Sunderland

Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin funcional es completa al cabo de semanas o meses.

Sunderland
Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones estn fisiolgicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal est dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin funcional completa. El tiempo de recuperacin depende del nivel de la lesin (generalmente meses), dado que los axones deben regenerarse distalmente hasta el rgano diana.

Sunderland
Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La recuperacin funcional es incompleta por una serie de razones: la primera es una lesin retrgrada de los cuerpos celulares de mayor grado, que puede llegar a destruir la neurona o retrasar su recuperacin.

 En segundo lugar aparece fibrosis interfascicular por presentar una lesin del endoneuro, lo que interfiere en la regeneracin axonal. La tercera es el resultado de un mayor lapso de tiempo para inervar al rgano diana que ha podido sufrir cambios secundarios a la denervacin que impidan una recuperacin completa.

Sunderland
Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascculos nerviosos interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms acusada, por lo que la recuperacin es mnima.
Presenta un signo de Tinel a nivel de la lesin que no progresa hacia distal, se espera un lapso de tres meses previa ciruga. ste grado precisa la reseccin del segmento lesionado y la reparacin quirrgica o la reconstruccin nerviosa.

Sunderland

Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre est indicada una exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existe.

Clasificacin segn Mackinnon

Ha descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado. La subclasificacin de la axonotmesis es improbable preoperatoriamente, siendo slo realizable mediante un estudio histolgico del nervio lesionado.

FISIOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSA

La lesin nerviosa desencadena una serie de acontecimientos fisiopatolgicos predecibles a nivel del cuerpo celular, del segmento nervioso proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos diana.

 Hay cambios especficos a nivel del segmento distal de los nervios.

Dichos cambios tambin se producen en la porcin lesionada del segmento proximal, dependiendo su extensin de la severidad del traumatismo, pudiendo sobrepasar el ndulo de Ranvier ms prximo.

 El trmino de degeneracin Walleriana define los cambios del segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se produzca el mismo proceso en el segmento proximal.
Se inicia a las 48-96 horas de la seccin presentando una desorganizacin axonal y una degeneracin de la mielina.

 Varias horas despus del traumatismo se objetiva un proceso de cromatlisis en el cuerpo celular, secundario al aumento de su contenido en ARN, apareciendo ms redondeado (edema), ms eosinfilo y con su ncleo desplazado hacia la periferia. El metabolismo celular cambia hacia la sntesis de protenas de membrana (tubulina, actina) en un intento de reconstruir el citoesqueleto axonal, disminuyendo la sntesis de neurotransmisores.

Alteraciones neuronales

Alteraciones del cuerpo neuronal

Atrofia Necrosis Cromatolisis por alteracin axonal Alteraciones citoplasmticas (ovillos neurofibrilares) Otros

Alteraciones del axn

Alteraciones de la mielina Degeneracin por seccin Degeneracin secundaria a lesin del cuerpo neuronal

Alteraciones de la mielina

Degeneracin por seccin: Degeneracin walleriana

seccin cercana al cuerpo

seccin lejana al cuerpo

Degeneracion Walleriana por Seccin

Degeneracin walleriana: degeneracin por seccin

axn distal a la seccin degeneran mielina

fagocit. por cl. de Schwann

degenera el axn hasta el ndulo

Degeneracin Walleriana por Seccin

Degeneracin walleriana: degeneracin por seccin

axn distal a la seccin degeneran mielina

fagocit. por cl. de Schwann

degenera el axn hasta el ndulo de Ranvier ms cercano proximal a la seccin degenera tambin el cuerpo neuronal (cromatolisis) si la seccin axonal es cercana al mismo

fagocit. por cl. de Schwann

Degeneracin walleriana: Degeneracin por seccin

Regeneracin: se generan en el axn brotes distales que avanzan a 1 mm/da.
Exitosa: alcanzan el resto del tronco nervioso Intil: al no poder progresar por lejana, hematoma o cicatriz se forman

neuromas de amputacin.

Que no olviden

las posibilidades sin lmites

que nacen de la fe.

Diagnstico

La lesin traumtica de nervio perifrico es producida por diversos agentes y da como resultado:
Prdida de la funcin motora, De la sensibilidad y Trastornos simpticos,

Dependiendo del nervio comprometido y del nivel donde se produce la lesin.

Diagnstico y consecuencias de una lesin del nervio perifrico

El diagnstico de lesin de nervio perifrico se hace explorando: 1. La funcin motora (parlisis o paresia) 2. La sensibilidad (tctil y dolorosa: parestesias, anestesia, dolor, analgesia) y 3. Los trastornos simpticos (resequedad de la piel, cianosis, sudoracin, trastornos vasculares, prdida de vello, uas quebradizas, atrofias).

En lesiones de nervios perifricos mayores

El hueso comienza a presentar osteoporosis por la ausencia de movimiento. Las articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis, retracciones y rigideces.

 Los msculos comienzan a atrofiarse presentando una fibrosis intersticial pero permaneciendo viables un mnimo de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un 30% en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el segundo y alcanzando una atrofia muscular relativamente estable entre un 60 y 80 % al cuarto mes aproximadamente.
sta atrofia muscular se ve reflejada en los cortes histolgicos por un descenso importante del volumen de las fibras musculares de aproximadamente un 80-90%.

 El nmero de placas motoras aumenta y los msculos presentan un estado de hipersensibilidad que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la progresin de la fibrosis disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional tras la reinervacin si sta no ocurre a lo largo del primer ao.

 La recuperacin funcional motora depende del lapso de tiempo denervado, siendo excelente entre 1 y 3 meses, siendo funcional hasta el primer ao y siendo improbable pasados tres aos.

 Los rganos sensitivos pueden llegar a ser reinervados largos periodos despus de la denervacin. Aunque no se ha definido un periodo crtico de reinervacin sensitiva , un retraso de 6 meses en la reparacin nerviosa disminuye la recuperacin funcional (discriminacin entre dos puntos). Tras un ao de denervacin slo se puede esperar una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva con una discriminacin de dos puntos mnima.

Tratamiento Mdico
El tratamiento de las lesiones de nervio perifrico depende de la localidad donde se produzca la lesin. Si es en el rea rural y no existen recursos para practicar una neurorrafia, se debe lavar profusamente la herida con agua y solucin salina, cohibir la hemorragia visible, iniciar antibiticos, diferir cierre de la herida, inmovilizar la extremidad y remitir al paciente para que se le practique neurorrafia diferida al 3 o 5 da, si el manejo inicial ha sido satisfactorio.

 DICHO TRATAMIENTO MEDICO SERA:

1- Conservador= entablillado 2- Quirurgico= cirugia, injerto, neurorrafia

3- Tecnicas de reparacion= sutura directa, movilizacion de nervios, injerto.

 Si el paciente consulta a un centro hospitalario, el tratamiento es la neurorrafia inmediata una vez aplicadas las medidas generales enunciadas anteriormente. En general toda lesin de nervio perifrico debe ser explorada quirrgicamente para practicar neurorrafia temprana

En ocasiones, cuando no es posible realizar la neurorrafia temprana, es necesario acudir a la colocacin de injertos de nervio

 Inicialmente se crea que se deba esperar unas tres semanas previa reparacin nerviosa para permitir el proceso de degeneracin walleriana.
Mackkinnon y otros autores demostraron que una neurorrafia en el momento de la seccin nerviosa se asocia a mejores resultados. Existen una serie de requisitos para realizar una reparacin nerviosa primaria (primera semana) con cierta garanta de xito:
Una herida limpia, Un aporte vascular adecuado, La no existencia de un componente lesivo de compresin y Una cobertura de tejidos blandos adecuada. La estabilidad sea es imprescindible y la sutura nerviosa debe presentar la mnima tensin.

Neurorrafia (tx mdico)

Existen distintas tcnicas de sutura nerviosa primaria: Reparacin epineural Reparacin de grupos fasciculares Reparacin de fascculos individuales Injertos Utilizacin de varias de ellas

Reparacin Epineural Reparacin Fascicular

Que os sintais sereno de saber que sois un hijo de Dios....

Dejar esta presencia penetrar en vuestros huesos, y dar al alma la libertad de cantar, bailar, adorar y querer!
Esta ah para cada uno y cada una de entre vosotros.

LA LESION NERVIOSA PUEDE Y DEBE SER RECONOCIDA EN LA PRIMERA CONSULTA, VERIFICANDO SUCESIVAMENTE: La funcin motora La sensibilidad (tctil y dolorosa) Trastornos simpticos (sequedad de la piel).

Existe un mtodo sencillo y eficaz para determinar la existencia o no de una lesin de nervio perifrico

Para Miembro Superior

Explorar la sensibilidad de las reas autnomas Pulpejo del ndice = nervio mediano Pulpejo del meique = nervio ulnar (cubital) Dorso del primer espacio intermetacarpiano = nervio radial Explorar la movilidad mediante el signo de la "O". Este signo demuestra la integridad de los tres nervios de la mano Extensin de la mueca y dedos (nervio radial) Separacin de los dedos (nervio ulnar) Pinza en oposicin (nervio mediano)

Para Miembro Inferior

Explrese la sensibilidad de las reas autnomas de los nervios peroneo comn (citico poplteo externo) (primera comisura) y tibial posterior (citico poplteo interno) (planta del pie). Examine si el paciente puede hacer dorsiflexin (N. peroneo) o es capaz de andar en talones; y si el paciente es capaz de hacer plantiflexin (N. tibial posterior) o es capaz de andar en la punta de los pies.

Evaluacin del paciente con afeccin neurolgica (mdico)

Historia clnica Examen neurolgico: pruebas especificas:

Tcnicas especiales para el diagnstico neurolgico:

Tomografia axial computarizada (TAC) Imgenes por resonancia magntica (IRM) Angiografia Mielografia Gammagramas oseos Electroencefalogramas (EEG) Potenciales evocados computarizados Puncion lumbar y examen del liquido cefalorraquideo Electromiografia y pruebas de conduccion nerviosa Perimetrias, audiometrias, pruebas de funcion laberintica

Examen de las funciones cerebrales superiores Examen de los nervios craneales y los sentidos especiales Examen de las funciones reflejas, motora y sensitiva

La tomografa axial computarizada

Tambin conocida por la sigla TAC o por la denominacin escner, es una tcnica de diagnstico utilizada en medicina. El TAC es una exploracin de rayos X que produce imgenes detalladas de cortes axiales del cuerpo. En lugar de obtener una imagen como la radiografa convencional, el TAC obtiene mltiples imgenes al rotar alrededor del cuerpo. Una computadora combina todas estas imgenes en una imagen final que representa un corte del cuerpo como si fuera una rodaja. Esta mquina crea mltiples imgenes en rodajas (cortes) de la parte del cuerpo que est siendo estudiada. Deja ver partes blandas

La Resonancia Magntica
En medicina, es una tcnica de obtencin de imgenes del organismo basada en el fenmeno fsico de la resonancia. Estas imgenes se utilizan como fuente de informacin en numerosos diagnsticos.
RM funcional La RM utiliza fuertes campos magnticos que actan sobres los tomos que componen diferentes sustancias en el cuerpo como el hidrogeno. Los diferentes tejidos emiten diferentes ondas en funcin de su densidad y de su contenido en agua.

Una computadora traduce los patrones de estas ondas en imgenes muy detalladas de las partes del cuerpo en las cuales se pueden identificar anomalas que pueden ser utilizadas para un diagnstico mdico.
La RM produce cortes axiales (trasversales) del cuerpo parecidos a los de la tomografa axial computarizada, pero tambin puede presentar proyecciones en diferentes planos: coronales y sagitales. Como en la TAC, se puede usar contraste intravenoso (gadolinio).

Angiografia

Normalmente, las arterias no se ven en una radiografa, por lo que se inyecta material de contraste en una o ms arterias para hacerlas visibles.

Mielografia

Es una radiografa o una TC de la columna que se lleva a cabo despus de inyectar un medio de contraste en el lquido espinal

Gammagrama seo

O centellograma Estudio exploratorio de la estructura sea que permite detectar hasta pequeas alteraciones funcionales, incluso antes de que stas se puedan observar en una radiografa. La MEDICINA NUCLEAR Diagnstico "in vivo" En esta rea se desarrollan Gammagramas a travs de una Gammacmara y radiofrmacos o trazadores, que permiten un diagnstico preciso y en ocasiones precoz, para casi toda la economa orgnica. implica la inyeccin intravenosa de una sustancia que ser captada por el esqueleto

Electroencefalogramas (EEG)

Es el registro de la actividad elctrica cerebral

Perimetras, audiometras, pruebas de funcin laberntica

Perimtrica: estudio de los campos visuales Audiometra: exploracin de la medida funcional de la audicin Funcin laberntica:en los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabilidad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sordera neurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicas presumiblemente localizadas en fosa posterior,

Puncin lumbar y examen del liquido cefalorraqudeo

Por lo general, el LCR se obtiene a travs de una puncin lumbar (puncin espinal). Durante el procedimiento, se inserta una aguja entre la tercera y cuarta vrtebra lumbar y se extrae LCR para ser evaluado Este examen se realiza para medir las presiones en el lquido cefalorraqudeo y para recoger una muestra con el fin de realizar pruebas adicionales. El LCR se puede utilizar para diagnosticar ciertos trastornos neurolgicos, particularmente infecciones (como meningitis) y dao cerebral o dao a la mdula espinal.

Potenciales Evocados

Es una exploracin neurofisiolgica que evala la funcin del sistema sensorial acstico, visual, somatosensorial y sus vas por medio de respuestas provocadas frente a un estmulo conocido y normalizado. Cuando un tren de estmulos sensoriales de cualquier tipo llega al cerebro, provoca secuencias caractersticas de ondas en el trazado EEG, que denominamos potenciales evocados. Son diferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad tambin depende de la intensidad del estmulo. Caractersticamente presentan una relacin estable en el tiempo respecto al estmulo.

Segn tipo de estmulo

Potenciales Evocados Visuales (PEV) Potenciales Evocados Auditivos (PEA) Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS) Potenciales Evocados Motores
Tronculares Dermatmicos Click Tonal Flash Pattern

Potenciales relacionados con eventos (ERP) Potenciales evocados cognitivos P300 Variacin Contingente Negativa (VCN) Mismatch Negativity (MMN) Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Potenciales_evocados"

Por estimulacin elctrica Por estimulacin magntica

Electromiografa y pruebas de conduccin nerviosa

Es el estudio electrofisiolgico del sistema neuromuscular. No es una prueba complementaria, sino la prolongacin del estudio clnico neurolgico. Dicha exploracin se disea en cada caso en funcin de la historia clnica y de la exploracin neurolgica, y puede modificarse segn los datos que se vayan obteniendo

Indicaciones de la electromiografa:

Diferenciacin entre debilidad de origen central o perifrico. Diferenciacin entre debilidad de origen neurgeno o migeno. Diferenciacin entre lesin preganglionar (radicular) o postganglionar (plexular/troncular). Localizacin de la lesin en las mononeuropatas compresivas o traumticas y determinacin del grado de afectacin (desmielinizacin focal frente a degeneracin axonal). Diferenciacin entre neuropatas multifocales y polineuropatas; grado de afectacin de las fibras motoras y sensitivas. Diferenciacin entre neuropatas desmielinizantes y axonales. Determinacin del pronstico en las neuropatas. Caracterizacin de los trastornos de la unin neuromuscular (pre o postsinpticos). Identificacin de signos de denervacin, fasciculaciones, miotona y neuromiotona en msculos "normales". Diferenciacin entre calambre y contractura.

Electromiografia
La electromiografa es una prueba que mide la respuesta de los msculos a los estmulos nerviosos. El electrodo de aguja se inserta a travs de la piel en el interior del msculo. Cada fibra muscular que se contrae produce un potencial de accin. La presencia, tamao y forma de la onda del potencial de accin producido en el osciloscopio proporciona informacin acerca de la capacidad del msculo para responder a la estimulacin nerviosa.

Causas de las lesiones de nervios perifericos

Alteraciones del desarrollo Traumatismos Neoplasias Trastornos hipxicos y vasculares Infecciosos Inflamatorios Degenerativos Txicos Mixtos

Rehabilitacin

Los objetivos son el mantenimiento del rango de movimientos de una extremidad para el momento de la reinervacin y as reestablecer su funcionalidad. La inmovilizacin mediante frulas es til para prevenir las contracturas y las deformidades secundarias.

La movilizacin de la extremidad es esencial durante el periodo de espera de la regeneracin axonal, al igual que el mantenimiento de una adecuada perfusin vascular y linftica y la prevencin de la adherencia tendinosa.

 La extremidad se debe mantener a temperatura corporal en ambientes fros dado que pueden lesionar la musculatura y llevar hacia la fibrosis de la misma. Un vendaje adecuado previene la congestin venosa y el edema de la extremidad. La estimulacin galvnica directa reduce la atrofia muscular y puede tener un beneficio psicolgico durante el periodo de espera hasta la fase de recuperacin, pero no se ha demostrado que mejore o acelere la regeneracin nerviosa ni la recuperacin funcional.

 Durante la reinervacin de la extremidad, son importantes la rehabilitacin sensitiva y motora de la misma.

La terapia bajo agua puede ser til para la mejora de contracturas articulares y para eliminar la fuerza de la gravedad durante el periodo inicial de la reinervacin motora y as facilitar la accin muscular.

 La fase inicial de la reeducacin sensitiva pretende disminuir los errores de localizacin del estmulo sensitivo y la hipersensibilidad y llegar a reconocer submodalidades tactiles como la presin y la vibracin.
El objetivo final es la capacidad de reconocer objetos a travs del tacto.

Evaluacin de la Recuperacin Funcional

El sistema de evaluacin ms utilizado mundialmente es el desarrollado por el Medical Research Council para el estadiaje de la recuperacin motora y sensitiva (tabla I).

Recuperacin nerviosa: M0 Ausencia de contraccin M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes M5 Recuperacin completa de todos los msculos Recuperacin sensitiva:

S0 Ausencia de recuperacin S1 Recuperacin del dolor profundo S1+ Recuperacin del dolor superficial S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos S4 Recuperacin completa

Evaluacin de la recuperacin funcional

La recuperacin motora se grada en seis grados (M0 a M5) y la sensitiva en cinco (S0 a S4) basado en la evaluacin fsica.
Un resultado excelente es la adquisicin de los grados M5 y S4, Un resultado muy bueno es M4 y S3+, Uno bueno es M3 y S3, Uno moderado es M2 y S2-S2+ y Uno malo es M0-M1 y S0-S1.

 Una evaluacin objetiva de la recuperacin sensitiva incluye la discriminacin entre dos puntos dinmica y esttica y mediante la evaluacin del tacto
La medicin de la fuerza de la pinza es de utilidad limitada por la imposibilidad de discriminar entre niveles precoces de recuperacin y el hecho que ambos nervios mediano y cubital contribuyen a la pinza.

Resultados
Mackinnon y Dellon refieren muy buenos resultados (M4,S3+) en aproximadamente un 20 a 40%. Muy pocas lesiones nerviosas se recuperan en su totalidad y las lesiones de guerra generalmente tienen un pronstico funcional malo. Otras series reflejan resultados buenos a excelentes en neurorrafias primarias o injertos fasciculares en secciones del nervio mediano entre un 48 y 50%.

 Existe un 40% de resultados pobres en los cuales apareca: edad superior a 54 aos, el nivel de lesin era proximal al codo, la longitud del injerto nervioso era mayor de 7 cm o que la ciruga se retras 23 meses. Kallio y colaboradores presentan unos resultados buenos a excelentes en un 66% de reparaciones del nervio radial mediante injerto o neurorrafia secundaria.

Resultados
Vastamki refiere una recuperacin funcional til de un 52% de reparaciones del nervio cubital.
Wood repar mediante injerto nervioso 11 nervios peroneos con un resultado excelente en 2, bueno en 2, moderado en 3 y pobre en 2. El nico parmetro estadsticamente significativo del estudio es la longitud del injerto, aquellos con una longitud igual o menor a 6 cm. Presentan un resultado bueno o excelente, en comparacin con los resultados moderados o pobres ante injertos nerviosos mayores de 6 cm.

Resultados
Sunderland ha descrito una serie de generalidades sobre la reparacin nerviosa:
Los pacientes jvenes presentan un mejor pronstico Las reparaciones en el momento agudo evolucionan mejor La reparacin de nervios puros evoluciona mejor que la de los nervios mixtos La reparacin distal evoluciona mejor que la proximal Los injertos nervioso cortos evolucionan mejor.

Estrategias para Mejorar los Resultados.

Dado el nmero elevado de resultados moderados a pobres en la reparacin nerviosa se estn estudiando los mecanismos de regeneracin axonal para intentar mejorar dichos resultados, existen cuatro vas de estudio: farmacolgica moduladores inmunolgicos factores promotores tubos gua

Conclusiones
Actualmente los resultados de la reparacin nerviosa slo son satisfactorios en el 50% de los casos.

Lesiones Perifricas

Lesin de plexo Cervical

Lesin del Nervio frnico

Lesion de Plexo braquial

Lesin de Plexo Lumbosacro

Lesin de Plexo Cervical

Los daos al plexo cervical ocurren: Por heridas profundas Traumatismos operatorios Fracturas, luxaciones Infecciones Neuritis multiples y otras enfermedades

Plexo Cervical

Nervios del Plexo Cervical

n. hipogloso (XII) n. occipital menor n. auricular mayor n. cervical transverso Rama superior del asa cervical Rama inferior del asa cervical nn. supraclaviculares n. frnico

Lesin de Nervio Frnico

El nervio frnico contiene fibras que provienen de los nervios espinales C3 y C4. Cruza el msculo escaleno anterior y entra en la caja torcica por delante de la arteria subclavia. Se extiende por el mediastino, dividindose en las ramas pericardacas que inervan el pericardio (*) .

Continua hacia el diafragma donde se ramifica para cubre toda el rea diafragmtica y la parte superior de los rganos peritoneales

Lesin del Nervio Frnico (C3-C4-C5)

Un diafragma paralizado causa dificultades para respirar, movimiento asimtrico del pecho durante la respiracin, y frecuentes infecciones pulmonares Dificultad para toser y estornudar Disnea al ejercicio ligero con sobreactividad Puede ocasionar la muerte.

Plexo Braquial

Los daos al plexo braquial son causados por: Estiramientos violentos del brazo Golpes Traumatismos operatorios de cuello o axila Lesiones al nacer HPAF HPAB Fracturas o luxaciones Neuritis infecciosas, etc.

Plexo Braquial

Nervios del Plexo Braquial

N. Dorsoescapular N. Torcico largo N. Subclavio N. Supraescapular N. Axilar N. Radial N. Subescapular N. Musculocutneo N. Mediano N. Cubital N. Cutneo medial del antebrazo N. Accesorio del braquial cutneo interno

Lesiones de Plexo Braquial

Lesin de plexo Lesin de nervio axilar Lesin de nervio mediano Leson de nervio cubital Lesin de nervio radial

Lesiones de Plexo Braquial

las lesiones del plexo braquial son bsicamente de tres tipos: compresin (sndrome de oprculo torcico superior), traccin y las secundarias a heridas penetrantes. Las lesiones por traccin son las ms frecuentes y resultan de dos mecanismos:
La lesin que afecta las races o troncos superiores y dependen de la depresin del hombro e inclinacin de la nuca hacia el lado opuesto. Esta lesin produce parlisis de los grupos musculares que controlan escpula, hombro y codo. El segundo mecanismo es la hipertensin del hombro abducido, que produce lesin de las races inferiores, troncos y cordones. En este tipo de lesin se afectan los intrnsecos de la mano y los flexores ulnares de los dedos.

Las heridas penetrantes al plexo braquial producen manifestaciones clnicas de acuerdo al nervio o nervios comprometidos, como se ver ms adelante.

 El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 y D1 (Fig. 2.), y dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad del miembro superior.

Epidemiologa de las lesiones de plexo braquial

Entre las causas estan los accidentes de automvil, motocicletas, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. La edad media oscila entre los 20-25 aos y el paciente tipo es varn En un estudio epidemiolgico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4.2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1.2% de los politraumatizados. Segn Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas se producen por accidentes de trfico y el 70% de estas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor.

Epidemilogia de las lesiones de plexo braquial

La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila entre el l y el 2 por 1000 nacidos en los pases industrializados. Aunque la mayora de los bebes se recuperan espontneamente, entre un 10 y un 20 % les queda una debilidad permanente que precisa de ciruga.

Clasificacin
1.Supraclaviculares constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos: Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio. Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente. Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1. Totales. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen despus de un traumatismo ms violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.

 2.Retroclaviculares Postganglionares,muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula.

3.Infraclaviculares Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos la traccin nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulacin acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de hmero. Suceden generalmente donde los nervios estn ms fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadriltero, la introduccin del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del nervio musculocutneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesin vascular asociada. 4. Doble nivel. Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesin supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

Segn la edad: Lesin obsttrica Actualmente se acepta el origen traumtico, por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo: - Nios grandes con presentacin ceflica y que presentan una distocia de hombros. - Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia. Sin embargo algunos casos solo se pueden explicar por lesin intrauterina. Tambin puede estar relacionado con la presin causada por anomalas congnitas de las costillas cervicales y, algunas veces, pueden estar asociados con exposicin a toxinas, sustancias qumicas o drogas. En raras ocasiones, la causa es una condicin inflamatoria y, en algunos casos, la causa no es fcilmente identificable. Los factores mecnicos, como la presin, pueden complicarse con la aparicin de la isquemia (falta de oxgeno ocasionada por la disminucin del flujo sanguneo) en el rea.

Se clasifican en: 1.Avulsin radicular o lesin preganglionar Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las avulsiones pueden afectar a las races primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raz dorsal sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard) de diferente severidad en el 5% de las avulsiones completas que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles visibles en las pruebas de imagen. Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna posibilidad de recuperacin espontnea. Por lo tanto exige la utilizacin de transferencias nerviosas.

Anatoma Patolgica

 2.Lesin postganglionar. Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin ms o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formacin de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y T1 se arrancan de la mdula.

Clnica
Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesin del plexo. En primer lugar es determinar la extensin de la lesin con el nmero de races afectadas. En segundo lugar es crucial la localizacin del nivel de la lesin tanto para saber el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico. Debemos saber por tanto si las lesiones estn situadas antes del ganglio raqudeo (preganglionares) o despus (postganglionares) y dentro de estas ltimas es til situarlas por encima de la clavcula (supraclavicular) o por debajo (infraclavicular). Por ltimo es determinante conocer la severidad de la lesin neurolgica desde un estiramiento del nervio con parlisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable.

Exploracin clnica
Caractersticas clnicas de las lesiones preganglionares: 1. Un indicador importante es el signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesin que consiste en cada de los prpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminucin de la sudoracin en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los 3-4 das del traumatismo. El signo de Horner indica lesin severa de las races C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsin de una o dos de estas races. 2. La parlisis del msculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o de los escalenos tambin indican lesin muy prxima a la mdula y por lo tanto de mal pronstico. 3. La parlisis del romboides. 4. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las races C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayora de los casos se acompaa de ataques paroxsticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciacin de las clulas de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la mdula espinal.

Diferencias clnicas entre lesin preganglionar y postganglionar del plexo braquial

Preganglionar: Al examen clnico: brazo cado, sndrome de Horner, escpula alada, los grupos musculares afectados son el serrato anterior, romboides, diafragma y musculatura de la extremidad superior, en la electro miografa denervacin paravertebral y de la extremidad superior, en el estudio de conduccin nerviosa puede haber conduccin sensitiva, respuesta axonal normal. Postganglionar: Se afecta solo la extremidad superior, brazo cado, en la EMG solo denervacin en la extremidad superior, en los estudios de conduccin ausencia de la conduccin sensitiva y motora, respuesta axonal presente.

Lesin Obsttrica

Parlisis de ERB (Duchene) : afectacin de C5 y C6 (algunos autores incluyen C7).Separacin de la cabeza humeral por rotacin interna del brazo con extensin del codo sin afectacin de la mano, generalmente debido a accidentes de moto u obsttricas. Parlisis de deltoides,biceps,, romboides, braquiopradial, supra e infraespinoso y ocasionalmente el supinador.

 Representa aproximadamente el 50% de los casos. Puede lesionarse los nervios axilares, msculo cutneo y supraescapular. Los msculos afectados el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar adems parlisis diafragmtica, facial y de la lengua, tambin en las formas severas se afecta el deltoides, bceps, braquial anterior y subescapular Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioteraputico apropiado suelen surgir contracturas en rotacin interna del hombro que de persistir puede determinar alteraciones en la articulacin del hombro. Se describe la postura en propina disimulada (aduccin y rotacin interna del brazo, extensin del codo, flexin mueca y dedos. Cuando la raz C7 tambin se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexin.

Paralisis de Erb (brazo superior)

Parlisis de Klumpke (brazo inferior)

Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Suelen ser lesiones preganglionares. Menos frecuente, debuta inicialmente con la parlisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperacin de las zonas proximales y quedando paralizados la musculatura distal inervada por C8 y DI entre otros los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los msculos intrnsicos de la mano. Al examen se aprecia prdida del reflejo de prehensin y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser normal.

 Tiende a tener una postura de flexin y supinacin del codo, extensin del carpo, hiperextensin de los metacarpos falngicos y mnima flexin de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexin y extensin de los dedos por alteracin de la musculatura intrnseca y presentan una alteracin del reflejo de prensin. Se pueden asociar a un sndrome de Horner, y estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.

 La parlisis de Klumpke puede producir varias posturas anormales. Clsicamente, produce flexin y supinacin del antebrazo, extensin de la mueca, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, y flexin de las articulaciones interfalngicas con la tpica postura de "mano en garra".

Tipo brazo total

Forma clnica ms severa, por suerte menos frecuente en el que la lesin del plexo es ms extensa, generalmente de mal pronstico de recuperacin, se aprecia que al pasar los das se mantiene el brazo pndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria, se asocia a fracturas de clavcula

Paralisis de Erb Lesin abulsiva

total

Paralisis de Klumpke

Lesin de Nervio Axilar (C5-C6)

Entre las condiciones asociadas con la disfuncin del nervio axilar se encuentran las siguientes: Fractura del hmero Presin de frulas y mal uso de muletas. Otras causas pueden ser trastornos sistmicos que causan inflamacin de los nervios o neuritis. Si la causa de la disfuncin del nervio axilar puede ser identificada y tratada exitosamente, existe la posibilidad de lograr una recuperacin total. El grado de la discapacidad vara pero, por lo general, el problema ms grave que puede ocurrir es debilidad en el hombro.

Nervio axilar o circunflejo

Origen Plexo braquial - tronco secundario posterior Axila Es posterior a la arteria axilar. Hombro Se dirige hacia atrs para atravesar el cuadriltero hmero-tricipital o de velpau. Zona de inervacion Inerva 2 (dos) msculos. Deltoides y redondo menor. Dando una vuelta por el cuello quirrgico del H. Hmero, Emite ramas sensitivas-motoras para el M. Redondo menor y deltoides y sensibilidad cutnea al hombro.

Lesin del Nervio Radial (C5 a C7 y T1)

El nervio radial baja por el brazo y proporciona movimiento al msculo trceps en la parte posterior del brazo. Tambin proporciona extensin a la mueca y ayuda en los movimientos y sensacin de la mueca y la mano. Las causas usuales de disfuncin nerviosa son el traumatismo directo, la presin prolongada sobre el nervio y la compresin del nervio por parte de estructuras cercanas

Lesin de Nervio Radial

Origen Plexo braquial - tronco secundario posterior Axila Es posterior a la arteria axilar. Brazo Atravesando la hendidura hmero-tricipital, desciende por dentro de la cavidad aponeurtica posterior, entre la cara posterior del H. Hmero y la la cara anterior del M. Trceps: por el canal de torsin. Codo Por la profundidad del canal bicipital externo. Antebrazo Se bifurca en dos ramas: una sensitiva (anterior) y otra motora (posterior). Mueca No llega Mano No llega

Nervio Radial
Zona de inervacion La rama Anterior (sensitiva) se superficializa e inerva la zona dorsal del ndice y el pulgar. La rama Posterior (motora) inerva :

En la regin anterior a nadie!, ya que la inervan el N. CUBITAL en colaboracin con el N. MEDIANO

en el brazo al M. Trceps, llega bien al antebrazo por entre medio de los dos fascculos del M. Supinador Corto y estalla en ramas motoras para toda la regin posterior y externa del antebrazo: supinador largo, 1 y 2 radiales externos, cubital posterior, extensor comn de los dedos y propios del ndice y meique, abd largo del pulgar y extensor largo y corto del pulgar

Nervio Radial
Lesin alta del nervio radial a nivel de brazo y 1/3 superior de antebrazo: se encuentra prdida de la extensin de mueca (mano cada) y prdida de la sensibilidad del dorso de la primera comisura. Lesin del nervio radial a nivel de la mueca: se presenta anestesia en el dorso de la primera comisura.

Paralisis de Nervio radial

Lesin del Nervio Mediano (C5-C7)

Lesin alta del nervio mediano a nivel del brazo y 1/3 superior del antebrazo: afecta todos los msculos flexores de mueca y dedos, excepto el flexor profundo de meique y anular. Adems, produce prdida de la oposicin del pulgar. En cuanto a sensibilidad, se produce anestesia de la regin palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y mitad radial del anular. Lesin baja del nervio mediano a nivel de mueca: genera prdida de la oposicin del pulgar y las mismas alteraciones de sensibilidad que produce la lesin alta del nervio

Nervio Mediano
origen Anastomosis de las races medianas internas y externas provenientes de los Troncos Secundarios Antero Internas y Antero Externos respectivamente. axila Su nacimiento anastomtico se efecta sobre la arteria axilar y desciende junto a esta hasta el brazo. brazo Corre por el borde interno del M. Bceps Braquial, dentro de la cavidad aponeurtica anterior. codo Atraviesa el canal Bicipital Interno. antebrazo Entre los 2 (dos) fascculos del M. Pronador Redondo y M. Flexor Comn, superficial y profundo. mueca Entre tendones de M. Palmar Mayor y Menor mano Nervio del Tunel Carpiano. Pasa con todos los tendones.

Nervio Mediano

zona de inervacion En el brazo no inerva a nadie!. En el antebrazo slo inerva toda la regin anterior (menos lo que inerva el Cubital). : pronador redondo y cuadrado, palmar mayor y menor, flexor comun superficial de los dedos, y flexor largo del pulgar, *flexor comn profundo de los dedos A nivel de la mano inerva en la regin palmar media los dos M. Lumbricales Externos I y II, y en la regin Tenar todo (menos lo que inerva el Cubital): flexor corto del pulgar, abd corto del pulgar y oponente del pulgar. Eminencia Hipotenar NO : corresponde al CUBITAL.

Lesin de Nervio Mediano

Lesin de nervio mediano

Lesin de nervio mediano y cubital

"Solo los grandes sabios y los grandes ignorantes son inmutables."

Lesn de Nervio Cubital (C8-T1)

El nervio cubital se origina en el plexo braquial y baja por el brazo. Este nervio generalmente se lesiona en el codo a causa de una fractura o dislocacin del codo. El nervio cubital se encuentra cerca de la superficie del cuerpo donde ste cruza el codo, de manera que la presin prolongada sobre el codo o la constriccin del nervio puede ocasionar dao. La lesin del nervio cubital puede causar impedimento en la movilidad o sensacin de la mueca y la mano

Lesin de nervio cubital

origen: Plexo Braquial - T.S. A.I. axila: Recorrido interno con respecto a la arteria axilar. (Entre la vena y arteria axilar) brazo: Compartimento aponeurtico posterior del brazo. Corre junto al borde interno del M. Triceps. codo: En su descenso se hace ms posterior e interno para trazar su trayecto a travs del canal epitrocleolecraneano. antebrazo: Desciende hacia la mueca emparedado por el M. Cubital Anterior y fascculos internos del M. Flexor Comn Profundo de los dedos. mueca: Se encuentra por fuera del tendn del M. Cubital Anterior, penetrando a travs del canal de Guyn a la... mano: No atraviesa el tnel carpiano. Llega hasta aqu por el canal que le es propio: de Guyn o pisciforme-ganchoso.

Nervio cubital
Zona de inervacin: En el brazo el N. Cubital no inerva a nadie!. En el antebrazo da ramos a los msculos con los que se relaciona: Cubital Anterior y fascculos internos del Flexor Comn Profundo de los dedos. A nivel de la mano: Eminencia Tenar, Hipotenar (toda) y regin palmar media. En la eminencia TENAR, inerva al M. Aductor Propio del pulgar y fascculos internos del Flexor Corto. En la regin PALMAR MEDIA, M. interseos (4 dorsales, 3 palmares) y los 2 (dos) M. Lumbricales Internos. Y msculos hipotenares: flexor corto, abd y oponente del meique.

Lesion de nervio cubital

La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interseos (flecha) y garra de los dedos anular y meique debido a una lesin del nervio cubital en el codo.

Signo de Froment. Cuando el paciente intenta realizar la pinza entre el pulgar y el ndice, utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al adductor del pulgar, produciendo la flexin de este dedo a nivel de la articulacin interfalngica.

Lesin de Plexo Lumbosacro

La lesin del plexo lumbo sacro puede deberse a: Lesiones de la mdula espinal y cola de caballo Fracturas y luxaciones de las vertebras HPAF HPAB TB sea en vertebras (Mal de Pott) tumores Embarazo Etc.

Nervios del Plexo Lumbosacro

XII Nervio Intercostal N. Abdominogenital mayor N. Abdominogenital menor N. Genitocrural N. Femorocutneo N. Obturador Tronco lumbosacro N. Crural Plexo sacro N. Citico mayor

Lesiones Especificas de Nervios Perifricos

Plexo Lumbosacro
Nervio Crural Nervio Citico Nervio Citico Popliteo externo

Lesin de Nervio Crural o Femoral(L2 a L4)

Nervio crural: se forma igual que el precedente. Dentro de la pelvis, el nervio crural da ramos colaterales para el psoas, el iliaco y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son anteriores, el nervio musculocutaneo interno y el nervio musculocutaneo externo; dos son posteriores: el nervio del cuadriceps y el nervio safeno interno Es ms frecuente su neuralgia que su paralisis.

Lesin del Nervio Femoral o Crural

El nervio femoral est situado en la pierna y enerva los msculos que ayudan a la flexin de cadera y a la rodilla a extenderse. ste provee sensibilidad a la parte anterior del muslo y a la parte de la pierna inferior.

Nervio Citico
est ubicado en la parte posterior de la pierna. inerva los msculos de la parte posterior de la rodilla y parte baja de la pierna. tambin proporciona sensacin a la parte posterior del muslo, a una porcin de la parte inferior de la pierna y a la planta del pie. El dao parcial del nervio puede ocasionar debilidad para flexionar la rodilla, debilidad en los movimientos del pie, dificultad para doblar el pie hacia adentro (inversin) o doblar el pie hacia abajo (flexin plantar). Los reflejos de la persona pueden ser anormales, presentando debilidad o ausencia del reflejo aquleo

Lesin del Nervio Citico

Lesin del nervio citico

La disfuncin del nervio citico es una forma de neuropata perifrica que se presenta cuando existe dao al nervio citico Dicho nervio proporciona sensibilidad a la parte posterior del muslo, parte inferior de la pierna y a la planta del pie. El dao parcial del nervio citico puede ser idntico al dao a una o varias ramas de dicho nervio (disfuncin del nervio tibial o disfuncin del nervio peroneo comn).

Sntomas de la afeccin del nervio citico

Cambios de sensibilidad

Debilidad en la rodilla o pie

de la parte posterior de la pantorrilla o de la planta del pie entumecimiento, disminucin de la sensibilidad hormigueo, sensacin de ardor dolor, puede ser severo sensibilidad anormal dificultad para caminar incapacidad para mover el pie (en casos severos) incapacidad para flexionar la rodilla (en casos severos)

Lesin de Nervio Citico Popliteo Externo (Peroneo Comn)(L4a S2)

El nervio citico poplteo externo deriva de las races lumbares cuarta y quinta y primera y segunda sacras. En la porcin motora inerva a los msculos posteriores del muslo y a todos los msculos por debajo de la rodilla. En la fosa popltea el nervio citico se divide en: Citico poplteo interno y Citico poplteo externo.

Lesin del citico popliteo externo

Etiologa 1. Parlisis por compresin durante el sueo 2. Inmovilizaciones por yeso 3. Hbito de cruzar las piernas cuando se est sentado fundamentalmente en personas delgadas. 4. Traumatismos Ej. Fracturas de la cabeza del peron 5. Neuropatas diabticas 6. Otras

Lesin del citico popliteo externo

Cuadro clnico 1. Debilidad para la dorsiflexin del pi y para su eversin. 2. Pie equino varo(pie pndulo colgante) 3. Alteraciones de la sensibilidad del borde externo de la pierna, y del dorso del pie. 4. Los sntomas vasomotores, secretorios y trficos se establecen de forma insidiosa y progresiva, a no ser cuando hay irritacin de los troncos nerviosos que se establecen rpidamente. Estos trastornos trficos tambin pueden afectar los huesos en las partes distales de las extremidades y se manifiestan por adelgazamiento de los mismos y osteoporosis

Lesin de Nervio Tibial

La disfuncin del nervio tibial ocurre cuando este nervio sufre algn dao. Entre otros sntomas, se puede presentar adormecimiento, dolor, hormigueo y debilidad de la rodilla o pie. El nervio tibial se lesiona generalmente por fracturas u otras lesiones en la parte posterior de la rodilla o en la parte baja de la pierna. ste puede verse afectado por enfermedades sistmicas tal como la diabetes mellitus. El nervio tambin puede sufrir dao por la presin de un tumor, absceso o por sangrado dentro de la rodilla.

Fisioterapia en lesiones de Nervios Perifricos

Evaluacin: Historia Observacin: Evaluacin postural Evaluacin ortopdica Evaluacin cutnea, trfica y sensitiva Palpacin Evaluacin funcional Evaluacin muscular Evaluacin articular Evaluacin psicolgica

Objetivos de tratamiento de fisioterapia

Estadios: Atencin inmediata despus de la lesin y cuidado posoperatorio Estadio de parlisis Estadio de recuperacin

Atencin inmediata despus de la lesin y cuidado posoperatorio Evitar estiramiento de nervios suturados Evitar edema:
Inmovilizacin con frulas, cabestrillos masaje linftico, elevacin de miembros Frulas, vendajes, cabestrillos, etc.

Fisioterapia

Evitar deformidades posturales:

Evitar la fibrosis temprana y mantener la contraccin muscular

Estimulacin elctrica analgsica y estimulante segn el caso.

Fisioterapia

Estadio de Parlisis Evitar el edema y mantener la circulacin adecuada en el miembro Disminuir dolor Mantener o recuperar la amplitud de movimiento pasivo Mantener la fuerza de los msculos no afectos Estimular la funcin

Fisioterapia

Estadio de parlisis Masaje linftico Hidroterapia (caliente no frio) Masaje teraputico para mejorar el trofismo de la piel Ultrasonido alrededor de la cicatriz (no recien operado) Tens Electroestimulacin bipolar o monopolar Reeducacin muscular

Fisioterapia

Estadio de recuperacin Reeducacin motora y sensitiva

Reeducacin muscular analtica: reeducacin, EAS, FNP contracciones repetidas fase inicial y avanzada. Hasta avanzar al fortalecimiento Estimulacin de la sensibilidad: uso de cepillo, hielo, mano del tf.