Distribucion tematica

Objetivos Caso clinico Olivia Mckinley1 Clasificacin Cuadro clnico Diagnstico Olivia Mckinley2 Tratamiento

OBJETIVOS

MEJORAR LA OBTENCION E INTERPRETACION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA NAC EN EL PERSONAL. FAVORECER EL USO APROPIADO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOLOGICAS CONOCER LOS CRITERIOS DE TRATAMIENTO Y HOSPITALIZACION

CASO CLINICO

OLIVIA MCKINLEY FEMENINA 69 AOS MAESTRA RETIRADA DE ORIGEN CANADIENSE

PA: Se presento al servicio de urgencias por presentar tos , malestar generalizado, fiebre no cuantificada. Refiere que el cuadro se agudizo al estar en contacto con humo de cigarro.

Caso clinico ANTECEDENTES

NO PATOLOGICOS
No fuma, no alcohol, no toxicomanias, esquema de vacunacion completa segun su pais de origen. PATOLOGICOS

APENDICECTOMIA, NIEGA TRANSFUSIONES, ALERGIAS O ENFERMEDADES CONCOMITANTES PREVIAS. HEREDOFAMILIARES

Interrogados y negados

EXPLORACION FISICA

Consciente , orientada, signos vitales dentro de parametros normales, afebril.(37.4) Orofaringue : hiperemia de paredes posteriores, no crecimiento de pilares amigdalinas, se encuentra flujo retronasal. Campos pulmonares limpios , bien ventilados sin estertores audibles

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENTO

AMOXICILINA + AC. CLAVULANICO PARACETAMOL

CRITERIO DIAGNOSTICO? FUE CORRECTO EL USO DE LABORATORIAL?

Neumona
La OMS define a la neumona solamente en base a la manifestacin clnica Obtenida por la inspeccin y la FR

Definicin

Inflamacin aguda del tejido pulmonar debido a un agente de etiologa predominantemente infecciosa (virus, bacterias, y en circunstancias especiales por parsitos y hongos) capaces de estimular la respuesta inflamatoria dando como resultando lesin pulmonar
Bol Med Hosp Inf Mex Vol 60 Mar/Abr 2003

CLASIFICACION

NEUMONIAS

NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

NAC

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS
NEUMONIA NOSOCOAMIALES NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

CLASIFICACION

Por/para tratamiento o manejo

Hospedadores inmunodeprimidos
Enfermedadpor VIH Recuento absoluto de neutrofilos< 1000/ul Expocision actual o reciente a farmacos mielodepresores inmunodepresores o prednisona > 5 mg/dia

Hospedadores inmuno competentes

Fisiopatologa
Va area,

aspiracin

hematgena

12-14 horas
Inflamacin intraalveolar

2-3 das
Hepatizacin roja

4-5 das
Hepatizacin gris

8-10 das
Resolucin

Edema

inflamatorio Vasodilatacin Abundante lquido seroso en alveolo con clulas

Color

rojo oscuro Endurecimiento Infiltracin alveolar: - Fibrina - Neutrfilo - Glbulos rojos - Mononuclear - Bacterias

Exudado:

Exudado:

- Fibrina - Neutrfilo - Capilar exange

- Digestin enzimtica -Reabsorcin -Remocin por la tos

De acuerdo a factores epidemiolgicos

Adquirida en la comunidad De adquisicin hospitalaria

Neumona atpica
Neumona por aspiracin

Neumona del husped inmunocomprometido

Neumona por reas geogrficas

Clasificacin

Por sitio de presentacin

Neumona lobar o segmentaria Bronconeumona Neumona Intersticial

Neumona lobar

Neumona segmentaria

Bronconeumona

Las lesiones abarcan ambos pulmones, son multifocales y comprenden diferentes lobulillos con infiltrado inflamatorio y exudado intraalveolar.

Neumona intersticial

Infiltracin del intersticio por infiltrado de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. Los alvolos contienen una membrana hialina rica en protenas similar a la encontrada en el SDRA rodeando al espacio alveolar. La infeccin bacteriana agregada en la neumona viral puede producir un patrn mixto (intersticial y alveolar).

M Hialinas

Neumona intersticial

Neumona miliar

Siembra de patgenos hematgena

al pulmn por va

La TB miliar, histoplasmosis, coccidiodomicosis, se pueden manifestar como granulomas con necrosis caseosa o focos de necrosis. Las infecciones por Herpesvirus, CMV, varicelazoster en pacientes inmunocomprometidos produce lesiones hemorrgicas y necrticas.

Patrn miliar

Neumona nosocomial
Es la que ocurre a las 48 horas o ms posteriores a haber ingresado al hospital. Se excluye cualquier infeccin que se encuentre incubndose al momento del ingreso

Representa 15% de todas las infecciones nosocomiales y afecta de 0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados.

La incidencia se incrementa de 6 a 20 veces ms en pacientes que requieren asistencia mecnica ventilatoria.

Agentes etiolgicos ms frecuentes de Neumona nosocomial

P. aeruginosa S. aureus Enterobacter sp Klebsiella sp E. coli H. influenzae S. marcescens Proteus sp

Neumona atpica

Generalmente de evolucin benigna La caracterstica habitual es la presencia de sntomas generales bastante marcados (malestar, tos, decaimiento, febrcula, etc.) Poca repercusin del tipo radiolgico. Significa que muchos pacientes que presentan Neumona Atpica tienen un cuadro florido desde lo clnico pero muy poco relacionado con lo radiolgico..

Ambos pulmones con parches difusos por infamacin

Neumona atpica

rea densa de consolidacin

Neumona tpica

Causas

Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneuminiae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Virus: influenza, adenovirus y sincitial respiratorio. La Neumona atpica SARS

Cuadro clnico
Presentacin gradual, con cefaleas, malestar y fiebre no muy alta. 90% de los pacientes tienen tos no productiva.
Con frecuencia coexisten otras alteraciones como, otalgia , ganglios cervicales y sinusitis.

Edades de presentacin

Habitualmente se presenta en nios menores de 3 meses y en nios mayores de 3 aos hasta la adolescencia
Nios y adultos de cualquier edad pueden cursar el cuadro de neumona atpica.

Diagnstico

El diagnstico es principalmente clnico. Apoyo con los estudios radiolgicos. Estudios de serologa para detectar algunas causas especficas, cuando existen dudas diagnsticas.

Neumona por aspiracin

Crisis de tos o asfixia al momento de la deglucin Vmito frecuente Rumiacin Posicin de Sandifer

Estertores roncantes o sibilantes

Fiebre intermitente o ataque al estado general con desnutricin severa

Tratamiento

Se basa en la causa productora. Algunas (como Chlamydia Mycoplasma) reciben manejo con antibiticos. En las de etiologa viral, el tratamiento ser de sostn y control mdico. Dificultad respiratoria moderada o grave requiere hospitalizacin.(TABLAS BTS DE SEVERIDAD)

CURB 65 VS CRB65

Signos sugestivos de broncoaspiracin crnica

Sobredistensin pulmonar con patrn bronqutico en las regiones bsales o en ICH Infiltrado bronconeumnico en zonas axilares Parches de atelectasia y sobredistensin pulmonar cambiantes

Imagen en vidrio despulido bilateral, simtrica y difusa

Combinacin de los anteriores

Etiologa por grupos etreos

Neonato
Streptococcus

1a3 meses
Chlamydia

3 meses a Mayores 5 aos de 5 aos

Streptococcus Streptococcus

del

grupo B
Escherichia Klebsiella

trachomatis coli
Streptococcus

pneumoniae del
Haemophilus

pneumoniae
Mycoplasma

grupo B pneumoniae
Listeria

influenzae
Staphylococcus

pneumoniae
Staphylococcus

Staphylococcus

aureus monocytogenes
Proteus Haemophilus

aureus
Mycoplasma

aureus
Haemophilus

influenzae
Streptococcus

pneumoniae

influenzae
Moraxella

pneumoniae

catarrhalis
Legionella

pneumophila

Cuadro clnico

Inespecficas

Fiebre/escalofro Cefalea Malestar general Sntomas GI Irritabilidad Aprehensin

Cuadro clnico

Especficas

Taquipnea Disnea Respiracin superficial Quejido Tos Expectoracin de esputo Dolor torcico Aleteo nasal Tiros intercostales

Cuadro clnico

Signos de neumona

Sndrome de condensacin pulmonar

Disminucin de los movimientos respiratorios Aumento de las vibraciones vocales Matidez a la percusin

Disminucin de los ruidos respiratorios

Incremento en la transmisin de la voz

Cuadro clnico

Signos de irritacin pleural

Sndrome de derrame pleural

Hipomotilidad del hemitrax afectado Submatidez o matidez Disminucin de las vibraciones vocales Disminucin de la transmisin de la voz Disminucin de los ruidos respiratorios

Cuadro clnico

Signos de infeccin extrapulmonar

Abscesos de piel o tejidos blandos Otitis media Sinusitis

Meningitis
Pericarditis

Bacteriana Edad Estacin Instalacin Fiebre Taquipnea Tos Sntomas asociados Cualquiera Invierno Sbita Elevada Frecuente Productiva Coriza Dolor abdominal

Viral Cualquiera Invierno Variable Variable Frecuente No productiva Coriza

Atpicas 5-15 aos Todo el ao Insidiosa Grado bajo Poco frecuente No productiva Otitis

Hallazgos fsicos
Leucocitosis Rx Derrame pleural

Sx de consolidacin
Comn
Radioopacidades homogneas

Variable

Estertores alveolares y sibilancias

Poco comn Variable Pequeo poco frecuente

Variable
Radioopacidades difusas bilaterales

Frecuente

Raro

Parmetro Dx Temperatura Leucocitos Diferencial - PMN - Bandas PROCALCITONINA PCR

Neumona bacteriana > 40 C > 15 000 X mm3

Neumona viral < 40 C < 15 00 X mm3

- > 10 000 - > 500 ELEVADO Positiva a dilucin 1:50 > 30

Infiltrado alveolar lobar o segmentario, derrame pleural, neumatoceles, absceso

- < 10 000 - < 500 NORMAL Negativa

VSG RX

< 30
Infiltrado difuso. Engrosamiento perihiliar. Atrapamiento areo

Diagnstico

Diagnstico

Radiografa de trax

2 patrones radiolgicos

Alveolar Intersticial

NEUMONIA

Rx trax nicamente confirma. No etiologa con los patrones:

Localizacin Extensin Severidad

Diagnsticos Diferenciales TOMOGRAFA Y ULTRASONIDO

Complicaciones

Rx Trax

Valoracin integral Tcnica

Inspiracin-espiracin cuello-abdomen Morfologa del trax segn edad

Caractersticas del pulmn peditrico

Rx Trax

Patrones bsicos:

Acinar Intersticial Mixto Derrame Absceso Empiema

Complicaciones

NEUMONIA
BACTERIANA: Consolidaciones lobares o segmentarias homogneas o infiltrados algodonosos. Periferia del pulmncentro.

BACTERIANAS
Signos Radiolgicos: dependen de la edad del paciente y de la etiologa. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Mayora unilobulares No prdida de volumen (atelectasia).

NEUMONIA
VIRAL: Va area (bronquios y tejidos peribronquiales). Patrn caracterstico: PARAHILIAR PERIBRONQUIAL. Simtricos Derrame raro Intersticial

ULTRASONIDO

Cuando la localizacin o la naturaleza de un aumento de la densidad es dudosa. Diferenciar enfermedades pleurales/pulmonares.

TOMOGRAFA

Caracterizar zonas de consolidacin, derrames, morfologa, broncograma, distribucin, confirmar hallazgos sospecha radiogrfica (atelectasia vs consolidacin).

NEUMONIA

Rx trax: confirmar. Ultrasonido: caracterizar (pleural, parenquimatoso). Tomografa: complicaciones, procedimientos intervencionistas.

Diagnstico

Tomografa computarizada

Indicaciones

Enfermedad pulmonar difusa Complicaciones de infecciones pulmonares Localizacin anatmica y extensin de la enfermedad

Limitar las posibilidades de diagnstico diferencial

Diagnstico

Gammagrafa ventilatoria pulmonar

Sospecha de:

Agenesia de arteria pulmonar Hernia diafragmtica Secuestro pulmonar

Fibrosis qustica
Malformaciones cardiacas congnitas Hipertensin pulmonar Obstruccin de vas areas

Neumona
Tromboembolia pulmonar

Complicaciones

No pulmonares

DHE ICCV Acidosis respiratoria, metablica o mixta Septicemia Choque sptico

Complicaciones pulmonares

Atelectasia

Subsegmentaria

Segmentaria
Lobar De todo el pulmn

Derrame paraneumnico

Exudado en cavidad Mayor frecuencia

S. aureus S. pneumoniae

H. influenzae
S. del grupo A

Complicaciones pulmonares

Empiema

Ms frecuente

H. influenzae
S. aureus

S. pneumoniae

Derrame pleural

Complicaciones pulmonares

Neumatoceles

En 11-20% de las neumonas complicadas con empiema. Se detectan cuando comienza a resolverse S. aureus

Complicaciones pulmonares

Absceso pulmonar

Mayor frecuencia en invierno y primavera Infeccin polimicrobiana

Tratamiento
General

Hidratacin correcta Nutricin adecuada Monitoreo clnico, radiolgico , laboratorial y funcional. Inhaloterapia

Control trmico
Correccin de desequilibrio electroltico

Tratamiento especfico
Neumona no grave
Edad
Recin nacido

Neumona grave
Eleccin
* Penicilina / Ampicilina + Aminoglucsido
* Cefuroxima

Eleccin
* Penicilina /Ampicilina + Aminoglucsido

Alternativa
* Eritromicina o claritromicina * Cefalosporinas 3a.generacin * Cefuroxima

Alternativa
* Eritromicina o claritromicina * Cefalosporinas 3a.generacin
* Cefotaxima * Dicloxacilina * Vancomicina * Cefotaxima * Ceftriaxona * Ceftazidimna * Dicloxacilina + Aminoglucsido

1a3 meses

* Eritromicina o claritromicina

+ Eritromicina o claritromicina
* Ampicilina *Cefuroxima axetil * Eritromicina o

3 meses a 5 aos

* Amoxicilina * Penicilina * Cotrimoxazol

* Penicilina * Cloranfenicol * Cefuroxima

claritromicina
Mayores de 5 aos * Eritromicina o claritromicina * Penicilina * Amoxicilina * Cefuroxima * Ampicilina * Cefuroxima

* Ceftriaxona + Eritromicina o * Cefotaxima claritromicina

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONIAS BACTERIANAS

Agente etiolgico GRAM POSITIVOS S. Pneumoniae S. Pyogenes

Primera eleccin

Segunda eleccin

B LACTAMICO B LACTAMICO

Eritromicina Cefalosporina

S. Aureus
GRAM NEGATIVOS H. Influenzae K. Pneumoniae E. Coli P. aeuriginosa

B LACTAMICO

Vancomicina

B LACTAMICO Cefalotina + aminoglucsido Cefalosporina + aminoglucsido Ceftazidima

Cefuroxime Ceftriaxona Ampicilina Aminoglucsido +