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NUTRITION PARENTERALE

Dr Frdric ETHUIN Anesthsie-Ranimation

PLAN

Pourquoi ? Avec quoi ?


Comment ?

PLAN

Pourquoi ? Avec quoi ?


Comment ?

Parce que 50% des patients sont dnutris avec comme consquences...
AEG, asthnie de la force musculaire : mobilit et de la force diaphragmatique Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Immunodpression : complications infectieuses Atrophie villositaire Et donc : morbidit et mortalit

La nutrition na pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales ! Cest un traitement spcifique Bnfice attendu : infections et mortalit Principes de base : ni trop, ni trop peu prcoce voie digestive > voie veineuse

PLAN

Pourquoi ? Avec quoi ?


Comment ?

Avec les constituants lmentaires de nos aliments (nutriments)...


Eau Electrolytes Vitamines et Oligo-lments Glucides Lipides Protides Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients des "matriaux de construction" : charpente Eau, Protides : os, muscles Besoins nergtiques : fonctionnement cellulaire Glucides, Lipides : fourniture en ATP

En pratique
Apport eau (30 ml/kg/j) + lectrolytes (Na+, K+, P2, Mg2+ GluCa2+, variable) + oligo-lments (Dcan) et vitamines (Cernvit) Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j Glucides : 3 5 g/kg/j (<300g/j) Lipides : 1 2 g/kg/j Rpartition variable dans le temps Besoins en protides : azote : 0,2 0,3 g /kg /j Micro-nutriments : en ranimation glutamine, arginine, anti-oxydants = immuno-nutriments modulation de la rponse inflammatoire

Electrolytes
Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+) Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+) Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 2,5 g/j Magnsium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 3 g/j Calcium : ! formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C (oxalate de Ca) utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp) adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire ! dstabilisation des mulsions lipidiques

Vitamines
A: rtinol D: cholcalcifrol E: tocophrol K: quinones B1: thiamine B2: riboflavine B5: ac pantothnique B6: pyridoxine B8: biotine B9: ac folique B12: cyanocobalamine C: ac ascorbique PP: nicotinamide

Oligo-lments
Fer Cuivre Manganse Fluor Cobalt Iode Molybdne Chrome Zinc Slnium
lment prsent dans lorganisme une concentration < 1 mg/kg Elments constitutifs dhormones, denzynes, de mtallo-protines, de vitamines.

Les Glucides
Glucose : source principale dnergie pour le mtabolisme cellulaire. Comburant obligatoire pour le cerveau, les hmaties et les cellules tubulaires rnales (TP) Rle nergtique pur : 4 kcal /g Patient en ranimation : souvent en hyperglycmie
hyperproduction de CO2 (hyperventilation, dcompensation respiratoire, dure VM) hypertriglycridmie : statose hpatique infection ( phagocytose, chimiotactisme) Utilisation Insuline +++ (mme si patient non-diabtique)

Les Lipides
Les composants des lipides sont les triglycrides (TG), forms par 3 acides gras (AG) Rle : - nergtique : 9 kcal/g - structural : membrane cellulaire - fonctionnel : PG, TX, LT, lipoprotines...

Les Lipides
Grosses molcules avec nombreux atomes de carbones, relis entre eux par des liaisons simples ou doubles

acide a linolnique (C18:3 n-3 ou w3) Selon le nombre de double liaison : AG saturs, monoinsaturs (1 double liaison), poly-insaturs (plusieurs doubles liaisons). Exemple : AG essentiels : acide a linolnique (C18:3) et acide linolque (C18:2) Position de la premire double liaison par lextrmit C terminale, not n- ou w (omga).

Les Lipides
AG Saturs chane courte chane moyenne: huile de coco AG Mono-insaturs (AGMI) chane longue: lait w9: huile dolive AG Polyinsaturs (AGPI) w6: ac linolique: huile de soja w3: ac linolnique: huile de poisson Association de 3 AG = Triglycrides chanes longues (TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre datomes de carbone des AG

TG

Les Lipides en ranimation


Obligation dapporter les AG essentiels (AGPI) huile de soja (w6) Au cours des tats de choc, production excessive de formes ractives de loxygne = stress oxydatif attaque membranaire au niveau des AGPI et destruction cellulaire intrt des AG mono-insaturs en ranimation car sensibilit moindre la proxydation lipidique huile dolive (w9) (Oliclinomel) intrt des AGPI anti-inflammatoires huile de poisson (w3) (Omegaven) intrt des TG chane moyenne (TCM) car utilisation plus rapide et plus complte que les TCL (Structolipide)

Les Protides
Assemblage dacides amins (au nombre de 20, dont 8 essentiels). Source dAzote (N)
oligopeptides : <10 AA polypeptides: >10 AA protines: PM >104 Da

Fonctions :
charpente (collagne...), hormones (insuline), transport (albumine, hmoglobine, lipoproteine)...

IMMUNO-NUTRIMENTS
Glutamine : substrat nergtique pour les entrocytes et les lymphocytes : stimule limmunit. Apport en ra
sous forme de dipeptide Ala-Glu (Dipeptiven) mlang une solution dacides amins (Nutrilamine, Hyperamine) ou de drivs comme l a cto-glutarate dornithine (Ornictil en IV, Ctornan en SNG)

Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit Zinc- Slnium, en plus du Dcan modulation de la rponse immunitaire et inflammatoire

PLAN

Pourquoi ? Avec quoi ?


Comment ?

NUTRITION ARTIFICIELLE
Par voie veineuse, priphrique ou centrale = nutrition parentrale Par voie digestive = nutrition entrale :

Nutrition Parentrale = thrapeutique dassistance nutritionnelle administre par voie veineuse, lorsquil existe une contre-indication utiliser la voie entrale

NUTRITION PARENTERALE
Mdicament injectable, strile, apyrogne prescription sur ordonnance Conservation : dure limite, vrifier date de premption Assistance nutritionnelle non physiologique risque iatrogne infectieux
li la manipulation ( bouillon de culture idal pour les germes) li la non-utilisation du tube digestif (entrane la pullulation des germes intestinaux et augmente le risque de translocation bactrienne)

risque mtabolique : hyperhydratation, excs pour certains nutriments, carence pour dautres (formule incomplte (ni vitamines ni oligo-lments, lectrolytes)

NUTRITION PARENTERALE
Administration IV en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque lment spar (G, L, P) sous forme de mlange bi- ou ternaire (G/P, L/P, G/L/P), reconstituer avant utilisation

NUTRITION PARENTERALE
Administration IV en flacons spars Solution dacides amins : Choix en fonction de la concentration en azote (Totamine : 6,2 g/l - Hyperamine 30: 30 g/l) Solution de glucose Emulsions lipidiques 20% (200g/l) : TG provenant dhuiles vgtales +++ soja 100% TCL (AGPI) (Ivelip, Endolipid) soja/coco 50% TCL / 50% TCM (Medialipide) soja/olive 20% TCL / 80% AGMI (Oliclinomel) huile de poisson 100% TCL riche en w3 (Omegaven)

NUTRITION PARENTERALE
Administration IV en mlange ternaire

Volume (ml) Cal totales Cal G/L Azote (g) Glucose (g) Lipides (g) Rapport G/L Osmolarit Prix (FF)

Prikabiven 1920 1400 1200 7,2 130 68 46/54 750 188

Nutriflex 1875 1845 1755 15 270 75 (50%TCM) 53/47 2090 220

Oliclinomel 2000 2400 2080 13,2 320 80 (80% olive) 62/38 1400 246

INDICATIONS
NP partielle : en supplment de la voie orale ou entrale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation dhypermtabolisme, dune dure prvisible suprieure 7-10j patients sous chimiothrapie, en ranimation NP totale : absence ou impossibilit dalimentation orale ou entrale vomissements, occlusion post-opratoire chirurgie digestive, rsection de grle, entropathies inflammatoires (Crohn), post-radique pancratite aigu, fistule entro-cutane

SOINS INFIRMIERS
Etat du solut avant et aprs la prparation (intgrit de la poche, limpidit..). Lajout dlments est dconseill (risque de contamination septique) La voie de la NP doit tre rserve aux seuls apports nutritifs incompatibilit avec certains lectrolytes (en particulier sels de calcium) et certains soluts (bicarbonates, ATB) : risque docclusion de KT Dbit continu sur 18 ou 24h (pompe volumtrique) et pas darrt brutal : risque dhypoglycmie Soins de KTC (prvention de linfection nosocomiale manuporte): asepsie lors de manipulation, (d-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif strile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais permable leau. Recherche rgulire de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, coulement)