Hepatitis Autoinmunitaria

Predominio en sexo femenino(70%) en mujeres jovenes o perimenopausicas. Ausencia de marcadores virales en el suero Elevacin de los niveles sricos de Ig G(ms de 2.5 g/dL). Ttulos sricos elevados de anticuerpos en el 80% de los casos: antinucleares, antimsculo liso , antimitocondrales. Frecuencia de HLA-B8 o de HLA-DRw3 mayor que la poblacin general

Hepatitis Autoinmunitaria
60% de los pacientes tiene otras formas de enfermedad autoinmune como artritis reumatoide,tiroiditis,Sndrome de Sjogren o colitis ulcerosa. Tres tipos de hepatitis autoinmunitaria. Presentacin clnica similar a las otras hepatitis crnicas.

Hepatopatas Txicas

Mecanismos de lesin: toxicidad directa,conversin heptica de una sustancia biolgica en una toxina activa, a travs de mecanismos autoinmunitarios. Las reacciones farmacolgicas pueden clasificarse en predecibles(intrnseca) o imprevisibles (idiosincrticas). Las predecibles se producen en todas las personas,ejemplo paracetamol, tetraciclina,los agentes antineoplsicos, el alcohol.

Hepatopatas Txicas

Las idiosincrticas dependen del husped, su velocidad de metabolismo,respuesta inmune.Ejemplos: sulfamida,metildopa, alopurinol. Sndrome de Reye: cuadro de disfunsin mitocondrial del hgado, el encfalo y cualquier otro rgano potencialmente mortal, que afecta sobre todo a nios tratados con aspirina..Se caracteriza por acumulo de vacuolas de grasa dentro de los hepatocitos.

Hepatopata Alcohlica
Primera causa de enfermedad heptica. Produce tres tipos de hepatopatas: -esteatosis heptica -hepatitis alcohlica -cirrosis. 1-Esteatosis Heptica: Tambin llamado hgado graso, acumulo de gotitas o gotas de grasa dentro del hepatocito.)Esteatosis micro y macrovesicular. En alcoholismo crnico el hgado es un rgano blando amarillento y grasiento, que pueden romperse fcilmente.

Hepatopata Alcohlica
La esteatosis es reversible si se deja de tomar alcohol. 2-Hepatitis Alcohlica: -Tumefaccin y necrosis de los hepatocitos -Cuerpos de Mallory....filamentos intermedios de citoqueratina como inclusiones citoplasmticas eosinfilas.No especfica. -Infiltracin por neutrfilos -Fibrosis. -Macroscpicamente aspecto rojizo moteado con reas teidas de bilis

Hepatopata Alcohlica

Cirrosis Alcohlica: -Macroscpicamente al principio es grande, pardo amarillento. Graso, luego se va transformando en un rgano pardo, retrado y sin grasa que pesa menos de 1 Kg. -Puede desarrollarse en uno o dos aos. -Al principio tabiques finos luego forman anchas bandas de tejido cicatrizal plido y duro(cirrosis de Laenec). -Al final acaba pareciendose tanto macro como micro a la cirrosis por otras causas.

Alteraciones congnitas del Metabolismo

Hemocromatosis: acumulacin excesiva de

hierro en el organismo, gran parte del cual se deposita en rganos parenquimatosos como el hgado, pncreas. Defecto gentico que da lugar a una absorcin excesiva del elemento por el intestino o bien como consecuencia de su administracin parenteral(transfusiones). Trastorno hereditario homocigoto recesivo se llama tambin hemocromatosis gentica.

Alteraciones Congnitas del Metabolismo.Hemocromatosis

Las formas adquiridas se conocen como hemocromatosis secundarias. Reserva orgnica total de hierro es de 2-6 gramos, de los cuales 0.5 se encuentra en el hgado(98% en los hepatocitos). Manifestaciones clnicas: - 100% Cirrosis micronodular -75-80% Diabetes Mellitus -75-80% pigmentacin cutnea

Alteraciones Congnitas del Metabolismo.Hemocromatosis

La acumulacin de hierro se produce durante toda la vida, los sntomas aparecen entre quinto y sexto decenio. El gen de la hemocromatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6.,cerca del gen del locus HLA. El gen denominado HLA-H, codifica una nueva clase de molcula similares a la clase 1 del HLA que de alguna forma influye en la absorcin del hierro.

Alteraciones congnitas del Metabolismo. Hemocromatosis

La mutacin ms frecuente es la sustitucin de una tirosina por una csteina en el aminocido 282. Predominio en varones(5-7:1), con manifestaciones ms tempranas. Es uno de los trastornos del metabolismo ms frecuente.

Alteraciones Congnitas del Metabolismo. Hemocromatosis

Patogenia: La absorcin intestinal a travs de la dieta ocasiona una acumulacin del elemento a un ritmo de 0.5-1.0 g/ao.. La enfermedad se manifiesta cuando se alcanza una acumulacin de 20 g. El exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos: peroxidacin de lpidos a travs de las reacciones de radicales libres catalizadas por el hierro,estimulacin de la formacin de colgeno, interaccin directa del hierro con el DNA que provoca una lesin letal o predispone a carcinoma hepatocelular.

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Hemocromatosis

Morfologa: -Depsitos de hemosiderina en hgado,Pncreas miocardio,hipfisis,suprarrenales,tiroides y paratiroides, articulaciones y piel. En el hgado el hierro se encuentra en forma de grnulos de hemosiderina de color dorado en el citoplasma, que se extiende al epitelio de los conductos biliares y clulas de Kupffer -Cirrosis -Fibrosis pancretica

Alteraciones genticas del Metabolismo. Hemocromatosis

Manifestaciones clnicas: -Hepatomegalia -Dolor abdominal -Pigmentacin cutnea -Diabetes Mellitus -Alteraciones cardacas: arritmias, miocardiopatas -artritis sptica -Hipogonadismo -Muerte: cirrosis, alteraciones cardacas o carcinoma hepatocelular

Hemocromatosis

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Hemocromatosis

Diagnstico de Hemocromatosis gentica: -Niveles elevados de hierro y ferritina en suero. -Exclusin de causas secundarias -Anlisis molecular de los genes HLA -Biopsia heptica. -Deteccin selectiva de los familiares. -Los heterocigotos tambin acumulan un exceso de hierro, pero no produce lesin de tejidos. -En fases subclnica o precirroticas con flebotomas peridicas esperanzas de vida normal.

Alteraciones Genticas del Metabolismo.

Enfermedad de Wilson: enfermedad

autosmica recesiva. Se caracteriza por acumulacin de niveles txicos de cobre en rganos y tejidos como el hgado, encfalo y ojos. Cada da se absorben 40-60% del cobre ingerido(2-5 mg). La absorcin tiene lugar en estmago y duodeno, de all es llevado al hgado ligado a albmina.

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Enfermedad de Wilson

El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos que lo incorporan a una alfa.globulina para formar ceruloplasmina y secretarlo de nuevo al plasma. El 90-95% del cobre plasmtico unido a ceruplasmina(funcin desconocida). La ceruloplasmina antigua es captada por hepatocitos y excretada a la bilis. El gen ATP7B se encuentra en el cromosaoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a travs de la membrana situada en la superficie canalicular de los hepatocitos.

Alteraciones Genticas del Metabolismo.Enfermedad de Wilson

La mayora de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen. Incidencia: 1:30,000. El metal se acumula en el hgado causando lesin heptica txica. El cobre no unido a ceruloplasmina sale a la circulacin causando hemolisis y alteraciones en encfalo,crnea,riones,huesos,articulaciones y paratiroides. Aumenta la excrecin urinaria de cobre.

Alteraciones genticas del Metabolismo. Enfermedad de Wilson

Morfologa: -Hgado: Macro: se observa el Hgado blanco. Micro:Esteatosis con necrosis focal de hepatocito. Hepatitis aguda.Hepatitis crnica.Cirrosis. Necrosis heptica masiva -Encfalo: atrofia de los ncleos basales con cavitacin especialmente del putamen. -Lesiones oculares: Anillos de KayserFleischer..depsitos verde o pardos en la membrana de Descemet en el limbo crneal(degeneracin hepatolenticular).

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Enfermedad de Wilson

Manifestaciones Clnicas: -Edad variables, generalmente despus de los 6 aos. -Se presenta como una hepatopata crnica -Tambin con alteraciones neuropsiquiatricas: como cambios de comportamiento,psicosis franca o Sndrome anlogo al Parkinson. Diagnstico:Disminucin de ceruplasmina, aumento de cobre en el hgado,aumento de la excresin urinaria.Niveles sricos de cobre no tienen valor. Tratamiento: productos quelantes D-penicilamina.

Alteraciones Genticas del Metabolismo.Dficit de Alfa 1-antitripsina

Enfermedad autosmica recesiva Caracterizada por niveles sricos anormalmente bajos de este inhibidor de las proteasas. Funcin inhibir las proteasa sobretodo la elastasa de los neutrfilos liberadas en focos inflamatorios. El dficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. Es una glucoprotena plasmtica pequea,formada por 394 aa y se sintetiza primordialmente en el hgado.

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Dficit de Alfa 1-antitripsina

Su gen se encuentra en el cromosoma 14, es polimorfo,se han identificado 75 formas de la protena. El genotipo ms importante es PiMM presente en el 90% de las personas. Patogenia: hay variantes allicas con produccin normal de la enzima y variantes deficitarias. Algunas variantes deficitarias se acompaan de disminucin de hasta 90% de los niveles que producen enfermedad clnica.

Alteraciones Genticas del Metabolismo. Dficit de Alfa1-antitripsina

Todas las personas con el genotipo PiZZ acumulan alfa1-antripsina en el retculo endoplsmico de los hepatocitos, pero slo el 10% desarrollan la enfermedad heptica. Morfologa: -Inclusiones globulosas citoplasmticas, redonda u ovaladas que se tien con PAS y con PASdiastasa.Esteatosis y cuerpos de Mallory. -Hepatitis neonatal con o sin colestasis, y fibrosis. -Hepatitis inflamatoria crnica con cirrosis

Dficit de Alfa 1-antitripsina

Manifestaciones Clnicas: -10-20% de los recin nacidos con este dficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestasica. -En la adolescencia: hepatitis o cirrosis. -La enfermedad puede permanecer silente hasta que aparece cirrosis en edad media o avanzada. -2-3% de adultos PiZZ desarrollan carcinoma hepatocelular. Tratamiento: transplante heptico .En pacientes con sintomatologa pulmonar evitar el tabaco.

Hepatitis neonatal
Colestasis neonatal: hiperbilirrubinemia conjugada prolongada en RN.Afecta 1:2500 nacidos vivos. Causas de colestasis neonatal: -atresia biliar extraheptica -Hepatitis neonatal: distintos trastornos que producen hiperbilirrubinemia conjugada. Ambas no son entidades especficas, ni necesariamente de tipo inflamatorio. El hallazgo hace que se inicie la bsqueda de la causa ya sea txica,metablica o infecciosa.

Hepatitis Neonatal
Una vez excluidas las causas identificables, queda el sndrome de hepatitis neonatal idioptica que tiene coincidencias clnicas con la atresia biliar extraheptica. Sntomas: ictericia,coluria, heces aclicas y hepatomegalia.Hipoproteinemia La biopsia heptica es esencial para el diagnstico.

Hepatitis Neonatal
Morfologa: -Proliferacin de conductillos biliares -Fibrosis de los espacios porta -Hallazgos especficos como inclusiones de deficiemcia de alfa 1 antitripsina, inclusiones de citomegalovirus,esteatosis con cirrosis de la galactosemia y la tirosinemia. -M-E en Enf de Niemann Pick.

La hepatitis neonatal idioptica es el 50-60 % de los casos,20% a atresia biliar extraheptica y 15% al dficit de alfa 1antitripsina.

La historia clnica, y la biopsia permiten diagnstico en 90% de los casos.

Alteraciones de las Vas Biliares Intraheptica.Cirrosis biliar secundaria Causas en adultos:colelitiasis extraheptica,neoplasia del rbol biliar o de la cabeza del pncreas y las estenosis secundarias a cirugas previas. Causas en nios: atresia biliar, los quistes del coldoco, la fibrosis qustica y los sndromes de escasez de conductos biliares

Cirrosis biliar secundaria

Morfologa: hgado de color verde-amarillento intenso,asociado a coloracin ictrica de todos los tejidos y lquidos orgnicos.Al corte el hgado es duro, finamente granular. Se observa colestasis, inflamacin crnica que lleva a fibrosis periportal y a la formacin de ndulos con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. La obstruccin favorece la infeccin bacteriana secundaria del rbol biliar(colangitis) generalmente por microbios intestinales como coliformes y enterococos

Cirrosis biliar primaria

Enfermedad colestsica heptica crnica, progresiva y a menudo mortal. Se caracteriza por obstruccin, inflamacin y cicatrizacin portal y cirrosis en sus ltimas fases. Destruccin granulomatosa no supurativa de los conductos biliares de tamao mediano. Afecta principalmente a mujeres en edad media(incidencia mxima 40-50 aos). Casi siempre cursan con fosfatasa alcalina y colesterol elevado. La hiperbilirrubinemia es tarda y suele indicar descompensacin heptica.

Cirrosis Biliar Primaria

Una caracterstica es la presencia de anticuerpos antimitocondriales en suero en ms de 90 % de los pacientes. Mucho datos apoyan teora autoinmunitaria (neoexpresin aberrante de molculas de clase II del MHC en las clulas epiteliales de los conductos biliares). Se caracteriza por una hipergamaglobulinemia policlonal autoreactiva,falta de conversin de los anticuerpos IgM en Ig G e hipocomplementemia.

Cirrrosis Biliar Primaria

Los pacientes desarrollan asociaciones extrahepticas autoinmunitarias como: artritis reumatoide,esclerodermia, Sndrome de Sjogren, fenmeno de Raynaud,tiroiditis, enfermedad celaca, glomerulonefritis membranosa. Morfologa: es una enfermedad focal y variable,con distintos grados de afectacin de unas zonas del hgado a otras. La lesin granulomatosa destruye los conductos biliares interlobulillares, con infiltracin densa de espacios porta por linfocitos, macrfagos,clulas plasmticas y algunos eosinfilos.

Cirrosis biliar primaria

En los espacios porta corriente arriba de los conductos destruidos hay proliferacin de conductos biliares, inflamacin y necrosis del parnquima periportal adyacente. Colestasis parenquimatosa generalizada Finalmente cirrosis. Al principio no hay alteracin macroscpica, pero con el tiempo adquiere coloracin verdosa, cpsula fina y brillante con granulaciones que luego se convierten en ndulos.

Cirrosis Biliar Primaria

Manifestaciones Clnicas: Prurito,ictericia,hepatome galia, xantomas y xantelasmas.En fases tardas estigmas de hepatopata con desarrollo de hipertencin portal hemorragias por vrices esofgicas y encefalopata heptica. El tratamiento es el transplante.

Colangitis Esclerosante Primaria

Se caracteriza por inflamacin, fibrosis obliterante y constriccin segmentaria de los conductos biliares intra y extrahepticos. Habitualmente se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal,sobretodo a colitis lcerosa. Se manifiesta entre el tercer y quinto decenio de la vida.predominio en varones. Patogenia: Causa desconocida.,mecnismos propuestos: liberacin de txinas del intestino inflamado,lesin inmunitaria y la isquemia.

Colangitis Esclerosante Primaria

Morfologa: lesin inflamatoria y fibrosante de los conductos biliares( de tipo capas de cebolla), con infiltrado linfocitario,atrofia progresiva del epitelio y obliteracin de los luces.Colestasis y cirrosis. Manifestaciones Clnicas:Elevacin de fosfatasa alcalina, ftiga progresiva, prurito e ictericia.Autoanticuerpos en menos de 10% de pacientes.Tienen un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. Tratamiento: transplante.

Alteraciones del Arbol Biliar

Grupo heterogneo de lesiones que se caracteriza por la distorsin de la arquitectura normal del rbol biliar intraheptico. Probablemente por involucin incompleta de los vestigios embrionarios de los conductos biliares. Generalmente el diagnstico por hallazgos incidentales en estudios radiogrficos o en autopsias. Pueden presentar hepatoesplenomegalia e hipertensin portal, sin alteracin funcional del hgado.

Alteraciones del Arbol Biliar

Se incluyen aqu: Complejos de Von Meyerburg, Enfermedad poliqustica heptica,Fibrosis heptica congnita y la Enfermedad de Caroli. Las manifestaciones son quistes o fibrosis, o ambas. Complejos de von Meyerburg-microharmatomas. Son frecuentes, de nula importancia excepto que se pueden confundir radiologicamente con un carcinoma metstasico.

Alteraciones del Arbol Biliar

Enfermedad poliqustica heptica son lesiones qusticas difusas, que pueden ser centenares con material rosado en su interior.No parecen comunicar con vas biliares. Puede manifestarse con dolor abdominal a la palpacin o dolor al inclinarse.Predileccin por mujeres,siendo frecuente que se manifieste durante el embarazo.

Alteraciones del Arbol Biliar

Fibrosis heptica congnita: los espacios porta aumentados de tamao por bandas fibrosas de colgeno, anchas, que dividen el hgado en reas irregulares y que contiene cantidades variables de conductos biliares malformados, que si comunican con el rbol biliar. Es raro la cirrosis, pero si pueden sufrir hipertensin portal con vrices esofgicas.

Alteraciones del Arbol Biliar

Enfermedad de Caroli: los conductos biliares de mayor tamao de la va intraheptica muestran dilataciones segmentarias y pueden contener bilis densa.Se puede asociar a fibrosis portal. Suele complicarse con colelitiasis intraheptica, colangitis,abscesos hepticos e hipertensin portal.Mayor riesgo de colangiocarcinoma.

Alteraciones del Arbol Biliar

Sndrome de Alagille:(sndrome de escases de

los conductos biliares) es una enfermedad autosmica dominante rara en que el hgado es casi normal, pero carece de conductos biliares en los espacios porta.Los pacientes presentan fascies peculiar, alteraciones vertebrales y cardiopata congnita. La supervivencia hasta la edad adulta es posible pero con un riesgo elevado de insuficiencia heptica y carcinoma hepatocelular.Se ha propuesto que el defecto gentico radica en mutaciones del gen Jagged I del cromosoma 20p que codifica un ligando para Notch 1 y que interviene en las interacciones del epitelio y el mesenquima

Trastornos Circulatorios

Alteracin del flujo sanguneo que llega al hgado: 1-Compromiso de la arteria heptica: por trombosis,embolias,compresin,neoplasias, poliarteritis nodosa o sepsis. -Da lugar a un infarto localizado que suele ser anmico ,tostado plido o hemorrgico. -La interrupcin de la arteria heptica no siempre produce necrosis isqumica,la excepcin es el hgado transplantado.

Trastornos Circulatorios

2-Obstruccin y trombosis de la vena porta: Se caracteriza por dolor abdominal, ascitis y otras manifestaciones de hipertensin portal, sobretodo de vrices esofgicas.La alteracin aguda del flujo sanguneo provoca congestin intensa e infartos intestinales. Causas: sepsis peritoneal,metstasis linfticas de cnceres abdominales, pancreatitis, trombosis postquirrgica,trombosis remota de la vena porta(onfalitis neonatal o cateterismo umbilical)

Trombosis dela vena porta

Trombosis intraheptica de la vena porta: Produce un infarto de Zhan de coloracin rojoazulada bien delimitada, es una atrofia hepatocelular con extensa congestin sinusoidal. -Hipertensin Portal Idioptica: crnica, poco agresiva, cursa con esclerosis progresiva del espacio porta. Causa: trastorno mielo proliferativo con hipercoagulabilidad,peritonitis, exposicin crnica a arsenicales.

Alteracin del flujo sanguneo a travs del hgado.

1-La primera causa es la cirrosis. 2-Oclusin de los sinusoides: drepanocitosis CID,clulas tumorales metstasicas, eclampsia. 3- Insuficiencia cardiaca derecha : causa congestin pasiva del hgado este aumenta de tamao, tenso, ciantico. Congestin de sinusoides centrolobulillares, con atrofia del hepatocitos. 4-Insuficiencia cardiaca izquierda o el shock dan lugar a hipoxia con necrosis centrolobulillar .

Alteracin del flujo sanguneo a travs del Hgado

5-Insuficiencia cardaca congestiva:produce necrosis hemorrgica centrolobulillar , aspecto de hgado en nuez moscada(moteado).Si es grave podemos observar esclerosis cardaca(tambin llamada cirrosis cardaca). 6-Peliosis heptica: dilatacin primaria de los sinusoides.Es rara.Se asocia exposicin de esteroides anbolicos, anticonceptivos orales y danazol. Pacientes HIV secundaria a angiomatosis bacilar(Bartonela henselae).

Cirrosis Cardaca

Obstruccin al flujo venoso de salida.

1-Trombosis de la vena Supraheptica (Sndrome de Budd Chiari). Oclusin trombtica aguda y generalmente mortal.Tambin hoy incluyen los subagudos y crnicos caracterizadas por hepatomegalia, aumento de peso, ascitis y dolor abdominal. Se asocia a policitemia vera,embarazo, puerperio,uso de anticonceptivos orales, hemoglobinuria paroxstica nocturna y cnceres abdominales, principalmente carcinoma hepatocelular.30% son idiopticos.

Sndrome de Budd Chiari

Morfologa: hgado aparece tumefacto, de color rojo violceo,y con la cpsula a tensin.. Microscopia: intensa congestin centrolobulillar con necrosis, fibrosis centrolobulillar, trombos recientes o trombos organizados en venas principales. Tratamiento:Quirrgico.a travs de un corto circuito portal sistmico.Sin tratamiento la mortalidad es alta.

2-Enfermedad

Alteracin del flujo venoso de salida

2-Enfermedad Veno-oclusiva: En transplante de mdula sea, bebedores de bebida con el alcaloide pirrolizidina. 25% en receptores de injertos alognicos y su mortalidad supera el 30%. El diagnstico es clnico:hepatomegalia dolorosa,ascitis, aumento de peso e ictericia.

Enfermedad Venooclusiva

Morfologa; obliteracin de las races venosas con tumefaccin endotelial, fina red de colgeno, congestin centrolobulillar, con necrosis hepatocelular, con acumulacin de macrfagos con hemosiderina. Obstruccin de luces venulares. Si es crnica fibrosis perivenular y depsito de hemosiderina. Patogenia: lesin txica del endotelio sinusoidal debida a extravasacin de eritrocitos al espacio de Disse,a la activacin de la cascada de coagulacin y a la acumulacin del restos en las venas centrolobulillares. Tratamiento: Soporte, no influye en la mortalidad.

Hepatopata asociada al Embarazo

1-Preeclampsia y eclampsia: La preeclampsia es una complicacin del embarazo que se caracteriza por hipertensin ,proteinuria,edemas perifricos, alteraciones de la coagulacin y distintos grados de CID. Cuando se asocia a hiperreflexia y convulsiones recibe el nombre de eclampsia. En la preeclampsia las alteraciones hepticas son frecuentes. Forman parte de un sndrome de hemolisis,elevacin de las enzimas hepticas y descenso del recuento plaquetario: HELLP.

Preeclampsia y Eclampsia

Morfologa: en la preeclampsia el hgado tiene tamao normal y aparece firme y plido. Con pequeas manchas rojizas debida a la hemolisis.Zonas amarillentas o blanquesinas de infartos isqumicos.Sinusoides periportales con fibrina y hemorragias en el espacio de Disse que produce necrosis por coagulacin hepatocelular periportal. La sangre acumulada puede formar lagos formando un hematoma heptico, la diseccin de la sangre por debajo de la cpsula de Glisson puede provocar rotura heptica.

Preeclampsia y Eclampsia

Presentan elevacin moderada o intensas de las transaminasas sricas y un discreto ascenso de la bilirrubina. El desarrollo de CID indica que enfermedad avanzada y potencialmente mortal. En casos leves el tratamiento es conservador. En los casos graves el tratamiento obliga a interrumpir el embarazo.

Esteatosis heptica aguda del embarazo

Durante la segunda mitad del embarazo, sobre todo en el tercer trimestre. Sntomas: hemorragias,naseas,vmito,ictericia y coma. En 20-40% de los casos los sntomas son de una preeclampsia asociada. Morfologa:se debe confirmar por biopsia donde se observara transformacin grasa microvacuolar de los hepatocitos.

Esteatosis hepatica aguda del embarazo

En casos graves alteracin de la arquitectura lobulillar con prdida de hepatocitos, colapso de las trama de reticulina e inflamacin de espacios porta. La evolucin es benigna, pero puede progresar hacia insuficiencia heptica y muerte. Tratamiento: interrupcin del embarazo. Se ha identificado un defecto en la oxigenacin intramitocondrial de los cidos grasos.Deficiencia heterocigotica de la 3---hidroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga, mientras que los fetos tienen una afectacin homocigtica.

Colestasis Intrahepatica del Embarazo

Se caracteriza por prurito en el tercer trimestre, coluria, acolia e ictericia. Ligero aumento de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina. Biopsia heptica: colestasis sin necrosis. Causa: se cree que los estrgenos inhiben la funcin secretora biliar de los hepatocitos. Generalmente benigna, aunque pueden desarrollar clculos biliares , malabsorcin, prematuridad y sufrimiento y muerte fetal.

Tumores y afecciones tumorales

Hiperplasia Nodular: en hgado no cirrotico, aislados o mltiples. Hiperplasia Nodular Focal:es un ndulo bien delimitado,aunque no encapsulado ,que puede alcanzar varios centmetros. Color claro o amarillo.Cicatriz central deprimida y estrellada, de color blanco grisceo que irradia tabiques fibrosos hacia la periferia. Esta cicatriz contiene grandes vasos,de tipo arterial, que muestran hiperplasia fibromuscular tpica, infiltrado linfoide y proliferacin exuberante de conductos biliares en sus bordes.

Hiperplasias nodulares
Afecta sobre todo mujeres jovenes o de mediana edad y su pronstico es excelente. Hiperplasia Nodular Regenerativa: afecta a todo el hgado y esta formado por ndulos esfricos sin fibrosis.Grupos de hepatocitos hinchados rodeados de clulas atrficas que forman un reborde a su alrededor. Se acompaa de hipertensin portal y sus complicaciones.Se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sanguneo intrahepatico, como los transplantes de rganos slidos y de mdula sea y las vasculitis.

Adenomas

Adenomas hepticos: neoplasia benignas que se origina en hepatocitos, En mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. Impotantes por tres razones: confundirse con tumor maligno, pueden romperse sobre todo durante el embarazo y causar hemorragia intraperitoneal o puede contener un carcinoma hepatocelular.

Adenomas

Morfologa: Ndulos plidos, amarillo parduzco, teidos de bilis, a menudo bajo la cpsula, pueden llegar a medir hasta 30 cm de dimetro, bien delimitados, no encapsulados. Histologa: sbanas y trabculas de clulas parecidas a hepatocitos normales o variacioes en tamao celular y nuclear..Citoplasma claro (glucgeno),sin espacios porta, prominentes vasos arteriales y venas de drenaje.

Tumores Malignos

Hepatoblastoma: tumor de nios pequeos,generalmente mortal sino se extirpa, con dos variedades; epitelial y mixto(epitelial y mesenquimal). Angiosarcoma: tumor vascular, asociado en el hgado a la exposicin al cloruro de vinilo, arsnico o al Thorotrast.Muy agresiva,metastasiza tempranamente y vida media menos de un ao. Carcinoma Hepatico primitivo: dos forma -Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular -Colangiocarcinoma.

Carcinoma Hepatocelular

Mal llamado Hepatoma 90% de los cnceres hepticos La distribucin global es directamente proporcional a la prevalencia de infeccin por el VHB. El estado de portador del VHB comienza en la infancia con un riesgo 200 veces mayor que el resto de poblacin.El cncer aparece entre los 20 y 40 aos de edad. En paciente no portadores del VHB, 80-95% tiene cirrosis y el aparece despus de los 60 aos,y se asocia a infeccin por VHC y al alcohol.

Carcinoma Hepatocelular
Morfologa: variada, masa nica, multifocales o infiltrante difuso.Plidos, de tono verdoso si secretan bilis, tendencia a invadir canales vasculares que da lugar a extensas metstasis intrahepticas.Imgenes de trabeculas, cinos o pseudoglndulas, pleomrfico con clulas gigantes anaplsicas o clulas pequeas indiferenciadas. -Variante: Carcinoma fibrolaminar,en adultos jovenes, similar en ambos sexos,no asociado aVHB o cirrosis y de mejor pronstico

Colangiocarcinoma

Nace del epitelio de los conductos biliares Factores de riesgo:son la exposicin previa al Thorotrast (estudios radiograficos de vas biliares) y la invasin de la va biliar por el gusano Opisthorchis sinensis. Morfologa: es muy raro que muestran tinte biliar, presentan estructuras glandulares y tubulares bien definidas, esclerosantes,incluso desmoplasia. Metstasis generalmente a pulmones,Huesos(vertebras), suprarrenales, encfalo.50% a ganglios perihiliares,peripancreaticos y paraaorticos.

Tumores Malignos

Manifestaciones Clnicas:dolor mal definido en parte alta del abdomen,mal estado general,fatiga, prdida de peso, sensacin de plenitud y a veces se percatan de existencia de masa abdominal. 60-70% con carcinoma hepatocelular: elevacin de alfa fetoprotena en suero Muerte es por caquetxia,hemorragia gastrointestinal ,insuficiencia heptica con coma heptico ,rotura del tumor con hemorragia mortal

Tumores malignos:

Pronstico: en la variante fibrolaminar el 60% de los pacientes siguen vivos a los 5 aos. El colangiocarcinoma suele diagnsticarse en etapas avanzadas, la muerte se produce en 6meses. Tumores Metastasicos: son ms frecuentes que los primarios.En orden de frecuencia mama,pulmn y coln. Son implantes mltiples que ocasionan una hepatomegalia. Generalmente se necrosan en el centro(umbilicacin)

Va Biliar

95% de las enfermedades biliares son atribuidas a colelitiasis. La bilis es la secresin exocrina del hgado Se secreta alrededor de 0.5 1.0 litro/da. La bilis se almacena en la vescula biliar,que tiene una capacidad de 50 cc. El almacenamiento es posible gracias a que la bilis se concentra 5 a 10 veces mediante la absorcin de ciertos electrolitos que arrastan pasivamente el agua. La vescula se contrae en respuesta a la colecistocinina.

Via Biliar

Anatoma; a diferencia del resto del aparato digestivo no tiene muscularis mucosae ni submucosa. Formada por un revestimiento mucoso con una sola capa de clulas cilndricas,una capa fibromuscular,una capa de tejido adiposo subseroso con arterias, venas,linfticos y paraganglios y una cubierta peritoneal. El epitelio de la mucosa forma numerosos pliegues finos y entrelazados que crean superficie en panal de abeja.En el cuello estos pliegues se unen formando las vlvulas espirales de Heister.

Va Biliar

En ocasiones se encuentran pequeos canales tubulares llamados conductos de Lushka que ocupan la pared de la vescula relacionada con el hgado. Puede haber pequeas protusiones de la mucosa que penetran al capa muscular,senos de Rokitanski-Aschoff, que son herniaciones adquiridas que aumentan en inflamacin y clculos. El rbol biliar confluye en el coldoco, que atraviesa la cabeza del pncreas y drena en la ampolla de Vater en la segunda porcin del duodeno.

Va Biliar

En el 60-70% de las personas. El conducto pancretico principal se une al coldoco para drenar juntos en un conducto comn. Dispersas en el rbol biliar intra y extraheptico se encuentran glndula accesorias secretoras de mucina,aparecen en el msculo liso de la ampolla. Bilis: lquido rico en bicarbonato, sales biliares,colesterol,95% son absorbidas en el ilen. Prdida diaria fecal es de 1 gramo de sales biliares, constituye la va principal de excrecin del colesterol

Malformaciones Congnitas
Ausencia congnita de la Vescula biliar Duplicacin Vescula biliar bilobulada: tabique Localizaciones aberrantes: por ejm parcialmente intraheptica Vescula en gorro frigio; plegamiento del fondo. Agenesia parcial o total de conducto heptico o el coldoco. Estenosis hipoplsica de los canales biliares (atresia biliar verdadera).

Colelitiasis(clculos biliares)

Dos tipos: clculos de colesterol y los clculos pigmentados. Mayora son silentes, sin sintomatologa por decenios. Factores de riesgo para clculos de colesterol: raza(indios de norteamerica),mayor en mujeres blancas que en hombre, la edad(mas de 40 aos),anticonceptivos orales, el embarazo, la obesidad, la prdida rpida de peso,estasis biliar,antecedentes familiares (sndromes de hiperlipidemias).

Colelitiasis

Factores de riesgo para clculos pigmentarios: niveles elevados de bilirrubina no conjugada (sndromes hemolticos),alteraciones graves en la funcin del ilen (o las derivaciones) y la contaminacin bacteriana del rbol biliar. Patogenia: -Clculos de colesterol: cuando la concentracin de colesterol superan la capacidad solubilizante de la bilis,este precipita como cristales slidos de monohidrato de colesterol.El exceso de colesterol

Clculos de colesterol
libre es txico para la vescula biliar, la hipomotilidad ,la hipersecrecin de mucina y el secuestro de bilis en la vescula facilitan la precipitacin y la agregacin. Otras causas de vaciamiento defectuoso de la vescula: ayuno prolongado,el embarazo,la prdida de peso rpido,la nutricin parenteral total y las lesiones de mdula espinal. -Son de color amarillo plido,redondeados u ovalados, superficie externa dura y granular, pueden ser facetados cuando son mltiples.Son radiotransparente,10-20% radiopacos.

Clculos Pigmentados

Son mezclas de sales clcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcio inorgnico. La bilirrubina no conjugada aumenta en infecciones de vas biliares microbianas como E.coli,A.lumbricoides,O sinensis o en casos de hemolisis intravascular. Se clasifican en negros y pardos. 50-75% son radioopacos.

Calculos pigmentados

Colelitiasis

Las glucoprotenas mucinas constituyen un andamio y el cemento que une las partculas de todos los clculos,tanto pigmentados como de colesterol. Colesterolosis:acumulacin excesiva de colesterol a nivel de la lmina propia de la vescula biliar.La vescula aparece sembrada de mltiples diminutos puntos amarillos(vescula en fresa). Manifestaciones Clnicas: -Asintomticos...70-80% -Dolor clico espasmdico---dolor biliar

Colelitiasis

Complicaciones: -Colecistitis -Empiema -Perforacin -Fstulas -Colangitis -Colestasis -Pancreatitis obstructiva -ileo por clculo biliar -Mucocele o hidropesa vesicular -Aumento del riesgo de carcinoma vesicular

Colecistitis Aguda

La colecistitis calculosa aguda es la

inflamacin aguda de la vescula desencadenada en el 90% de los casos por obstruccin del cuello de l vescula o del conducto cstico por un clculo. La colecistitis aguda no calculosa se produce en ausencia de clculos biliares,generalmente en pacientes con enfermedades graves, como post operatorio de intervencin quirrgica no biliar importante,traumatismo grave,quemaduras graves,insuficiencia multisistmica,sepsis, nutricin parenteral prolongada y puerperio.

Colecistitis Aguda

Colecistitis Aguda

Patogenia: la calculosa se debe a irritacin qumica y a la inflamacin.Las fosfolipasas hidrolizan lecitinas luminales convertiendolas en lisolecitinas. Desaparec la capa de glucoprotenas protectora y el epitelio queda expuesto a la accin de los cidos biliares.La motilidad de la vescula se altera y aumenta presin intraluminal.

Colecistitis Aguda

Patogenia: la no calculosa se debe a una lesin isqumica directa. La arteria cstica es una arteria terminal y la vescula no recibe circulacin colateral: -Deshidratacin y administracin de mltiples transfusiones de sangre(sobrecarga de pigmento). -Estasis---nutricin parenteral o ventilacin asistida -Acumulo de restos biliares,bilis viscosa y moco que causan obstruccin del cstico -Inflamacin y edema de la pared. -Contaminacin bacteriana y produccin de lisolecitinas

Colecistitis Aguda

Morfologa: Calculosa: aumento de tamao y a tensin, color rojo brillante o aspecto moteado, con zonas violceas o verde-negras(hemorragias subserosas.Serosa cubierta por fibrina o exudado purulento.Clculo en el cuello o en el cstico, clculos mltiples,bilis turbia u opaca o pus franca(empiema vesicular),adems de restos de hemorragia. Si el rgano es necrtico verdenegruzcocolecistitis gangrenosa, puede tener perforaciones. Acalculosa: no tiene clculos, lo dems es similar.

Colescistitis Aguda

Manifestaciones Clnicas: -Pueden ser sntomas agudos que requieren intervencin quirrgica o leve e insidiosas que se cura con tratamiento mdico. -Dolor progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio. -Fiebre poco alta,anorexia,taquicardia, diaforesis, nauseas y vmitos. -Sensible a la palpacin del hipocondrio. -Ausencia de ictericia -Leucocitosis leve a moderada, con elevacin de fosfatasa alcalina.

Colecistitis aguda

En ausencia de atencin mdica, el ataque puede ceder al cabo de 7-10 das. 25% de los enfermos desarrollan sntomas ms graves que obligan a operar. La recidiva es la norma. Acalculosa: sntomas ms insidiossos, a veces sin sntomas relacionados a vescula biliar.Se debe mantener un alto ndice de sospecha. Forma indolente: vasculitis sistemica,enfermedad isquemica arterioesclertica grave o SIDA con infeccin.

Colecistitis Crnica

Puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistitis aguda o sin esta condicin. 90% de los casos asociados a colelitiasis. 1/3 de casos muestran cultivos positivos por E.coli o enterococos en bilis. Sntomas: similares a colecistitis aguda..dolor clico constante,malestar epigstrico de tipo recidivantes. Puede haber nausea, vmitos e intolerancia a alimentos grasos.

Colecistitis Crnica

Colecistitis Crnica

Morfologa: variables, serosa lisa ,brillante,pared engrosada, con color blanco grisceo opaco y menos flexible.Bilis mucosa fluida y clculos. Microscopa:reaccin inflamatoria de intensidad variable, fibrosis subepitelial y subserosa con infiltrado mononuclear.Senos de R-A prominentes.Puede haber calcificacin distrfica de la pared(vescula en porcelana)., importante porque aumenta riesgo de cncer.

Importancia de diagnstico de Colecistitis Aguda y Crnica

Sobreinfeccin bacteriana con colangitis o sepsis. Perforacin vesicular y formacin de un absceso local. Rotura de la vescula con peritonitis difusa. Fstulas bilio-entricas con drenaje de bilis hacia rganos adyacentes, entrada de aire y de bacterias al rbol biliar y posible obstruccin intestinal por clculos(ileo). Agravamiento de una enfermedad previa, con descompensacin cardiaca, pulmonar,renal o heptica.

Colesterolosis

Vescula Biliar en porcelana

Enfermedad de los conductos Biliares Extrahepticos

Coledocolitiasis: es la presencia de clculos en el rbol biliar. En 10% de los pacientes con colelitiasis. Casi todos los clculos proceden de la vescula biliar. Sntoma:asintomtica,obstruccin,pancreatis,colangitis,abscesos hepticos,cirrosis biliar primaria,colecistitis aguda calculosa.

Colangitis

Es el trmino aplicado a la infeccin bacteriana de las vas biliares. Puede ser consecuencia de cualquier lesin que produzca obstruccin del flujo biliar, mas frecuente en la coledocolitiasis. Otras causas: sondas o catteres permanentes, tumores, pancreatitis aguda, estenosis benigna, hongos virus, parsitos. Las bacterias penetran por el esfnter de Oddi, los mas frecuentes son E.coli, Klebsiella,Clostridium, Bacteroides o Enterobacter,Streptococos grupoD.

Colangitis
Sntomas:Fiebre,escalofros,dolor abdominal e ictericia, asociado a neutrfilos en la pared de los conductos. Colangitis supurada: cuando bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares, extendiendose al tejido heptico, donde puede provocar abscesos.

Atresia biliar

Atresia Biliar Extraheptica:es una obstruccin completa al flujo biliar por la destruccin o ausencia de la totalidad o de parte de los conductos biliares extrahepticos. Afecta neonatos, 1:10,000 nacidos vivos. Es primera causa de muerte por enfermedad heptica en la infancia. 50-60% de los casos remitidos para transplante heptico a causa de una cirrosis biliar secundaria rpidamente progresiva.

Atresia Biliar
La mayor parte de los lactantes nacen con un rbol biliar intacto, que en semanas posteriores sufre destruccin masiva. Causa desconocida, pero se le ha relacionado a : -Infeccin viral oculta(reovirus3,citomegalovirus y virus de rubola) -Exposicin a toxinas ambientales -Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. -Alteraciones inmunitarias -Defectos del flujo sanguneo del hilio heptico en el feto o RN.

Atresia Biliar

Morfologa: inflamacin y estenosis por fibrosis de los conductos biliares o coldoco, Inflamacin periductal de los conductos biliares intrahepticos y destruccin progresiva de la va biliar intraheptica. Proliferacin de conductos biliares,edema y fibrosis de los espacios porta y colestasis parenquimatosa. Cirrosis.

Quistes del Coldoco

Son dilataciones congnitas de dicho conducto. Se manifiesta en nios, antes de los 10 aos. Sintomatologa inespecfica: ictericia,dolor abdominal recidivante. En 20% de los casos sntomas aparecen en edad adulta. Puede asociarse a Enfermedad de Caroli. La relacin mujer varn: 3 o 4/1. Predisponen a la formacin de clculos, estenosis, pancreatitis y obstrucciones biliares intrahepticas.Tambin colangiocarcinoma.

Carcinoma de la Vescula biliar

Es ms frecuente en mujeres, durante el sptimo decenio de vida. Supervivencia de 1% a los cinco aos. Factores predisponentes: clculos, enfermedades microbianas, efecto de los carcingenos derivados de cidos biliares. Morfologa: infiltrante o exofitico. La mayor parte son adenocarcinomas, 5% carcinoma epidermoide, adenoescamoso, carcinoide y tumores mesenquimales.

Carcinoma de la Vescula Biliar

Diagnstico Preoperatorio es una excepcin. Sntomas iniciales insidiosos e indistinguibles de una colelitiasis: dolor abdominal, ictericia,anorexia, nauseas y vmitos. Tambin pueden encontrarse vescula palpables o diagnsticarse durante la ciruga como hallazgo incidental.

Carcinoma de los conductos biliares extrahepticos

Los localizados antes de la Ampolla de Vater son raros y producen una ictericia indolora. Afectan ancianos y varones. Slo un tercio asociado a clculos. Riesgo mayor para asiticos con infestacin por Clonorchis sinensis o con colangitis esclerosante primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o quistes del coldoco. A nivel de la Ampolla de Vater: carcinomas pancreticos y adenomas de la mucosa duodenal.

Carcinoma de los conductos biliares extrahepticos

Morfologa: Pequeos al momento del diagnstico, ndulos duros, grisceos ,pueden ser infiltrantes, papilares o polipoides. La mayora son adenocarcinomas. Tumores de Klastin: los que nacen en la confluencia de los conductos heptico derecho e izquierdo en el hilio heptico, son de crecimiento lento, esclerosados y rara vez dan metstasisSntomas: ictericia, acolia, nauseas ,vmitos ,prdida de peso, hepatomegalia y vescula palpable Sobrevida de 6-18 meses.