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Rupture d'anvrysme de l'aorte abdominale sousrnale

DIDIER BAUDOUIN DEPARTEMENT DANESTHESIE-REANIMATION C.H.R.U. POITIERS

Rupture d'anvrysme de l'aorte abdominale sousRupture anvrysmale : GENERALI TES cliniques et rnale Formes diagnostic

DIDIER BAUDOUIN DEPARTEMENT DANESTHESIE-REANIMATION C.H.R.U. POITIERS

STRATGI E DE PRI SE EN CHARGE PRHOSPITALI RE

PRI SE EN CHARGE HOSPI TALI ERE

GENERALITES

Urgence redoutable
Tableau faussement rassurant Bascule soudainement dans une situation d'urgence vitale extrme.

Patients souvent gs et atteints de pathologies multiples Diagnostic le plus tt possible.

PIDMIOLOGIE
Incidence augmente avec l'esprance de vie
2 6 % de la population de plus de 65 ans

Rupture : 7 pour 100 000 Cause frquente de dcs des patients atteints d'anvrisme de l'aorte abdominale
A l'autopsie 30 % des anvrismes sont rompus Un dcs sur deux chez les patients non oprs est en rapport direct avec l'anvrisme.

Risk of Rupture of Aneurysm According to the First Measured Aortic Diameter

Powell J and Greenhalgh R. N Engl J Med 2003;348:1895-1901

chographie abdominale
Surveillance et le dpistage

Origine de cette pathologie :


Dilatation localise anormale de l'aorte en rapport avec une maladie de l'intima Au voisinage d'une plaque athromateuse dans 95 % des cas Causes infectieuses sont rares Causes traumatiques restent anecdotiques.

Anatomie

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


CROISSANCE ANEVRYSMALE PRERUPTURE RUPTURE

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


CROISSANCE ANEVRYSMALE 0,4 cm par an Facteurs hmodynamiques obissant la loi de Laplace Lentement pendant plusieurs annes Par pousses

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


CROISSANCE ANEVRYSMALE Risque annuel de rupture est estim 6% Ncessit d'un dpistage prcoce Selon le diamtre : rupture 5 ans < 4 cm, le risque est d'environ 10 % 4 < < 7 cm le 25 %, 7 < < 10 cm : 45 %

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


PRERUPTURE Pousses inflammatoires Douleur +++ Fivre Echographie en urgence Scanner

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE
Dans la grande cavit abdominale Dans le rtropritoine Dans un organe adjacent (veine cave infrieure, duodnum, voire un uretre). Le diagnostic d'AAA rompu est donc avant tout clinique

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE
Dans 40 % des cas : choc inaugural Douleur abdominale +++ Avec nauses ou vomissements Ischmie aigu d'un membre infrieur Syndrome occlusif. Dcouverte peropratoire

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE RETROPERITONEALE
Douleur abdominale irradiation postrieure Collapsus hmorragique Le diagnostic peut tre difficile Dfense abdominale + palpation hmatome rtropritonal sous tension chographie abdominale en urgence

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE INTRADUODENALE Installation insidieuse Triade (33% des cas)
Hmorragies digestives basses pisodes septicmiques (hmocultures ) Douleurs abdominales

Fibroscopie
Ulcration face postrieure D3

TDM
Caractre septique de l'anvrysme : image gazeuse, panchement priaortique.

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEURE Rare : 1 4 % des anvrysmes rompus Surtout anvrysmes athromateux et infectieux. Urgence hmodynamique : Fistule artrioveineuse gros dbit Insuffisance cardiaque aigu

Rupture anvrysmale : Formes cliniques et diagnostic


RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEURE Douleur + tat de choc : 30 % ces cas Masse battante avec un thrill continu Oedmes des membres infrieurs, hmaturie, voire embolie pulmonaire Artriographie Scanner

Rupture anvrysmale : Examens complmentaires

ECHOGRAPHIE SCANNER AORTOGRAPHIE

Rupture anvrysmale : Examens complmentaires


ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : En urgence Visualiser lAAA Recherche un hmatome rtropritonal = chirurgie urgente Mais il peut ne pas tre de bonne interprtation en cas d'ilus rflexe.

Rupture anvrysmale : Examens complmentaires


ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :

Rupture anvrysmale : Examens complmentaires


SCANNER : En urgence liminer une autre pathologie Confirme la prsence de lAAA Signes de rupture Solution de continuit dans la paroi anvrismale Hmatome Sensibilit 77% & spcificit 100% dans le diagnostic d'hmatome

Anvrysme rompu de l'aorte abdominale sous-rnale. Rupture postrieure avec hmatome du psoas.

Rupture d'un anvrysme aortique sous-rnal. Hmatome rtropritonal gauche.

Rupture dans lespace para-rnale droit

Anvrisme rompu. Coupe tomodensitomtrique injecte. Infiltration hmatique du rtropritoine (toile), signe du croissant hyperdense (flches) et images d'addition de la lumire circulante, venant au contact de la vertbre en arrire (ttes de flches). Le liser parital postrieur a disparu.

Fistule aortocave minime compliquant un anvrisme sur dissection chronique de l'aorte thoracoabdominale. A. Coupe tomodensitomtrique axiale aprs injection de produit de contraste. Opacification en flammche de la veine cave infrieure (flche) au temps artriel. B. Reconstruction frontale oblique. Fuite de produit de contraste de l'aorte vers la veine cave infrieure (flches).

Rupture aortique contenue ; coupe tomodensitomtrique injecte. Comblement du coin graisseux antrieur du psoas gauche (flches), rosion vertbrale antrieure (ttes de flches) et alternance de strates hyper- et isodenses confrant l'anvrisme un aspect feuillet .

Rupture du mur de calcifications. Coupe tomodensitomtrique avant injection. Le liser parital calcifi est ouvert sur le bord latral gauche de l'anvrisme par une croissance asymtrique de celui-ci.

Signe du croissant anchogne .

A. chographie en coupe transverse. Volumineux anvrisme, en partie thrombos, avec un croissant anchogne (ttes de flches) bordant en avant le liser chogne du mur vertbral (flches).

B. Coupe tomodensitomtrique injecte. Croissant hypochogne bordant la limite postrieure de l'anvrisme (ttes de flches). Cet aspect correspond une liqufaction du thrombus et n'a pas de valeur pjorative.

Anvrisme sacciforme infect rompu.

chographie en coupe transverse. L'aorte (toile) est dforme sur son bord droit par un anvrisme sacciforme volumineux (double toile). La paroi latrale droite de l'anvrisme est interrompue, avec une image d'addition anchogne de petite taille (ttes de flches). Hmatome rtropritonal isochogne (flches).

Examen tomodensitomtrique inject. Prsentation identique l'chographie avec l'aorte (toile), l'anvrisme (double toile) dont la paroi latrale est rompue (ttes de flches) et un hmatome rtropritonal (flches).

Rupture anvrysmale : Examens complmentaires

AORTOGRAPHIE Elle permet d'apprcier exactement l'tendue de l'anvrisme et l'tat des collatrales (artres digestives et rnales) et le lit d'aval.

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

Mesures gnrales
Informer le patient et son entourage Calmer la douleur viter tous les facteurs qui modifient la pression transmurale
Augmentation de la pression artrielle Efforts de toux Sonde nasogastrique Sonde vsicale Transport avec prcaution

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

Patient porteur d'un AAA connu


Diagnostic vident :
Choc hmorragique + syndrome fissuraire

Patient directement au bloc


Coordination des quipes

But :
Amener le patient vivant au bloc Diminuer les complications post-op

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

Patient non connu porteur d'un AAA


chographie prhospitalire ? Au plus vite Vers centre de chirurgie vasculaire Pratiquer les examens complmentaires chographie Scanographie

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

Monitorage et correction de l'hypovolmie


Monitorage
Scope, PNI, SpO2

Remplissage
VVP 14 G X2 Dsilet gros calibre (Hmoclav, ) >10 F Collodes Prlvements
Gr, RH, Hmocue,

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

Monitorage et correction de l'hypovolmie


Pantalon anti-choc
Plac d'emble, prt tre gonfl si besoin Compression pneumatique circonfrentielle externe sous-diaphragmatique Augmentation de la volmie de 20 30 % P abdominale < P membres infrieurs Gonfler le compartiment des membres infrieurs avant le compartiment abdominal P gonflage
60 mmHg : abdomen 80 mmHg : membres infrieurs

Redistribution du sang = 2 litres.

STRATGIE DE PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

EVALUATION DES ATCD


si possible
Cardiopathie Ischmique Insuffisance Cardiaque HTA Lsions polyvasculaires associes
Carotides

BPCO Mdicaments interfrents


Bta-bloquants IEC Anticoagulants, antiagrgants

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE


Le premier geste de ranimation est le clampage chirurgical de l'aorte
Confrences d'actualisation 2000, p. 165-175. Anesthsie pour chirurgie aortique abdominale en urgence G. Goursot

Installation en salle d'opration et anesthsie


Installation prudente
Pantalon antichoc gonfl Chirurgien prsent Champs opratoires prpars

Poursuite du remplissage Monitorage


ECG drivation CM5 Pression artrielle non invasive Sao2

Prlvements sanguins

Induction
Pas dHypo !! Pas dHyper !! Induction squence rapide Etomidate, ktamine, thiopental,
Clocurine

PUIS
Dgonflage du pantalon antichoc

Anesthsie
Monitorage
Pression invasive ds le clampage de laorte

Entretien
Isoflurane

Intervention chirurgicale
Incision mdiane Plus rarement par gauche Clampage aortique

thoracotomie

Sous-rnal (si possible) Dans les minutes qui suivent l'incision Permet le contrle hmodynamique Gn par l'hmorragie Do complications possibles
Plaies de la veine rnale gauche, des veines lombaires,

B. Laparotomie mdiane. billot transversal est plac sous la pointe des omoplates. prateur est gauche du malade.

Incision mdiane du pritoine parital postrieur au bord gauche du 3 e duodnum. . Dcollement du msosigmode pour aborder l'artre iliaque primitive gauche et sa bifurca

REANIMATION PEROPERATOIRE
Mesures gnrales
Ds clampage :monitorage hmodynamique :
Pression artrielle sanglante, cathtrisme droit,

Antibiothrapie prophylactique Surveillance biologique


Hmoglobine Plaquettes Coagulation Gaz du sang

REANIMATION PEROPERATOIRE
Transfusion
Autotransfusion par Cell-Saver
conomie des culots globulaires transfuss Disponibilit immdiate de sang frais (TC, pH, 2,3 DPG normaux ) vite dlais lis aux CG de banque vite risques transfusionnels infectieux et immunologiques. Le sang rcupr ne contient ni plaquettes ni facteurs de coagulation. Il garde de faibles quantits d'hparine.

REANIMATION PEROPERATOIRE
Transfusion
Transfusion homologue:
CG O - Rh - E et Kell ngatifs Puis CG iso-groupe, iso-rhsus RAI compatibles D'emble si Hte < 30 % ou Hb < 7-8 g +un tat de choc 2 PFC pour 10 CG 1 CUP pour 15-20 CG 1 g de chlorure de calcium est administr pour 5 CG.

Consquences hmodynamiques de la chirurgie aortique


Clampage aortique Dclampage aortique Syndrome de traction msentrique

Clampage aortique
Plus le clampage est haut, moins il est tolr Augmentation de la pression artrielle Diminution de l'index cardiaque
Augmentation brutale de la post-charge Diminution du retour veineux par l'exclusion d'un territoire perfus Do

L'lvation du volume tlsystolique du ventricule gauche


Fonction de la contractilit myocardique

Clampage sus-rnal = ischmie rnale

Dclampage aortique
Chute de PA
Dautant + que hypovolmie

Chute de Qc
Dautant + que squestration veineuse

Acidose mtabolique
Dautant + que clampage long et haut

Acidose respiratoire
Dautant + que clampage long et haut

Syndrome de traction msentrique


Traction exerce sur le msentre pour extrioriser les anses grles et exposer l'aorte
Effondrement de la pression artrielle Tachycardie lvation du dbit cardiaque

Libration de prostaglandines vasodilatatrices


rythme cutan

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
Patients hmodynamiquement stables Scanner propratoire obligatoire Anvrysme morphologiquement compatible Equipe entrane prsente
S.FRANKS European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2006, pp 345350

Rsultats
Mortalit faible <10% Mais biais de recrutement The endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms is still in its infancy

L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002)

L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002) Patient instable, clampage par ballon endoluminal

Aspect 6 semaines aprs


L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528536 (2002)

POSTOPERATOIRE

Complications
Les mmes que celles de la chirurgie froid Mais incidence est considrablement suprieure

Mortalit leve 15-60 %


Justifiant le traitement froid des anvrismes aortiques de plus de 5 cm de diamtre qui ont un risque important de rupture.

Infarctus du myocarde
La survenue d'infarctus postopratoire complique 3 5 % des interventions rgles. frquence leve d'pisodes d'ischmie thrombose coronaire favorise par
Anomalies d'hmostase postopratoires Taux lev de catcholamines circulantes.

Infarctus du myocarde
La survenue d'infarctus postopratoire complique 3 5 % des interventions rgles. Frquence leve d'pisodes d'ischmie Thrombose coronaire favorise par
Anomalies d'hmostase postopratoires Taux lev de catcholamines circulantes.

Complications respiratoires
La chirurgie aortique comme toute chirurgie abdominale retentit sur la fonction respiratoire et notamment sur la cintique diaphragmatique. En priode postopratoire, les changes gazeux sont perturbs, la survenue d'atlectasies est frquente et le sevrage de la ventilation assiste parfois difficile. Des complications majeures comme une pneumopathie ou une insuffisance respiratoire peuvent galement survenir encore qu'elles soient souvent symptomatiques d'autres complications. 5% (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Complications respiratoires
Chirurgie abdominale
Retentissement respiratoire
cintique diaphragmatique

Atlectasies Pneumopathie
... 5%

Insuffisance respiratoire
(D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Insuffisance rnale
Incidence a rgress
Meilleur contrle hmodynamique des patients.

Facteurs multiples
Bas dbit cardiaque Hypovolmie Rhabdomyolyse Emboles d'athrome dans les artres rnales ou thrombose

Maintien hmodynamique stable est le meilleur facteur de prvention de l'insuffisance rnale postopratoire.
40% si AAA rompus

Ischmie msentrique
Dfaut de supplance de l'arcade de Riolan
Surtout clon gauche.

Diagnostic prcocement avant le stade d'infarctus +++


Diarrhe prcoce Mlaena un stade volu Douleurs abdominales importantes tat de choc inexpliqu

Coloscopie au moindre doute


apprcier l'extension des lsions.

Colectomie peut tre ncessaire ou non.


20% AAA rompus 1,5% AAA rgls (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Ischmie distale
Favorise par l'hypovolmie ou un bas dbit cardiaque Emboles d'athrome distaux ou thrombose artrielle
Reprise chirurgicale

Rhabdomyolyse et la reperfusion
Syndrome de loge ayant un retentissement local et gnral Prvention par un traitement anticoagulant sera ncessaire.

CONCLUSION RESULTATS

Qualit des rsultats selon :


Rapidit du ramassage Rapidit de l'intervention Exprience du plateau technique hospitalier.

Mortalit hospitalire
15-60 % Progrs ?
La chirurgie : Non Le ramassage : Oui

Mortalit opratoire
Dcs peropratoire
Hmorragie 75% Incomptence myocardique 25%

Dcs postopratoire
Insuffisance rnale SDMV

Mortalit opratoire
Priorit
Clampage aortique +++

Prvention :
Correction prcoce
Hypovolmie Transport O2