Trastornos del Estado de nimo

J. J. Curiel F

Conceptos esenciales
El trastorno bipolar (TBP) es una de las enfermedades ms graves, frecuentes y persistentes de los trastornos psiquitricos.

Los episodios agudos requieren con frecuencia un ingreso al presentarse sntomas psicticos y/o sntomas como riesgo suicida, promiscuidad sexual o consumo de txicos.

Prevalencia del TBP tipo I: Se sita entre el 0,4 y el

1,6% de la poblacin general. Igual para ambos sexos y entre grupos tnicos. Los episodios de mana son ms frecuentes en varones y los depresivos en mujeres.

Prevalencia del TBP II estara en torno al 0,5 y 1,9% de la poblacin (Ms prevalente en mujeres). La edad de inicio del TBP vara entre la infancia y los 50 aos, con una edad media de 22 aos.

La demora del diagnstico puede ser de hasta 10 aos. El TBP tambin puede comenzar entre pacientes ancianos, es menos frecuente y est relacionado con factores orgnicos.

La tasa de suicidio oscila entre el 10 y el 20%.

Los pacientes con episodios mixtos son ms proclives al suicidio que los pacientes con mana pura, ya que en ellos se combina la desesperanza de la depresin con la ansiedad, la disforia y la impulsividad.
El riesgo de suicidio es mayor en los primeros 5-10 aos de evolucin de la enfermedad.

Las variables asociadas:

Subtipo diagnstico (manas mixtas) Existencia de episodios depresivos graves Consumo de txicos Antecedentes familiares de trastornos afectivos Edad de inicio Comorbilidad y Antecedentes de conducta suicida. Las cifras de abuso o dependencia de otras drogas se situaron en el 41%. (Peor pronstico de la enfermedad).

ETIOPATOGENIA DEL TBP

Existen mltiples factores Biolgicos, Psicolgicos y Sociales que desencadenaran la aparicin del trastorno e influiran en la evolucin del mismo. La tasa de concordancia para el trastorno en gemelos monocigotos es del 70-90%, y para dicigotos del mismo sexo, del 16-35%.

FACTORES SOCIALES Y AMBIENTALES

El estrs que acompaa al primer episodio dara lugar a cambios de larga duracin en la biologa del cerebro.

La persona tendr un riesgo de presentar episodios posteriores sin necesidad de un factor estresante externo.
Pacientes con diagnstico de distimia o ciclotimia tienen mayor riesgo de desarrollar depresin mayor o TBP tipo I.

CLNICA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Los patrones bsicos de sntomas de los trastornos del estado de nimo son la depresin y la mana.

EPISODIOS DEPRESIVOS nimo deprimido y prdida de inters o placer (sntomas clave ). El 97%: Falta de energa y dificultad para llevar a cabo las tareas. El 80%: Problemas de sueo, sobre todo despertar precoz. El apetito: Disminuido o aumentado. Ansiedad: Hasta en el 90% de los sujetos. El 50% de los pacientes refieren mejora de los sntomas conforme avanza al da.

Sntomas cognitivos: Dificultad para concentrarse,

bloqueo en el pensamiento y pobreza en el contenido del mismo. A la exploracin se observa un retardo psicomotor generalizado, aunque tambin puede existir agitacin psicomotriz (pacientes mayores).

Pueden aparecer ideas delirantes congruentes con el estado de nimo como ideas de culpa, ruina, pobreza e hipocondra. Los pacientes deprimidos habitualmente tienen una visin negativa del mundo y de s mismos y presentan rumiaciones en torno a la culpa, suicidio, muerte.

EPISODIOS DE MANA
El ncleo de un episodio de mana es un estado de nimo elevado, expansivo o irritable.

Conductas inadecuadas: gastos excesivos, desinhibicin sexual y aumento de la impulsividad con un sentido de conviccin y con un propsito definido. El 75 % de los pacientes presentan agresividad y se muestran amenazantes.
Existe un riesgo elevado de consumo de txicos, sobre todo alcohol.

Preocupacin por temas polticos, religiosos o persecutorios que evolucionan a sistemas delirantes complejos. Excitacin psicomotriz, taquipsiquia con verborrea, hiperactividad y disminucin de las horas de sueo.

Cuando el nivel de actividad es mximo, en el discurso aparecen asociaciones ms laxas llegando a la fuga de ideas, con lenguaje incoherente. Ideas delirantes hasta en el 75% de los manacos. Pueden ser tanto congruentes como incongruentes con el estado de nimo.

HIPOMANA
Estado parecido a la mana pero ms leve si lo situamos en un continuo de gravedad. No conlleva un deterioro del funcionamiento social o laboral importante. No se dan sntomas psicticos como pueden aparecer en la mana, y no requiere hospitalizacin.

EPISODIOS MIXTOS
Sintomatologa simultnea de mana y depresin. Forma ms comn: Mana depresiva, (hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes).

DIAGNSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR

El TBP constituye una continuidad de intensidad sintomtica, que oscila desde las manifestaciones de una depresin relativamente leve y una hipomana breve hasta patrones de ciclos rpidos o mana frecuente con sntomas psicticos.

Los sntomas pueden variar de un episodio a otro respecto al grado de polaridad, intensidad, duracin de los episodios e incluso la frecuencia de los ciclos. La identificacin de la hipomana es determinante dentro del diagnstico del espectro bipolar.

EDAD DE INICIO Y SNTOMAS PSICTICOS

Los jvenes comienzan con mayor frecuencia con sntomas psicticos y con episodios manacos. Los mayores de 50 aos presentan con ms frecuencia episodios depresivos graves con sntomas psicticos

Entre el 63% y 88% de los pacientes presentan desde el primer episodio, sntomas psicticos. Los pacientes bipolares presentan sntomas psicticos congruentes e incongruentes con el estado de nimo (especialmente pacientes bipolares que debutan a edades ms tempranas).

COMORBILIDAD
Es frecuente hasta el 71% de los casos. Constituye uno de los factores que ms contribuye a dificultar o retrasar el diagnstico. Las entidades ms frecuentes son el trastorno por consumo excesivo de alcohol (33% de los casos) y el trastorno de la personalidad (24%).

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

El litio es el tratamiento de primera eleccin en la depresin bipolar (0,8-1,2 meq/l). Tambin se muestra eficaz en la prevencin o recurrencia de nuevos episodios depresivos.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES MANACAS Y EPISODIOS MIXTOS

En episodios agudos graves es de primera eleccin el tratamiento con litio o cido valproico, asociados a un antipsictico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con litio, cido valproico u olanzapina.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
La psicoeducacin, como la terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal han demostrado ser eficaces para mejorar la conciencia de enfermedad y la adherencia farmacolgica. Los frmacos que justifican su utilidad en esta fase son el litio, el cido valproico y la olanzapina.

TRASTORNO BIPOLAR DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA El TBP, a menudo, comienza de forma insidiosa en la infancia, adolescencia o inicio de la edad adulta, con pequeas oscilaciones en el estado de nimo, principalmente depresivas. Varios aos antes (entre 9 y 12) de que el trastorno se desarrolle por completo, aparecen alteraciones conductuales y del estado de nimo.

El TBP en nios es muchas veces atpica. Con episodios de larga duracin, ciclos rpidos y mana mixta, con fluctuaciones en el humor a lo largo del da, y suele asociarse con altos rangos de psicosis.

RECOMENDACIONES CLAVE La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos incluidos en el espectro bipolar llega a situarse en el 5%. La edad de inicio presenta un pico alrededor de los 22 aos. La tasa de suicidio se sita entre el 10 y 20% de pacientes con TBP, siendo mayor en los episodios mixtos. El abuso de sustancias se da en prcticamente la mitad de los pacientes con TBP y est asociado a un peor pronstico.

RECOMENDACIONES CLAVE
El embarazo no ejerce un papel protector frente a la enfermedad. Si se decide retirar el tratamiento farmacolgico, se recomienda una lenta y progresiva reduccin de ste antes de la supresin.

RECOMENDACIONES CLAVE
Los sntomas depresivos y manacos en la madre pueden estar asociados con riesgos para la salud de la madre y del feto. El TBP en nios es muchas veces atpica y caracterizada por ciclos de larga duracin y se asocia con sntomas psicticos.