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Papel de la Infeccin

Dr. Geovani Rodrguez Romero. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. MsC. Atencin Integral a la Mujer. Profesor Auxiliar

Hoy da existe suficiente evidencia como para poder admitir como no discutible el papel de la infeccin en la etiologa del parto pretrmino

Anlisis retrospectivos de ms de mil muertes neonatales consecutivas en Gran Bretaa demostraron que muchos de estos nios murieron a causa de neumona congnita, un porcentaje significativo de los cuales estaban asociadas a la presencia de corioamnionitis y un porcentaje significativo de stos eran partos pretrmino.

La conclusin al realizar estos anlisis retrospectivos es que la infeccin fue la causa de trabajo de parto pretrmino
* Balchin

et al. BJOG 2004; 111: 160163

Un 10 a 15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro tienen cultivo positivo en lquido amnitico.
Esta proporcin se eleva a un 20-25% en aquellas que efectivamente terminan dando a luz un recin nacido prematuro.
Magowan et al, 2005

Un tercio de las pacientes con infeccin intraamnitica tienen bacteriemia fetal, mientras que una proporcin an mayor de fetos (25-50%) presenta una respuesta inflamatoria sistmica, caracterizada por dramticos cambios hematolgicos junto con una elevacin de las concentraciones de citoquinas, factores de crecimiento y metaloproteinasas en plasma fetal.

Esta condicin fisiopatolgica se denomina Sndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal


VOL. 106, NO. 6, DECEMBER 2005 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

La inmensa mayora de los casos afectados por FIRS tienen un parto dentro de las siguientes 48 horas de realizado el diagnstico, y poseen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones neonatales severas que fetos sin inflamacin demostrable

La presencia de leucomalacia periventricular se asocia con:


Infeccin/inflamacin de la cavidad amnitica.
Corioamnionitis clnica e histolgica. Elevacin de las concentraciones de citoquinas

en el cordn umbilical. Sepsis neonatal

VOL. 106, NO. 6, DECEMBER 2005 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

La corioamnionitis y todas las formas de sepsis neonatal, incluyendo la neumona congnita, septicemia y meningitis, junto con la sepsis materna, la endometritis postparto y, en general, todas las infecciones son mucho ms comunes despus de un parto pre-trmino que de un parto a trmino.

Las mujeres admitidas al hospital por TPP tienen con ms frecuencia niveles de PCR elevados, al compararlas con mujeres de la misma edad gestacional sin TPP.

En las mujeres con niveles de PCR elevados, es ms frecuente que el TPP sea refractario al uso de tocolticos
VOL. 106, NO. 6, DECEMBER 2005 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Evidencias que involucran a microorganismos especficos


La colonizacin por clamidia en el embarazo est

asociada significativamente con el bajo peso al nacer y RPM, pero no est asociada significativamente con el parto pretrmino. Las mujeres con una colonizacin por estreptococo hemoltico del grupo B (GBS) en un cultivo rectovaginal entre las semanas 23 y 26 de gestacin, presentan mayor riesgo de parto pretrmino que aquellas con cultivos negativos. La Vaginosis Bacteriana est significativamente asociada con bajo peso al nacer y PP, pero no a RPM

Prematuridad
El 6,5% de partos (prematuros) provocan el 69-83% de

la mortalidad perinatal Los supervivientes tienes una probabilidad 10 veces superior de presentar algn tipo de complicacin. As mismo, tienen una probabilidad del 95% de ingresar en dos ocasiones durante el primer ao de vida, en un centro hospitalario

Asociacin de parto pretrmino y Mortalidad perinatal


80

Perinatal mortality (per 1000 total births)

70 60 50 40 30 20 10 0 24

26

28

30

32

34

36

Weeks gestation
[Magowan et al, 1998]

Prematuridad extrema - Cada da de retraso en el parto, se incrementa la supervivencia en un 3%


80
1-year survival rate (%)

70 60 50 40 30 20 10 0
23 24 25 Completed gestation (weeks) 26

[Finnstrom 1997]

RPM Pretrmino
Pilares Bsicos del manejo de la RPM de pretrmino

1. Diagnstico de EG
2. Manejo expectante 3. Administracin de corticoides

4. Administracin de antibiticos

Si menor de 28 sem

Evaluar en cada caso, individualmente, los aspectos ticos y el consentimiento informado de la paciente y familiares. Valorar la interrupcin de la gestacin si el peso fetal es menor de 1000g.

RPM pretrmino / 28 y 34 sem.)


Ingreso en CPN Leucograma y Protena C reactiva al

llegar y repetir c/48 hrs. Signos Vitales c/6 hrs. Cumplir: Maduracin pulmonar. Pruebas de bienestar fetal (CTG y PBF) diario

Manejo expectante = Vigilancia estricta

Riesgos maternos: Corioamnionitis clnica y DPPNI Riesgos fetales: Infeccin intrauterina y FIRS, asfixia intrauterina (compresin de cordn, DPPNI), trabajo de parto subclnico en presentacin distcica.

Desestimar manejo expectante en:


Corioamnionitis clnica
Infeccin intraamnitica asintomtica > 30-32 semanas Madurez pulmonar fetal (embarazos > 32 sem y CPF >

2.000 grs) Malformacin fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas Trabajo de parto

Administracin de corticoides
Reduce la incidencia de
mortalidad perinatal distress respiratorio

HIV grado III y IV.

Asociado a un probable incremento en la

incidencia de infeccin neonatal.


Crowley PA, AJOG 1995;173:322 Lovett SM, AJOG 1997;176:1030 NIH consensus panel, 2000

Dosis repetidas de corticosteroides prenatales para mujeres en riesgo de parto prematuro para la prevencin de enfermedades respiratorias neonatales

Conclusiones de los revisores La(s) dosis repetida(s) de corticosteroides prenatales reduce(n) la aparicin y la gravedad de la enfermedad pulmonar neonatal y el riesgo de trastornos graves en las primeras semanas de vida. Estos beneficios a corto plazo para los recin nacidos apoyan el uso de la(s) dosis repetida(s) de corticosteroides prenatales para las mujeres en riesgo de parto prematuro. Sin embargo, estos beneficios se asocian con una reduccin de algunas medidas de peso y permetro ceflico al nacer, y las pruebas sobre los beneficios a ms largo plazo y los riesgos son an insuficientes.
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007

Uso de Madurantes Pulmonares


Dosis nica (en dos dosis) 12 mgs. IM c/12

hrs. en 24 horas (Total 24 mgs.). No se repetir en las siguientes semanas. Dosis fraccionada en las diabticas. Dosis fraccionada en las hipertensas crnicas descompensadas. Dosis fraccionada en las Hipertensas inducidas por el embarazo

Administracin de Antibiticos
Efecto en pacientes con RPM pretrmino 24-34semanas: Prolonga el embarazo Reduce infeccin materna Reduce distress respiratorio Reduce enterocolitis necrotizante Reduce infeccin neonatal Reduce lesiones neurosonogrficas mayores Reduce enfermedad pulmonar crnica
Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, Prenat Neonat Med 1998 Oracle, Lancet 2002

Administracin de antibiticos
Profilcticos, a todas las pacientes desde el

ingreso Teraputicos, en presencia de infeccin intrauterina y/o corioamnionitis clnica Intraparto, para la prevencin de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

Antibiticos en la RPM pretrmino


Penicilina Cristalina: 5 millones EV y continuar con 2,5 millones EV por 48h. Si alergia a la Penicilina: Cefazolina 2g EV como dosis nica.
Continuar con Eritromicina (250 mg) 1 tab c/6hx 10 das.

Al comenzar la induccin o parto espontneo se reactivara la antibitico terapia con Penicilina Cristalina o Cefazolina igual

Conclusiones de los revisores El uso de antibiticos caus una reduccin estadsticamente significativa de la morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis o endometritis) La administracin de antibiticos luego de una RPM est asociada con un retraso en el parto y una reduccin en los principales marcadores de morbilidad neonatal. Estos datos respaldan el uso rutinario de antibiticos en la rotura prematura de membranas.
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007

Administracin de antibiticos teraputicos


Ceftriaxona + Gentamicina + Metronidazol EV x 5- 7 das en dependencia de la evolucin

Administracin de profilaxis para EB


Intraparto Se acaba con el nacimiento del feto Endovenosa

Penicilina Cristalina: 5 millones EV y continuar con 2,5 millones EV por 48h. Si alergia a la Penicilina: Cefazolina 2g EV como dosis nica

Antibiticos durante el parto para la colonizacin por estreptococos del grupo B


Conclusiones de los revisores El tratamiento con antibiticos durante el parto a mujeres colonizadas con estreptococos del grupo B parece disminuir la infeccin neonatal. Es necesario desarrollar estrategias eficaces para detectar la colonizacin materna con estreptococos del grupo B y mejores datos acerca de los factores de riesgo maternos para la infeccin neonatal con estreptococos del grupo B en diferentes poblaciones. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007

Cesrea o Parto Vaginal


La va de resolucin del parto es motivo de controversia

en cuanto a cul es aquella forma que tiene menos riesgos para el nio prematuro. Algunos estudios comunican menor incidencia de hipoxia, trauma y hemorragia intracraneana en los nios de bajo peso cuando stos nacen por cesrea.
Sin embargo, estudios posteriores no han

demostrado que la operacin cesrea de rutina proporcione ventajas para el prematuro.


No existen estudios prospectivos con resultados concluyentes.
Es importante que cada centro evale su propia experiencia.

Como recomendacin general, se considera conveniente ofrecer un parto vaginal cuando:


El trabajo se inici espontneamente. 2. La presentacin es ceflica de vrtice y las condiciones maternas y fetales son normales. 3. Siempre que se trate de un feto nico.
1.

La va Vaginal exige un especial control del desarrollo del trabajo de parto.

RPM a termino
No signos de sepsis latencia de 8-36 hrs. Profilaxis del Estreptococo hemoltico a las 12

hrs. Leucograma urgente y repetir si sospecha de sepsis Signos Vitales c/6hrs. Apsito vaginal estril Valoracin medica c/4hrs. Si signos de infeccin Induccin inmediata.

Situaciones especiales.
RPM pelviana Realizar cuando llega examen clnico, calculo de

peso fetal por US de ser posible, pelvimetra si DPRP 11 cm. o mayor y mas elementos favorables que desfavorables dar periodo de latencia entre 12-18 hrs.si no trabajo de parto en ese tiempo cesrea. RPM gemelar: Si es posible por al presentacin el parto transpelviano, Latencia entre 12-18 hrs., si no se pone de parto indicar cesrea. RPM cesrea anterior: con mas de 36 sem se operara en las 1ras 8 hrs. RPM Diabetes: PREGESTACIONAL se interrumpe en el momento que se diagnostica.
GESTACIONAL traslado a CPN y latencia e/n 8-12 hrs. Si rompe antes de las 12 a.m. se enva a preparto para induccin. Si rompe despus de las 12:00 a.m. se enva al otro da a las 8:00 a.m.

Parmetros para diagnostico de sepsis ovular


SE INTERRUMPE CON TRES PARAMETROS
Aumento de la temperatura.(SRIS) Taquicardia.(SRIS) Leucograma alterado( SRIS)

Solo frenar (uso de toco lticos ) si no tiene maduracin

pulmonar ni signos de sepsis, solo usar toco lticos hasta 24 hrs. de la ultima dosis de maduracin despus evolucin espontnea. Los glucocorticoides MODIFICAN LA VARIABILIDAD DE LA FCBF EN EL CTG, y modifican tambin el resultado del LEUCOGRAMA. Debe mediar 24 hrs .entre su uso y la realizacin de las investigaciones.

Amenaza de parto Pretrmino

Conducta
Ingreso en CPN Definir el diagnostico dos aspectos solamente: Alteraciones del patrn contrctil. Modificaciones cervicales. CTG de entrada durante 30 mtos para comprobar DU. Biometria fetal al ingreso y cada 2/3 sem US transvaginal Longitud funcional menor de 2 cm. OCI 5 mm. Tunelizacin Confirmado el diagnostico:

Patrn Positivo
Hidroterapia: Ringer lactate 500 ml a 120160 ml/hrs (40-60 gotas /mto) Si mantiene patrn alterado a la hora, utilizar tratamiento con Anticalcicos Nifedipina 10 mgs. c/30 min. hasta administrar 30 mgs. Y continuar con 20 mgs. c/8 hrs. por 72 hrs. Si mantiene patrn alterado usar:

Fenoterol mpulas de 0,5 mg. 1 mpulas en 500 ml de Ringer a 1 microgramo (30 ml/h), 2 microgramo(60 ml/h) y 3 microgramo (90 ml/h) El Fenoterol se usara como primera lnea en dependencia de la necesidad de la rapidez de la sedacin en dependencia de las caractersticas

del cuello. Sulfato de Magnesio, se utiliza como ultima droga y en los casos que este contraindicado el Fenoterol. La tocolisis se realizara hasta lograr maduracin pulmonar

En determinados casos con embarazos

extremadamente pequeos despus de descartar una sepsis ovular pudiera repetirse un 2do periodo de tocolisis si la paciente lo necesitara. En caso de dilatacin mayor de 4 cm. No frenar. Uso de esteroides en embarazos entre 2834 sem. con Patrn contrctil alterado y/o modificaciones de cuello

Antibiticos en la Amenaza de parto Pretrmino


Penicilina Cristalina: 5 millones EV y continuar con 2,5 millones EV por 48h. Si alergia a la Penicilina: Cefazolina 2g EV como dosis nica.
El meta anlisis de los 11 estudios clnicos incluidos (7.428 mujeres) muestra una reduccin en la infeccin materna con el uso de antibiticos profilcticos (riesgo relativo: 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,87), pero no demuestra un beneficio o dao para cualquiera de los resultados neonatales preespecificados.

Modalidad de atencin posiblemente poco efectiva.


ORACLE II 2001

Conclusiones de los revisores Esta revisin no logra demostrar un claro beneficio global del tratamiento antibitico profilctico para trabajo de parto prematuro con membranas intactas sobre los resultados neonatales, y genera preocupacin acerca del aumento de la mortalidad perinatal entre quienes recibieron antibiticos. Por ello, este tratamiento actualmente no puede recomendarse para la prctica de rutina. Quizs se justifique la necesidad de llevar a cabo una mayor investigacin (cuando se disponga de marcadores sensibles para la infeccin subclnica) para determinar si hay un subgrupo de mujeres que podran beneficiarse del tratamiento antibitico para el trabajo de parto prematuro previo a la rotura de membranas y para identificar cul es el antibitico o la combinacin de antibiticos ms efectiva. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007

Caso clnico

Paciente de 32 aos. G3 P0 A2. Sin factores de riesgo

Edad Gestacional 31 ,5 sem x FUM acorde con US


Ingreso con perdida de LA claro. Us. Calculo de peso fetal 1500 g, ILA 68.

Proteina C reactiva positiva, leucograma Normal, Eritro 30


Se realiza maduracin pulmonar y se inicia Tto

antibitico segn protocolo

A las 72.Egest 32,1 sem Afebril, no taquisfigmia,. Leucocitosis con desviacin izquierda. tero irritable. Us. ILA 10, Mov respiratorios presentes. Perfil Biofsico 8 ptos.

Discusin en colectivo Obst/Neonat.


Los Obstetras plantean que no existen evidencias solidas para el diagnostico de corioannionitis( Ausencia de fiebre, no taquicardia) por lo que son del criterio de mantener conducta expectante.

Que haran Ustedes?