MANEJO DE CICATRIZ

L.T.O. LUIS FERNANDO LOPEZ GARIBAY

PIEL
La piel es un rgano extenso, indispensable y complejo que nos protege de las agresiones externas, participando tambin en mecanismos que regulan el medio interno.

 El mecanismo preciso de la cicatrizacin siempre ha sido un misterio, que ahora se esta entendiendo. Es regulado por seales bioqumicas muy complejas, que impulsan molculas efectoras a actuar en el momento preciso.

 Cundo se ha producido la lesin, comienza la cicatrizacin normal de la herida, a menos que haya interferencias por factores que enumeraremos ms adelante.

FASES DE LA CICATRIZACIN
Aunque la cicatrizacin de la herida se describe, por lo general, cmo una sucesin de fenmenos independientes, en realidad se trata de un conjunto de fases que se solapan en el tiempo. hemostasia inflamacin proliferacin remodelacin contraccin

Hemostasia
El primer paso: formacin de un cogulo. Vasoconstriccin refleja intensa durante 10 minutos. Cascada de la coagulacin. Reclutamiento de clulas inflamatorias.

Inflamacin
Dilatacin de los capilares no lesionados y el inicio de la exudacion. Los neutrfilos -> fagocitosis. Los monocitos -> respuesta inflamatoria -> macrfagos, destruyendo bacterias, desbridando la herida.

Proliferacin
El nmero de macrfagos desciende y otras clulas como los fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos comienzan a sintetizar nuevos factores de crecimiento. La epitelizacin comienza rpidamente. El colgeno, principal protena estructural del tejido cicatricial, proporciona la fuerza tensora a la cicatriz. Las clulas endoteliales promueven la angiognesis necesaria para abastecer de oxgeno y nutrientes la zona de cicatrizacin.

Remodelacin
La remodelacin es la fase ms larga de la cicatrizacin. Es un proceso dinmico de maduracin de la cicatriz que puede durar meses o aos. El colgeno de la cicatriz no alcanza el patrn de organizacin normal, por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual a la de la piel indemne.

Contraccin
Es el proceso por el cual el rea de superficie cruenta disminuye mediante la reduccin concntrica del tamao de la herida. La contraccin no se produce en presencia de tejido necrtico o infeccin local. Los miofibroblastos son responsables por la fuerza de contraccin de la herida y por las contracturas patolgicas observadas en las cicatrices hipertrficas.

COMPOSICION DE LAS CICATRICES

Fibras elsticas, responsables de la mayor o menor elasticidad. Compuestas esencialmente de elastina (glocuprotena) rodeada de microfibrillas (formadas por fibrilina) La laminina es otra glucoprotena drmica, esencial para la adhesin celular a la membrana basal, cuya funcion es formar una barrera mecnica.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIN

Los factores locales son: Tamao y tipo de la herida; Infeccin Localizacin y vascularizacin Radiaciones (las radiaciones UV aceleran la curacin de las heridas) Los factores sistmicos son: Infecciones sistmicas Vasculopatas Antiinflamatorios no esteroideos Edad avanzada Alcoholismo y tabaquismo Malnutricin

CICATRIZACIN PATOLGICA
La patogenia de las cicatrices anmalas no se conoce por completo. En el proceso normal de cicatrizacin, despus de la reepitalizacin, la disminucin del numero de clulas durante la transicin entre el tejido de granulacin y la cicatriz es mediada por apoptois, ocurriendo una impresionante remodelacin de la matriz extracelular. Durante la cicatrizacin excesiva, los mecanismos se alteran. El tejido de las clulas, los miofibroblastos, estn continuamente activos y producen matriz extracelular.

 Aunque algunas cicatrices hipertrficas pueden, espontneamente regredir, otras permanecen activas durante aos. La diferencia entre el queloide y la cicatriz hipertrfica es la falla en la fase de remodelacin que existe en el queloide. Cunto a la organizacin del colgeno, en las cicatrices hipertrficas las fibras estn orientadas un tanto paralelas al eje longitudinal de la herida mientras que en los queloides se orientan completamente de manera casual, con la presencia de bultos de colgeno. La angiognesis en la cicatrizacin queloides y las cicatrices hipertrficas se caracterizan por presencia constante de nuevos vasos en la zona.

TRATAMIENTO
Excisin quirrgica Corticoides intralesionales Presoterapia Placas de silicona Lser Radioterapia Crioterapia Ultrasonidos y masaje

PRESOTERAPIA
La presin aplicada a la cicatriz ha sido la medida conservadora ms aplicada durante las tres ultimas dcadas, observando que las cicatrices se volvan menos gruesa. Puede utilizarse da y noche durante un perodo de cuatro a seis meses.

EL MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO

El masaje transverso profundo o "movilizacin por friccin transversa profunda" fue desarrollado por James Cyriax (1904 1985), mdico ortopeda britnico. Otros terapeutas la llaman "masaje de Cyriax",

Definicin y objetivos
El Dr. Cyriax preconiz aplicar el tratamiento por movilizacin en el lugar exacto de la lesin; mediante una movilizacin por friccin Se aplica de forma transversa a la estructura lesionada; deber alcanzar las estructuras profundas, las situadas debajo la piel y el tejido celular subcutneo, se deber llegar por lo tanto hasta msculos, tendones y los ligamentos lesionados.

Indicado para
Mantener una buena movilidad de los tejidos lesionados. Conservar el movimiento ms fisiolgico posible en el interior de la estructura lesionada. Favorecer la cicatrizacin normal. Evitar la formacin de adherencias entre las fibrillas y los distintos tejidos. Provocar una hiperemia local. Facilitar la produccin de tejido colgeno perfectamente orientado que resista el estrs mecnico. Estimular los sistemas mecano-receptores. Anestesia.

Indicaciones
Esguince agudo (una vez que la cicatriz est consolidada) Secuelas de esguinces Traumatismo muscular reciente y secuelas de lesiones musculares Cicatrices antiguas Lesiones tendinosas: Tenosinovitis y tendinitis Periartralgias, Capsulitis y pericapsulitis Secuelas fascitis Adherencias, cicatrices dolorosas, bridas, etc.

Contraindicaciones
En general los procesos inflamatorios agudos: Artritis reumtica, artropatas degenerativas. neuritis, radiculitis. Lesiones e infecciones de la piel. Lesiones graves traumticas en fase aguda Calcificaciones, osificaciones: de tendones, ligamentos y msculos. Bursitis. Compresin de los nervios perifricos, neuralgias: citica, braquialgia. Zonas con paquete vsculo nervioso: axila, ingle, hueco poplteo. Infecciones de origen bacteriano. Inflamaciones musculares diversas (no traumticas).

Normas de aplicacin
Explicar al paciente. Localizacin de la estructura exacta que queremos tratar. Nos aseguraremos que el paciente adopte una posicin adecuada. Los dedos del terapeuta y la piel del paciente debern moverse como una unidad. Mueve toda la mano, no slo los dedos, as evitaras sobrecargar los flexores de los mismos.

 Las uas deben estar muy cortas. La friccin debe hacerse de modo transversal (perpendicular) a las fibras de la estructura daada, nunca longitudinalmente. La movilizacin debe actuar con la profundidad necesaria para que llegue al punto exacto de la lesin. Una presin excesiva produce dolor. Pero como se aplica sobre una zona dolorida es normal que provoque dolor o sea desagradable. No se aplicarn cremas, pomadas, geles.

Duracin de la sesin
En los casos agudos, la primera sesin posiblemente no se tolere ms de 1 o 2min, en la siguiente son suficientes de 3 a 4min por sesin. Se aplican las primeras sesiones en das alternos de tres a cinco sesiones por semana. En los casos crnicos o en las secuelas de traumatismos ser necesario dedicar unos 8 a 10min por sesin, y se podr llegar hasta los 15min. A medida que se observe mejora la frecuencia es dos a tres sesiones a la semana.

MANIOBRA 1

MANIOBRA 2

MANIOBRA 3

MANIOBRA 4

MANIOBRA 5

MANIOBRA 6 Z

 Bibliografa Libros en castellano: Cyriax J. Tratamiento por manipulacin, masaje e inyeccin. Medicina ortopdica. II tomo. Ed. Marban. Vzquez Gallego & A. Juregui. El masaje transverso profundo, masaje de Cyriax. Ed. Mndala.

Cul es el lmite entre una cicatriz normal y una excesiva?

Tredget y colaboradores16, despus de evaluar el volumen de cicatrices normales, hipertrficas y queloides en el tiempo, pudieron obtener importante informacin a cerca de la evolucin volumtrica de una cicatriz. As determinaron matemticamente que despus de la epitelizacin las cicatrices son planas y lineales, luego en forma gradual aumentan en altura y volumen alcanzando un mximo, para finalmente comenzar a aplanarse y suavizarse llegando a una lnea basal semejante al inicio. El tiempo necesario para completar este proceso es muy variable entre pacientes pudiendo oscilar entre los 6 meses y los 2 aos. Esto va a depender entre otras cosas de la causa de la lesin, una fase inflamatoria prolongada, tipo de tratamiento y predisposicin gentica17.

 Roh YS, Cho H, Oh JO, Yoon CJ ,Effects of skin rehabilitation massage therapy on pruritus, skin status, and depression in burn survivors , Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2007 Mar;37(2):2216. Monte Alto Costa, A.; Peyrol, S.; Cristvo Prto, L.; Comparin, J.Pierre; Foyatier, J.Luis y Desmoulire, A., Mechanical Forces Induce Scar Remodeling Am J Pathol. 1999 November; 155(5): 16711679