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SINDROME DE SJGREN

CLASE DE REUMATOLOGIA
DR. GUILLERMO VELARDE PAREDES HOSPITAL III GOYENECHE AREQUIPA, 2013

Definicin
Es una enfermedad autoinmunitaria crnica de avance lento caracterizada por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas que termina produciendo xerostoma y sequedad ocular.

POR QUE ES IMPORTANTE EL SS


1.- ALTA 4.- AFECTA 2.- ES UNA PREVALENCIA 3.- DG 5.- TTO CONSUDERA (-2% de la ENFERMEDAD SUBESTIMAD BLEMENTE MULTIDISCIP poblacin SISTEMICA LA CALIDAD O LINARIO adulta). DE VIDA

Epidemiologia
Incidencia: 0.5 3%. Relacin mujer hombre: 9:1 Edad de aparicin mas frecuente: 30 aos. Mujeres posmenopusicas .Podra ser la enfermedad autoinmune mas comn, de no ser por su escases sintomtica, se diagnostica muy poco

Patogenia
La disminucin caracterstica de lagrima y saliva es el resultado de la infiltracin linfocitaria y la fibrosis de las glndulas salivales y lagrimales mediado por clulas T CD4+ y clulas B

Patogenia
Perfil autoinmune:
- Cerca de 75% de los enfermos tiene factor reumatoide - Se detectan ANA en 50 a 80% de los pacientes (HOM/MOT) - Sin embargo los mas importantes son anticuerpos contra dos antgenos ribonucleoproteicos SSA-A(Ro) y el SSB(La) que se encuentran en el 90% de los enfermos Altos ttulos de SS-A tienen mas posibilidad de
mostrar un comienzo precoz de la enfermedad, una duracin mas larga y manifestaciones extraglandulares

Ac anti Ro / Ac anti La
Los anticuerpos anti-Ro se unen a dos protenas relacionadas entre s, de un peso molecular de 60 y 52 kD unidas al cido ribonucleico (ARN) en el citoplasma humano. La funcin biolgica de las protenas Ro es desconocida. Los anticuerpos anti-La reconocen una fosfoprotena nuclear de 47 kD, que funciona como factor auxiliar en la fase terminal de la trascripcin, induciendo cambios conformacionales en la ARN polimerasa III

Patogenia
Asociacin HLA
La asociacin es dbil sin embargo existe:

- HLA-DR3 - HLA-DRW52 - HLA-DQA1 - HLA-DQB1

Patogenia
A pesar de la cantidad de autoanticuerpos no hay evidencia de cual es la causa primaria de la lesin. La lesin inicia por expansin clonal de T CD4+ lo que sugiere estimulacin por algn antgeno, la naturaleza de este antgeno no se conoce: - Alfa fodrina? - Agentes virales: VEB? o VHC?

Patogenia
Coofactores en la patogenia
1. Factores genticos - Tendencia familiar: SSA/Ro presente en 21% de familiares en primer grado y 11% en segundo grado. - HLA-DR3 2. Infecciones virales: - VEB - Retrovirus - Hepatitis C - Coxsackie virus

Fisiopatologa
HIPOFUNCION GLANDULAR Destruccin acinar secundaria. Inhibicin del proceso secretorio: Inhibicin de liberacin de acetilcolina por citoquinas. Metabolismo aumentado de la acetilcolina. Bloqueo de receptores muscarinicos M3. Alteracin de la produccin de NO. Alteracin de la produccin de acuaporinas

Histopatologa
o La principal lesin es la infiltracin linfoctica que consiste en agregados locales de linfocitos alrededor de los ductos o a veces alrededor de todo el lbulo o Existe hiperplasia del epitelio ductal que en conjunto da el aumento de volumen a la glndula o Las glndulas salivales y lacrimales son las mas

Histopatologa
La biopsia salival permite valorar la estructura e infiltracin. El infiltrado linfocitario esta formado por: Linfocitos T CD4 (50%). Linfocitos T CD8 (10 20%). Linfocitos B (20 35%). Este se localiza en ductos y acinos, reemplazando a los normales.

FOCUS SCORE SIALOADENITIS LINFOCITICA FOCAL 50 linfocitos/4mm en areas periductales / perivasculares 50 linfocitos/4mm en areas periductales / perivasculares

Focus Score:

Sialoadenitis linfocitica focal:

Patogenia
Vinculacin del sndrome de Sjgren a otras enfermedades autoinmunitarias Artritis reumatoide Lupus eritematoso generalizado Esclerodermia Enfermedad mixta del tejido conectivo Cirrosis biliar primaria Vasculitis Hepatitis crnica activa

Clnica
o Principalmente a mujeres de mediana edad o La prevalencia de Sjgren primario es de 0.5 a 1% o 30% de los pacientes con enfermedad reumtica de presentan Sjgren secundario

Clnica
o Queratoconjuntivitis sicca
Sntomas: Insidiosos a travs de los aos Sntomas son mayores por la tarde Sensacin de arenilla en los ojos, irritacin, prurito, fotofobia, acumulacin de filamentos mucosos, ulceracin corneal. Paradjicamente no hay incapacidad para llorar

Signos: Dao corneal detectado por tincin de rosa de bengala Evidencia de produccin disminuida de lagrima detectada por prueba de Schirmer Dilatacin de los vasos de la conjuntiva Opacidad corneal y conjuntival

Clnica
Queratoconjuntivitis sicca

Clnica
o Xerostoma:
Sntomas: Sensacin de boca seca, adherencia de comida en las superficies Dificultad para deglutir alimentos Incapacidad para hablar sin interrupciones Disgeusia

Signos y complicaciones crnicas Mucosa oral seca, eritematosa y pegajosa Atrofia de papilas filiformes Caries dental Candidiasis oral Otros tipos de infecciones Reflujo laringotraqueal: tos, dolor torcico, insomnio. Esofagitis crnica Nocturia

Clnica
Xerostom a

Clnica
o Crecimiento glandular salival y lacrimal o Manifestaciones genitourinarias en mujeres
Sequedad vaginal Dispareunia Mayor propensin a vaginosis

o Manifestaciones de vas areas superiores:


Referidas a nariz, senos paranasales y faringe posterior Cuadros de rinitis no alrgica y de sinusitis

o Sntomas generales
Fibromialgia like Fatiga Defectos cognitivos leves

Clnica
o Manifestaciones extraglandulares:
INCIDENCIA DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Artralgias o artritis Fenmeno de Raynaud Linfadenopatias Afeccin pulmonar Vasculitis Afeccin renal Linfomas Esplenomegalia Neuropata perifrica Miositis 60% 37% 14% 11% 9% 6% 6% 3% 2% 1%

Diagnostico
CRITERIOS INTERNACIONALES PARA CLASIFICAR EL SINDROME DE SJGREN
I. Sntomas oculares: respuesta afirmativa por lo menos a una de las preguntas siguientes: 1. Ha padecido usted sequedad ocular diaria y persistente por lo menos durante tres meses? 2. Ha tenido usted sensacin recurrente de arena en los ojos? 3. Utiliza sustitutos de lagrimas mas de tres veces al da? II. Sntomas orales: respuesta afirmativa por lo menos a una de las preguntas siguientes: 1. Ha sentido diariamente la boca seca durante mas de tres meses? 2. Ha padecido de hipertrofia de las glndulas salivales recurrente o persistente como adulto? 3. A menudo bebe lquidos para ayudarse a deglutir alimentos secos III. Signos oculares: evidencia objetiva de dao ocular que se define como el resultado positivo en por lo menos una de las pruebas siguientes: 1. Prueba I de Shrimer, realizada sin anestesia (<5mm en 5 minutos) 2. Rosa de Bengala o alguna otra calificacin con colorante ocular. IV. Histopatologa: en las glndulas salivales menores, sialoadenitis linfoctica focal con una calificacin. V. Lesiones de las glndulas salivales: evidencia objetiva de dao a las glndulas salivales, que se define por el resultado positivo en por lo menos una de las pruebas siguientes: 1. Secrecin salival sin estimulo (<1.5mL en 15 minutos) 2. Sialografa parotidea 3. Gammagrafa de las glndulas salivales VI: Autoanticuerpos: presencia en el suero de SSA/Ro y SSB/La

Diagnostico
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PARA SINDROME DE SJGREN PRIMARIO: a. La presencia de 4 de 6 criterios es indicativa de SS primario siempre y cuando el tem IV (Histopatolgicos) o VI (serolgico) estn presentes. b. La presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (que son III, IV, V, VI) PARA SINDROME DE SJGREN SECUNDARIO En paciente con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo una enfermedad del tejido conectivo bien definida, la presencia del criterio I o II mas cualquiera de dos de los criterios III, IV o V es indicativo de sndrome de Sjgren secundario.

CRITERIOS DE EXCLUSION
Radiacin de cuello y cabeza en el pasado Infeccin por hepatitis C SIDA Linfoma prexistente Sarcoidosis Enfermedad injerto contra husped Uso de frmacos anticolinergicos

Se consideran 4 de los 6

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

El sexto es la presencia de los ac anti-Ro/SS A o anti-La/SS B

SENSIBILIDAD DEL 93.5 % ESPECIFICIDAD de 94%

LABORATORIO
VSG elevada en 80 90% de los pacientes Protena C reactiva NEGATIVA Gammapatia monoclonal 70% Hipergammaglobulinemia

Alteraciones hematolgicas 40%


Anemia normo normo 16% - 50% Leucopenia 10 30%

Perfil inmunolgico SS

Ac antinucleares ( + ) 80%. Factor reumatoide ( ) 50% Ac anti Ro/SS A; anti LA/SS B mas especficos para el diagnostico. 30 70% Crioglobulinas ( + ) 16%. Hipocomplementemia 12%

Estudio de la funcin lagrimal


Test de Schirmer: 5/< 5 mm Gland. Salivales mayores: Gammagrafa parotdea: simetra funcin Ecografa parotdea: imagen anatmica Sialometria: Mide flujo; > de 1.5 cc/ 15 minutos R.M Parotdea: Dg dif. Linfoma. Imgenes anatmicas, conductos

Grados.
Estadio 0: Normal. Estadio I: Punteado (< 1mm). Estadio II: Globular (1 2 mm). Estadio III: Cavitaria (>2 mm). Estadio IV: Destruccin glandular

Diagnostico diferencial
Diagnostico diferencial del Sndrome de Sjgren
INFECCION POR EL VIH Y SINDROME SECO Predominio en varones jvenes Ausencia de SSA/Ro o SSB/La Infiltracin de las gandulas salivales por T CD8 Vinculacin de HLA-DR5 Pruebas serolgicas positivas para VIH Pruebas serolgicas de VIH negativas Pruebas serolgicas de VIH negativas SINDROME DE SJGREN Predominio de mujeres de mediana edad Presencia de autoanticuerpos Infiltracin de glndulas salivales por T CD4 Vinculacin con HLA-DR3 SARCOIDOSIS Sin predominio Ausencia de SSA/Ro o SSB/La Granulomatosis en las glndulas salivales Desconocido

Tratamiento

Tratamiento:
TERAPIAS BIOLOGICAS Infliximab & etanercept no han obtenido eficacia significativa. RITUXIMAB: (Ac monoclonal anti CD20). Tratamiento con mayores expectativas en pacientes con sintomatologa grave y linfomas tipo B INDICACIONES Sndrome seco severo. Disfuncin de las glndulas salivales. Artritis severa. Neuropata perifrica. Glomerulonefritis. Vasculitis. Crioglobulinemia. Citopenias resistentes. Linfoma de clulas B

OTRAS TERAPIAS
Ocrelizumab : (Ac humanizado anti CD 20). Epratuzumab: (Anti CD22). Belimumab: Se cree que sea la clave del control dela hiperactividad de las clulas B que se producen en este sndrome