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Miguel Antonio Bustos Lozano MD Residente de Ciruga

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009

Epidemiologa
32000 casos al ao en EEUU La cuarta causa de muerte por Cncer En Mxico 2009, 422 casos al ao Tasa de mortalidad de 4.8/100000 personas Lugar 34 de incidencia y 7mo causa de muerte 80% ocurre entre los 60-80 aos H/M 1.5/1

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Etiologa

Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteracin celular que desencadena la prdida de control y retraso de la Apoptosis ante la exposicin a carcingenos ambientales y moleculares.

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Factores de Riesgo

30% se atribuye al tabaquismo Dieta rica en carne, caf, grasa y alcohol Alcohol se relaciona con pancreatitis crnica DM promotora y manifestacin temprana La hiperplasia de las clulas mucosas La mutacin de K-ras, BRCA-2, STK11/LKB-1 Exposicin a radiaciones Factores laborales (Metalurgia, Al y Alquitrn)
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Anatoma Patolgica y Diseminacin


95% Adenocarcinomas de pncreas exocrino 60% en la cabeza, 20% en cola y cuerpo Diseminacin por extensin directa, a duodeno, estomago y colon (60%) Va linftica, a ganglios pancreatico superiores y pancreatodudodenales Va hematgena, la afeccin heptica (70%) Propagacin transcelmica, implantes Peritoneales
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Patologa

Se pueden originar un gran nmero de lesiones a partir de su componente exocrino y endocrino

Tumores slidos no endocrinos

Adenocarcinoma ductal (75%)


Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas acinares Carcinoma de clulas gigantes Pancreatoblastoma

Tumores qusticos no endocrinos


Cistadenomcarcinoma seroso Neoplasia qustica mucinosa Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia qustica papilar
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PATOGENIA Cncer de Pncreas


Modelo Secuencial de carcinognesis

Epitelio Normal

Alteraciones genticas

NlP 1A NIP 1B NIP 2 NIP 3

Activacin Gen K-ras (> 90%)

Gen supres P16 (95%)


Inactivacin

Adenoca P Invasivo

Gen Supr P53 (75%) DPC4 (50%) BRCA2

NIP: neoplasia intraepitelial pancretica Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia


Robbins 2009

Manifestaciones Clnicas

Frecuente entre los 60-80 aos Trascurren de 4 a 9 meses para el Diagnostico Perdida Ponderal (90%) Ictericia (85%) Dolor en Epigastrio hacia ambos hipocondrios y espalda (70%); durante la comida Hepatomegalia (60%) por colestasis e infiltracin grasa
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Manifestaciones Clnicas

En cabeza de Pncreas causan ictericia y dolor Cuerpo y cola provocan sntomas tardos Dolor tpico en regin media o superior lumbar por la invasin de plexo celiaco y mesentrico Intolerancia a la glucosa en grado variable Otros sntomas que pueden aparecer son pancreatitis crnica o Aguda
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Signo de Courvoiser (25%)

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Sndrome de Trousseau

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Paniculitis Nodular Sistmica

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Escrutinio?
La supervivencia a 5 aos es de 4% Frecuencia baja Se carece de prueba diagnostica accesible, Sensible y especifica No existe tratamiento efectivo

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Diagnostico y Evaluacin de la extensin tumoral

Historia Clnica y Examen Fsico Exmenes de laboratorio inespecficos, reflejan ictericia obstructiva Marcadores Tumorales Los Estudios de Imagen por la extensin y predecir resecabilidad La Biopsia por aspiracin guiada por TAC (95%) Laparoscopia til con riesgo quirrgico y susceptibles de paliacin con medios no invasivos, identifica implantes peritoneales
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Marcadores Tumorales

Antgeno Carbohidrato 19-9


1981. Antgeno sializada de Lewis. Presenta

mayor utilidad en la prctica clnica. Esta elevado en 80% de los pacientes y solo aumenta en 1% de los procesos pancreticos benignos; sensibilidad 70% y especificidad 87% . til en seguimiento

Antgeno Carbohidrato 50
Es un antgeno tumoral, estructuralmente

muy similar al CA 19-9, su sensibilidad y especificidad es inferior a la del mismo


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Marcadores Tumorales

Antigeno Carcinoembrionario
1961 por Phil Gold y Freedman en Tejido con

Cncer de Colon. Su elevacin esta asociada a Carcinomas mal diferenciados o en estadios avanzados. En 80% de los individuos con CA de Pncreas, 40% procesos benignos

Mutacin del Oncogen K-ras


Anomalia Gentica detectada ms frecuente

Mutacin del Tripsogeno Catinico


Importante en pacientes con pancreatitis

hereditaria
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USG Abdominal
S<70%

Ventajas
Alta disponibilidad, barata Lesin hipoecognica en cabeza pncreas que comprime la va biliar 1ra Tcnica si hay Ictericia Alta sensibilidad para dilatacin de VB y VP y el

nivel de obstruccin Sensibilidad del 95% si es > de 3cm

Limitaciones
Gas y Obesidad especialmente para cuerpo y

cola Requiere completar estudio con otras tecnicas


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Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia 2009 USG pncreas. Robbins Disponible en: http://www.gonzalodiaz.net/ultrasonido/capancreas.shtml

TAC Helicoidal

Ventajas
Rapidez Reconstruccin

Reseca 75% Irreseca 85%

Lesin hipodensa en cabeza de pncreas

Limitaciones
Diferenciacin entre adenopatas inflamatorias y

neoplasicas Tamao < 2 cm Valora mal la superficie heptica y la existencia de carcinomatosis peritoneal

Contraindicaciones
Insificiencia Renal Alergias al medio de contraste
Biopsia por aspiracin guiada por TAC 95%
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Criterios de Irresecabilidad Compromiso del tronco portal de la vena mesenterica superior, vena porta, arteria mesenterica superior, tronco celiaco y metastasis

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CTO. Tumores exocrinos de pncreas. 2009.

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RadioGraphics 2007.

Ecoendoscopia

Toma de Biopsia

Ventajas

Detecta lesiones hasta de 1.5mm Sensibilidad 99% y Especificidad 100% Mayor sensibilidad que la TAC para adenopatas Permite estudio citolgico por puncin

Limitaciones
No valorara Mx hepticas, y menos util que la TAC

para invasin vascular No si hay obstruccin duodenal Baja disponibilidad, elevado costo, molesta, requiere sedacin y monitorizacin, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforacin, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador

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Tumor hipoecogenico (T) junto A un Wirsung dilatado (W)


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Pruebas de Imagen

CPRE
Actualmente tiende a utilizarse menos en el

diagnstico, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivacin de lesiones no resecables, se libera de ictericia y colangitis

PET
Tiene como inconveniente la falta de

exactitud topogrfica, sin embargo tiene una sensibilidad mayor en la deteccin de metstasis ganglionares y en la deteccin de recidivas. S85% y E61%
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Factores Pronsticos

El tamao tumoral, la presencia de metastasis ganglionares y el margen positivo Tumores menores de 3cm, SV a 5 es 28% Tumores mayores solo de 15% SV a 36 mese con ganglios negativos es 30% Y solo 6 a 8 meses con ganglios positivos Margen quirrgico positivo, SV a 5 es 8%
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Sistema de estatificacin AJCC

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Tratamiento

Resecabilidad:
El cncer de pncreas resecable es aquel

que presenta ausencia de metstasis hepticas o peritoneales, o adenopatas que no queden incluidas en la pieza operatoria, as como ausencia de afectacin de las grandes estructuras vasculares, corroborado por los estudios de imagen y la laparoscopia

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Tratamiento con intencin curativa

La Pancreatoduodenectoma consiste en la reseccin del pncreas desde el borde izquierdo de la vena mesentrica superior, incluido el proceso uncinado. El margen de reseccin gstrico es el antro y la reseccin parcial de la vena mesentrica superior o porta.

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Pancreatectoma distal: seccin del cuello de pncreas.

Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia 2009 William ERobbins et al. Pncreas. En: Schwartz:

Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290.

WHIPPLE

El procedimiento de Whipple, se extirpa la cabeza del pncreas, la vescula, parte del duodeno, una pequea parte del estmago y los ganglios linfticos cercanos a la cabeza del pncreas. Se conecta lo que queda del pncreas y los rganos digestivos para que las enzimas pancreticas digestivas, la bilis y el contenido del estmago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestin. El procedimiento de conservacin del ploro, no se extirpa la parte inferior del estmago, o ploro.
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15% susceptibl e de extirpacin

40% enfermedad localizada pero irresecable

45% con metastasis


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CTO. Tumores exocrinos de pncreas. 2007.

Tratamiento paliativo

Colestasis
Mediante coledocoyeyunostoma si el coldoco es >1 cm, mediante

colecistoyeyunostoma si la vescula biliar est alejada de la masa tumoral, o mediante la colocacin de una prtesis.

Dolor
Mediante esplanicectoma toracoscpica o por bloqueo del plexo

celaco intraoperatorio o percutneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada.

Vmito
Muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son de difcil

tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin tumoral.

Insuficiencia Pancreatica Exocrina Adecuado suplemento de enzimas pancreticas, con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida. Depresin En un 35% a 40% de los enfermos

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Quimioterapia
Gemcitabina monoterapia es el tratamiento ms utilizado, seguido de su combinacin con 5-FU. Se han estudiado otros mediacmentos solos o combinados como estreptozotocina, doxorrubicina y mitomicina C, pero ninguno es superior al 5-FU solo

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Sinopsis terapeutica

Estadio I
Reseccin Quirrgica, solo el 20% tiene

masa resecable. SV hasta 40% con 5-FU y Gemcitabina y Radiacin regional Coadyuvante

Estadio II
Casi todos Irresecables. Puede aliviar la

obstruccin biliar o gstrica y paliar el dolor mediante bloqueo. La ictericia con endoprotesis va endoscpica. Radioterapia o Quimio o ambas
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Sinopsis terapeutica

Estadio III
Pacientes con Ganglios regionales no son

susceptibles a reseccin, pero se justifica paliativo. Se aplica quimioradioterapia con 5-FU y Gemcitabina

Estadio IV
El tratamiento es paliativo, por ablacin,

analgesia, radioterapia externa, colocacin de endoprotesis, esquemas de Quimioterapia y bloqueo de nervios esplcnicos
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