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Epidemiologa
32000 casos al ao en EEUU La cuarta causa de muerte por Cncer En Mxico 2009, 422 casos al ao Tasa de mortalidad de 4.8/100000 personas Lugar 34 de incidencia y 7mo causa de muerte 80% ocurre entre los 60-80 aos H/M 1.5/1
Etiologa
Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteracin celular que desencadena la prdida de control y retraso de la Apoptosis ante la exposicin a carcingenos ambientales y moleculares.
Factores de Riesgo
30% se atribuye al tabaquismo Dieta rica en carne, caf, grasa y alcohol Alcohol se relaciona con pancreatitis crnica DM promotora y manifestacin temprana La hiperplasia de las clulas mucosas La mutacin de K-ras, BRCA-2, STK11/LKB-1 Exposicin a radiaciones Factores laborales (Metalurgia, Al y Alquitrn)
Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia Robbins 2009
95% Adenocarcinomas de pncreas exocrino 60% en la cabeza, 20% en cola y cuerpo Diseminacin por extensin directa, a duodeno, estomago y colon (60%) Va linftica, a ganglios pancreatico superiores y pancreatodudodenales Va hematgena, la afeccin heptica (70%) Propagacin transcelmica, implantes Peritoneales
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Patologa
Epitelio Normal
Alteraciones genticas
Adenoca P Invasivo
Manifestaciones Clnicas
Frecuente entre los 60-80 aos Trascurren de 4 a 9 meses para el Diagnostico Perdida Ponderal (90%) Ictericia (85%) Dolor en Epigastrio hacia ambos hipocondrios y espalda (70%); durante la comida Hepatomegalia (60%) por colestasis e infiltracin grasa
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Manifestaciones Clnicas
En cabeza de Pncreas causan ictericia y dolor Cuerpo y cola provocan sntomas tardos Dolor tpico en regin media o superior lumbar por la invasin de plexo celiaco y mesentrico Intolerancia a la glucosa en grado variable Otros sntomas que pueden aparecer son pancreatitis crnica o Aguda
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Sndrome de Trousseau
Escrutinio?
La supervivencia a 5 aos es de 4% Frecuencia baja Se carece de prueba diagnostica accesible, Sensible y especifica No existe tratamiento efectivo
Historia Clnica y Examen Fsico Exmenes de laboratorio inespecficos, reflejan ictericia obstructiva Marcadores Tumorales Los Estudios de Imagen por la extensin y predecir resecabilidad La Biopsia por aspiracin guiada por TAC (95%) Laparoscopia til con riesgo quirrgico y susceptibles de paliacin con medios no invasivos, identifica implantes peritoneales
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Marcadores Tumorales
mayor utilidad en la prctica clnica. Esta elevado en 80% de los pacientes y solo aumenta en 1% de los procesos pancreticos benignos; sensibilidad 70% y especificidad 87% . til en seguimiento
Antgeno Carbohidrato 50
Es un antgeno tumoral, estructuralmente
Marcadores Tumorales
Antigeno Carcinoembrionario
1961 por Phil Gold y Freedman en Tejido con
Cncer de Colon. Su elevacin esta asociada a Carcinomas mal diferenciados o en estadios avanzados. En 80% de los individuos con CA de Pncreas, 40% procesos benignos
hereditaria
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USG Abdominal
S<70%
Ventajas
Alta disponibilidad, barata Lesin hipoecognica en cabeza pncreas que comprime la va biliar 1ra Tcnica si hay Ictericia Alta sensibilidad para dilatacin de VB y VP y el
Limitaciones
Gas y Obesidad especialmente para cuerpo y
Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia 2009 USG pncreas. Robbins Disponible en: http://www.gonzalodiaz.net/ultrasonido/capancreas.shtml
TAC Helicoidal
Ventajas
Rapidez Reconstruccin
Limitaciones
Diferenciacin entre adenopatas inflamatorias y
neoplasicas Tamao < 2 cm Valora mal la superficie heptica y la existencia de carcinomatosis peritoneal
Contraindicaciones
Insificiencia Renal Alergias al medio de contraste
Biopsia por aspiracin guiada por TAC 95%
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Criterios de Irresecabilidad Compromiso del tronco portal de la vena mesenterica superior, vena porta, arteria mesenterica superior, tronco celiaco y metastasis
RadioGraphics 2007.
Ecoendoscopia
Toma de Biopsia
Ventajas
Detecta lesiones hasta de 1.5mm Sensibilidad 99% y Especificidad 100% Mayor sensibilidad que la TAC para adenopatas Permite estudio citolgico por puncin
Limitaciones
No valorara Mx hepticas, y menos util que la TAC
para invasin vascular No si hay obstruccin duodenal Baja disponibilidad, elevado costo, molesta, requiere sedacin y monitorizacin, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforacin, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador
Pruebas de Imagen
CPRE
Actualmente tiende a utilizarse menos en el
diagnstico, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivacin de lesiones no resecables, se libera de ictericia y colangitis
PET
Tiene como inconveniente la falta de
exactitud topogrfica, sin embargo tiene una sensibilidad mayor en la deteccin de metstasis ganglionares y en la deteccin de recidivas. S85% y E61%
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Factores Pronsticos
El tamao tumoral, la presencia de metastasis ganglionares y el margen positivo Tumores menores de 3cm, SV a 5 es 28% Tumores mayores solo de 15% SV a 36 mese con ganglios negativos es 30% Y solo 6 a 8 meses con ganglios positivos Margen quirrgico positivo, SV a 5 es 8%
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Tratamiento
Resecabilidad:
El cncer de pncreas resecable es aquel
que presenta ausencia de metstasis hepticas o peritoneales, o adenopatas que no queden incluidas en la pieza operatoria, as como ausencia de afectacin de las grandes estructuras vasculares, corroborado por los estudios de imagen y la laparoscopia
La Pancreatoduodenectoma consiste en la reseccin del pncreas desde el borde izquierdo de la vena mesentrica superior, incluido el proceso uncinado. El margen de reseccin gstrico es el antro y la reseccin parcial de la vena mesentrica superior o porta.
Manual de Oncologia INCan 2010 Patologia 2009 William ERobbins et al. Pncreas. En: Schwartz:
WHIPPLE
El procedimiento de Whipple, se extirpa la cabeza del pncreas, la vescula, parte del duodeno, una pequea parte del estmago y los ganglios linfticos cercanos a la cabeza del pncreas. Se conecta lo que queda del pncreas y los rganos digestivos para que las enzimas pancreticas digestivas, la bilis y el contenido del estmago fluyan hacia el intestino delgado durante la digestin. El procedimiento de conservacin del ploro, no se extirpa la parte inferior del estmago, o ploro.
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Tratamiento paliativo
Colestasis
Mediante coledocoyeyunostoma si el coldoco es >1 cm, mediante
colecistoyeyunostoma si la vescula biliar est alejada de la masa tumoral, o mediante la colocacin de una prtesis.
Dolor
Mediante esplanicectoma toracoscpica o por bloqueo del plexo
celaco intraoperatorio o percutneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada.
Vmito
Muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son de difcil
tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin tumoral.
Insuficiencia Pancreatica Exocrina Adecuado suplemento de enzimas pancreticas, con una dosis que oscile entre 25000-40000 UI de lipasa por comida. Depresin En un 35% a 40% de los enfermos
Quimioterapia
Gemcitabina monoterapia es el tratamiento ms utilizado, seguido de su combinacin con 5-FU. Se han estudiado otros mediacmentos solos o combinados como estreptozotocina, doxorrubicina y mitomicina C, pero ninguno es superior al 5-FU solo
Sinopsis terapeutica
Estadio I
Reseccin Quirrgica, solo el 20% tiene
masa resecable. SV hasta 40% con 5-FU y Gemcitabina y Radiacin regional Coadyuvante
Estadio II
Casi todos Irresecables. Puede aliviar la
obstruccin biliar o gstrica y paliar el dolor mediante bloqueo. La ictericia con endoprotesis va endoscpica. Radioterapia o Quimio o ambas
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Sinopsis terapeutica
Estadio III
Pacientes con Ganglios regionales no son
susceptibles a reseccin, pero se justifica paliativo. Se aplica quimioradioterapia con 5-FU y Gemcitabina
Estadio IV
El tratamiento es paliativo, por ablacin,
analgesia, radioterapia externa, colocacin de endoprotesis, esquemas de Quimioterapia y bloqueo de nervios esplcnicos
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