ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

Dr. Martn Colca Ccahuana Servicio de Ciruga General Hospital Alberto Sabogal.

CONCEPTOS IMPORTANTES
Contaminacin: Presencia de

microorganismos que no ha causado infeccin. Infeccin: Multiplicacin y crecimiento bacteriano en un husped. Colonizacin: Cambio cuantitativo en la flora el paciente, inducido por un antibitico.

 Resistencia: Prdida de la efectividad de

un antibitico debido a su uso indiscriminado. Sobreinfeccin o Superinfeccin: Nueva enfermedad microbiana inducida por terapia antibitica. Suprainfeccin: Infeccin secundaria no relacionada con el uso antibitico.

 Asepsia: evitar la contaminacin.

Antisepsia: combatir la contaminacin en

una superficie animada. Desinfeccin: combatir la contaminacin en una superficie inanimada. Esterilizacin: proceso para eliminar toda forma viable de vida microbiana.

 Sinergismo : Suma de la accin de dos

antibiticos contra un germen especfico. Terapia emprica racional: uso de uno o ms antibiticos de amplio espectro en ausencia de confirmacin microbiolgica.

INFECCION DE SITIO OPERATORIO (ISO).

Superficial: Piel, tcsc.

Profundo:

Aponeurosis, msculo

Organo Espacio

MORBILIDAD ASOCIADA A ISO

LOCALES Dolor. Dehiscencia de la herida. Eventraciones. Tromboflebitis. Alteracin en la cicatriz final.

SISTMICOS Fiebre. Malnutricin. Toxemia. Bacteremia. Shock. Sepsis. Muerte.

 La ISO es consecuencia de un

disbalance entre los tres determinantes de la infeccin en los pacientes quirrgicos: estado del husped, estado de la herida, microorganismo. Es importante mencionar que infeccin no solo significa antibiticos. El tratamiento antibitico es solo un coadyuvante.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS

Una vez establecida la infeccin en el paciente, hay tres variables que interactan y determinan su evolucin: Ciruga o control del foco. Soporte : ventilatorio, hemodinmico, nutricional, metablico. Antibiticoterapia.

ANTIBIOTICOS: FINES DE USO

CON FINES TERAPEUTICOS. CON FINES PROFILACTICOS.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Identificar el microorganismo. Conocer la sensibilidad antibitica. Usar el antibitico ms efectivo y seguro. Dosis adecuada. Costo reducido. No cambiar esquemas empricamente. Finalizar el tratamiento segn criterios.

CRITERIOS DE FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO

Temperatura menor de 38C Leucocitosis menor de 12,000. Segmentados menor de 80%. Apetito normal.

Buen estado mental.

CRITERIOS DE SELECCIN DEL ANTIBIOTICO EMPRICO RACIONAL.

La historia clnica (antecedentes, etiologa).
El examen fsico. Donde y como adquiri la infeccin.

Estado inmunolgico del paciente.

La severidad de la infeccin. La respuesta del husped.

PACIENTES DE ALTO RIESGO DE CONTRAER INFECCION

Edad mayor de 70 aos.
Alteracin del estado inmunolgico Estado nutricional: Prdida de peso

aguda mayor de 10%. Enfermedades coexistentes: cncer, diabetes mellitus. Medicamentos inmunosupresores.

CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS SEGN SU MECANISMO DE ACCIN

SEGN SU MECANISMO DE ACCIN EN LA BACTERIA.

SOBRE LA PARED BACTERIANA.
SOBRE LOS RIBOSOMAS. SOBRE LOS CIDOS NUCLEICOS.

COMO ANTIMETABOLITOS

SEGN SU MECANISMO DE ACCIN EN LA BACTERIA.

BACTERIA.
Pared celular Antimetabolito

cidos Nucleicos

Ribosoma

SOBRE LA PARED BACTERIANA

PENICILINAS. CEFALOSPORINAS. MONOBACTMICOS. CARBAPENEMS. VANCOMICINA.

SOBRE LOS RIBOSOMAS

30 S: AMINOGLICSIDOS, TETRACICLINAS.

50 S : CLORAMFENICOL, MACRLIDOS,

LINCOMICINAS (CLINDAMICINA).

SOBRE LOS ACIDOS NUCLEICOS

QUINOLONAS.

NITRIMIDAZOLES.

COMO ANTIMETABOLITOS
TRIMETROPIM.
SULFONAMIDAS.

PENICILINAS
PENICILINAS NATURALES. AMINOPENICILINAS.

PENICILINAS RESISTENTES A LA

PENICILINASA. CARBOXIPENICILINAS. UREIDOPENICILINAS.

PENICILINAS NATURALES
PENICILINA CRISTALINA: SODICA O

POTASICA. Uso E.V. PENICILINA PROCAINICA: Uso I.M. VS STREP. NEUM. PENICILINAS ORALES.

AMINOPENICILINAS
AMPICILINA: USOS ORAL, I.M., E.V.

(CONTRA EL ENTEROCOCO) AMOXICILINA: USO ORAL SE ABSORBE MAS DEL 70%, SINERGISMO CON AMINOGLUCSIDOS.

PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASAS

METHICILINA: USO E. V.
NAFCICILINA. OXACILINA: USO E. V. CLOXACILINA. DICLOXACILINA.

TODAS ELLAS CONTRA EL ESTAFILOCOCUS AUREUS

CARBOXIPENICILINAS
CARBENICILINA. TICARCILINA: CUATRO VECES MAS

POTENTE QUE LA CARBENICILINA. EL ESPECTRO MAS IMPORTANTE DE ESTAS ES LA PSEUDOMONA AUREOGINOSA.

UREIDOPENICILINAS
AZLOCILINA. (P.A.). Diez veces ms potente

que la Ticarcilina. MEZLOCILINA. (K) PIPERACILINA (K, P.A.) TODAS DERIVADAS DE LA AMPICILINA, ACTIVAS CONTRA GRAM (+), GRAM (-) Y ANAEROBIOS, PERO SU MAYOR VENTAJA ES CONTRA LA PSEUDOMONA Y KLEBSIELLA.

CEFALOSPORINAS
PRIMERA GENERACIN:

CEFAZOLINA. PRINCIPALMENTE SOBRE GRAM(+) POCO SOBRE GRAM (-). PROFILAXIS. SEGUNDA GENERACION: CEFOXITINA. PRINCIPALMENTE SOBRE GRAM (-) POCO SOBRE GRAM (+). ALGUNOS TAMBIEN SOBRE ANAEROBIOS.

CEFALOSPORINAS
TERCERA GENERACION: SOBRE GRAM (-),

GRAM (+), TIENEN MAYOR PENETRACION TISULAR Y COMPARTAMENTAL. EL MOXALACTAN SOBRE EL BACT. FRAGILIS. LA CEFOPERAZONA Y LA CEFTAZIDIME SON ESPECIALMENTE ACTIVOS CONTRA LA PSEUDOMONA AUREOGINOSA LOS DEMS NO LO SON. CUARTA GENERACION: CEFIPIME, CEFPIROME

CLASIFICACIN DE LAS CEFALOSPORINAS SEGN SU USO CLNICO.

TIPO SEGN ESPECTRO ANTIBITICOS

ANTI-ESTAFILOCOCOS.
ANTIANAEROBIOS

CEFAZOLINA.
CEFOXITINA. MOXALACTN. CEFOPERAZONA, CEFTAZIDIME. CEFTRIAXONA, CEFOTAXIME.

ANTI-PSEUDOMONAS.

ANTI-COLIFORMES.

MONOBACTAM
AZTREONAM (AZACTAM): UTILIZADO

EN PACIENTES ALERGICOS A PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS. ACTUA ESPECIFICAMENTE SOBRE GRAM(-). PUEDE REEMPLAZAR A LOS AMINOGLUCOSIDOS.

CARBAPENEMS
IMIPENEM.
MEROPENEM. EFECTOS ADVERSOS: nausea, vmitos,

diarreas, rash, fiebre, convulsiones, sobreinfeccin por hongos. SU ESPECTRO DE ACCION ES SOBRE GRAM(+), GRAM(-) Y ANAEROBIOS. LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS SON LAS MENORES REACCIONES ADVERSAS DEL MEROPENEM.

VANCOMICINA
ACTUA INHIBIENDO LA PARED CELULAR.
LOS PACIENTES DEBEN TENER FUNCION

RENAL NORMAL. ACTUA SOBRE GRAM(+) SOBRE TODO CONTRA EL ESTAFILOCOCUS AUREUS PRODUCTOR DE PENICILINASA. AGENTE DE ELECCION EN LA ENTEROCOLITIS PSEUDOMENBRANOSA. EFECTOS ADVERSOS: HIPERSENSIBILIDAD, SD. DEL HOMBRE ROJO.

AMINOGLUCCIDOS
Actan unindose a la subunidad 30S de los ribosomas. La gentamicina y la amikacina. Su principal actividad es contra los bacilos aerobios gram(-). Son dependientes de su concentracin para alcanzar su

actividad bactericida.
Presentan sinergismo con otros antibiticos que inhiben la

pared celular.
Son usados para el tratamiento emprico de infecciones por

aerobios gram(-) o por infecciones de flora mixta.

Con una sola dosis diaria se disminuye el riesgo de toxicidad. Efectos adversos: ototoxicidad, nefrotoxicidad, cefalea.

LINCOMICINAS
Acta unindose a la subunidad 50 S La Clindamicina. Es activa contra cocos Gram(+) excepto

enterococos. Su principal caracterstica es su actividad contra los anaerobios (excepto el C. difficile) incluyendo el Bacteroides fragilis. Efectos secundarios: hipersensibilidad, colitis pseudomenbranosa.

QUINOLONAS
La Ciprofloxacina.
Actan inhibiendo el DNA girasa. Son activas contra aerobios Gram(-) como el E.

coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter sp y Campylobacter sp. Su accin contra estreptococos y enterococos es reducida. Efectos secundarios : son raros, generalmente trastornos gastrointestinsales, cefalea, mareos.

NITRIMIDAZOLES
El Metronidazol.
Contiene un grupo nitro la que produce un corte

en las cadenas de DNA de las bacterias. Actua sobre los anaerobios incluyendo el B. fragilis y el C. difficile. Es eleccin en el tratamiento de algunos parsitos como la E. histoltica. Efecto disulfiram, neutropenia, alergia, convulsiones y neuropata.

COMPLICACIONES EN LA TERAPIA ANTIBITICA

Resistencia a los antibiticos.
Colonizacin, sobreinfeccin, suprainfeccin. Hipersensibilidad. Alteraciones hematolgicas. Toxicidad del S.N.C.. Falla renal. Toxicidad heptica.

Alteraciones en las defensas del huesped.

SE EXTIENDE EL USO DE ANTIBIOTICOS.

Falla para eliminar el foco Falla para distinguir infeccin y contaminacin Falla para distinguir infeccin e inflamacin Falla para estratificar el grado de infeccin Falla para entender que la gangrena se reseca y no se trata con antibiticos Falla para entender que el absceso se drena y no se trata con antibiticos Falla para entender que profilaxis no se extiende en el postoperatorio Actitudes del cirujano: dogmatismo, nihilismo, temor injustificado, ignorancia. Marketing agresivo de la industria farmacolgica.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS

OBJETIVO
Conseguir que los antimicrobianos acten sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio antes de que la colonizacin microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en el momento de producirse la incisin de la piel.

PRINCIPIOS DE LA ANTIBITICOPROFILAXIS
El antibitico debe ser activo contra los

posibles microorganismos que causen la infeccin. El riesgo de infeccin debe ser mayor a los riesgos del uso del antibitico. La vida media debe ser suficiente para proporcionar cobertura y en operaciones de mas de 4 horas de duracin se debe agregar una nueva dosis.

 Debe administrarse siempre antes de la

ciruga. Debe aplicarse mximo por 24 horas. Debe ser el de mejor costo/beneficio

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBITICOPROFILAXIS

HERIDA LIMPIA: Solo cuando el

paciente es inmunocomprometido se usar material protsico. HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA. cuando la contaminacin es infrecuente pero el riesgo de infeccin es alto. HERIDA CONTAMINADA. Cuando el riesgo de contaminacin es alto.

ANTIBIOTICOS Y GESTACION
CONTRAINDICADOS
CLORAMFENICOL: En el feto produce el

sndrome gris, en la madre discracias sanguneas. Se excreta por la leche. ERITROMICINA (ESTOLATO): Hepatotoxicidad en la madre, se excreta por la leche. NORFLOXACINO: En fetos animales produce artropatias.

 TETRACICLINAS: En el feto disminucin del crecimiento

seo, decoloracin y displasia dental, en la madre hepatotoxicidad y falla renal. Se excreta por la leche.
TRIMETROPIM: Teratognico. Se excreta por la leche.
METRONIDAZOL: Teratognico. Se excreta por la

leche. En la madre neuropata e intolerancia al alcohol.

NITROFURANTOINA: En la madre hemlisis.

USAR CON PRECAUCION

AMINOGLICSIDOS: OTOTOXICIDAD,

SE EXCRETA POR LA LECHE. CLINDAMICINA. ETAMBUTOL . ISONIZIDA. RIFAMPICINA

INDICADOS
CEFALOSPORINAS.

PENICILINAS
ERITROMICINA BASE.

GRACIAS...