PARTO.

Proceso por el cual el feto de 20 semanas o mas y los anexos ovulares son expulsados por va natural fuera del claustro materno, por medio de un motor a travs de un canal en parte duro y en parte blando. Se reconocen 4 fases del parto, dentro de las cuales van a cursar los periodos clnicos.
Fase 0. Quiescencia uterina. Comprende el 95% de la duracin de la gestacin y se caracteriza por:
Rigidez del cuello uterino. Falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. Relajacin activa del miometrio.

 Fase 1. Preparatoria para el parto. Se caracteriza por:

Reblandecimiento y borramiento del cuello. Desarrollo de gap-junctions. Aumento de los receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membranas fetales. Restablecimiento de la respuesta del miometrio a las uterotoninas. Formacin del segmento inferior.

Fase 2. Trabajo de parto. Caracterizada por:

Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Dilatacin cervical progresiva. Descenso fetal. Expulsin del feto y placenta.

 Fase 3. Recuperacin postparto. En esta tiene lugar:

Involucin uterina. Recuperacin de la fertilidad.

El inicio del mecanismo de inicio del trabajo de parto es resultado de:

Aumento de la produccin de uterotoninas tales como oxitocina, prostaglandinas, endotelinas-1, factor activador de plaquetas.

Disminucin de la relajacin uterina.

Disminucin de la actividad de la progesterona.

 Fenmenos del parto.

 Triple gradiente descendente.

Mayoritariamente sentido descendente. Mayor duracin en las proximidades del marcapaso uterino.

Contracciones uterinas de parto.

Intermitentes. Involuntarias. Coordinadas. Dolorosas. Irritables o excitables. Retraccin.

La fuerza o intensidad decrece hacia abajo, guardando intima relacin con el grosor del tero.

 Contraccin uterina.
Presin excntrica ejercida por las membranas y luego por la presentacin. Traccin longitudinal ejercida por el fondo y el segmento sobre el tejido elstico cervical.

Prostaglandinas.
Disminucin de colgeno y protenas estructurales.
Aumento del acido hialuronico. Aumento del contenido de agua.

Liberacin de prostaglandina E2.

 ndices de 9 o ms dan 100% de seguridad de xito en la induccin.

ndices de 5 a 8 dan 5% de fracasos. ndices de 4 dan 20% de fracasos.

 Resultado de la actividad uterina. Con cada contraccin aumenta la masa muscular en el fondo uterino, incrementando la fuerza de contraccin, mientras que se conforma un paso tubular y adelgazamiento de las paredes en las porciones inferiores, que permiten el paso de la presentacin.

 Eliminacin del tapn mucoso. Consecuencia de borramiento y dilatacin cervical.

Formacin de la bolsa de aguas. Porcin de membranas ovulares desprendidas a nivel del orificio interno del crvix, la cual va a tomar la forma de cua cnica durante cada contraccin uterina. Funciones de la bolsa de aguas.
Proteccin contra infeccin microbiana ascendente. Agente dilatante. Mantiene el volumen de liquido amnitico a pesar de la dilatacin del crvix.

Fenmenos plsticos. Intrnsecos. Extrnsecos.

Asinclitismo.

 Parto, 3 periodos clnicos:

1. Dilatacin y borramiento: Inicia con las contracciones uterinas y termina cuando la dilatacin y borramiento son mximos.

2. Expulsivo: Termina con la expulsin del feto.

3. Alumbramiento o periodo placentario: Termina con la expulsin de la placenta y membranas ovulares.

 Patrn de dilatacin. Se produce una curva sigmoidea en un plano que confronte en el eje vertical la dilatacin en cm yen el eje horizontal las horas de trabajo de parto.

Velocidad de dilatacin promedio en fase activa: Nulparas, 3 cm/h y no < a 1.2 cm/h; multparas, 5 cm/h y no < 1.5 cm/h.

 Patrn de descenso: Se produce una curva hiperblica cuando se hace la grafica de estacin vs tiempo transcurrido. Se inicia el descenso fetal en la etapa de mxima pendiente con dilatacin cervical avanzada.

Velocidad de descenso promedio. Nulparas, 1.6 cm/h y no < a 1 cm/h. Multparas, 5 cm/h y no < a 2 cm/h.

 Dilatacin y descenso. 1. Serie de fenmenos que afectan la dinmica uterina acortando y borrando el crvix. 2. Fuerza ejercida por las contracciones uterinas que propulsan al mvil fetal. Esta ocurre antes de que se complete la dilatacin. Segn Friedman: Divisin preparatoria. Divisin de dilatacin. Divisin plvica.

 Divisin de preparacin.
Inicio de contracciones uterinas sin cambios en la dilatacin y descenso, pero si en el borramiento. A nivel miometrial, cambios a nivel biomolecular y estructural que llevan a una adecuada orientacin, polarizacin y coordinacin de las contracciones. La alteracin es la prolongacin de esta. Miometrio susceptible a la sedacin.

Crvix no preparado, prolongacin hasta ruptura uterina.

 Divisin de dilatacin.
Corresponde al ultimo tercio del tiempo que toma la dilatacin cervical por completo. Para alcanzar los 5cm se tarda el doble que para alcanzar la dilatacin de 5-10 cm. Pronostico dado por el ascenso brusco de la curva al inicio de la fase activa. Las alteraciones de esta reflejan la funcin contrctil de las fibras uterinas.

Divisin plvica.
Mximo descenso fetal. Una curva de descenso lineal es un buen reflejo de la eficacia global de los factores del parto.

 Fase latente. Intervalo que transcurre mientras inician las contracciones uterinas y llega hasta cuando la dilatacin es de 4 cm o >, o el borramiento es casi total. Fase activa. Tiene 3 subdivisiones que son aceleracin, mxima pendiente y desaceleracin. Las contracciones uterinas enrgicas y regulares producen dilatacin cervical progresiva y descenso fetal. Finaliza cuando borramiento y dilatacin son mximos.

 Fase latente.
Se caracteriza por ser lineal y casi horizontal, en esta ocurre mayor borramiento cervical.
Finaliza con el inicio brusco de la dilatacin. Se contraindica el uso de analgsicos y anestesia en esta fase. Su inicio se hace difcil de registrar ya sea por percepcin individual o cambios cervicales antes que las propias contracciones. La importancia de graficarla es determinar su fin y el inicio de la fase activa.

 Fase activa.
Su inicio se acepta con dilatacin de 3 cm y borramiento de 100%. Nulparas, dilatacin 4 cm y borramiento 60%. Multparas, dilatacin 5 cm y borramiento 80%. Borramiento >80%, fase activa.

Etapa de aceleracin.
Su duracin es variable y relativamente breve. Pronostica la duracin ulterior del trabajo de parto.

Inicio determinado por contracciones uterinas eficientes con un crvix maduro y adecuada proporcionalidad pelvicofetal.

 Etapa de mxima pendiente.

Refleja la eficiencia global del tero, seala claramente los efectos de potencia y eficacia del trabajo uterino. Cifras inferiores a la velocidad de dilatacin mnima indican trabajo uterino anormal.

Etapa de desaceleracin.
Refleja la relacin feto-plvica.

Con la mxima dilatacin, crvix fijado por ligamentos y traccin del cuerpo uterino ----- Descenso fetal rpido y progresivo.
Duracin breve en adecuada relacin plvico fetal, buena actividad uterina, presentacin eutcica, poca resistencia del piso plvico.

Caractersticas Funciones

Divisin preparatoria Contracciones coordinadas, polarizadas, orientadas; cuello uterino preparado. Fases latente y de aceleracin. Duracin. Fase latente prolongada.

Divisin de dilatacin Dilatacin del cuello.

Divisin plvica Se vence obstculo de la pelvis, mecanismo de parto, descenso fetal, parto.

Intervalo

Fase de pendiente mxima. Velocidad lineal de dilatacin. Dilatacin y/o descenso prolongado.

Fase de desaceleracin y segundo periodo. Velocidad lineal de descenso. Desaceleracin prolongada, detencin secundaria de la dilatacin, detencin o falta del descenso.

Parmetro Alteraciones diagnosticables

 Ayuda en el establecimiento precoz de anomalas en el curso de trabajo de parto.

Se realiza una vez se comprueba que la paciente se encuentra en trabajo de parto activo.

Si una paciente cruza la lnea de alerta, debe revalorarse inmediatamente considerando la posibilidad de una desproporcin o el uso de oxitcicos.
Si una paciente cruza la lnea de accin, las posibilidades de cesrea son altas; aun mas si se utilizo oxitocina.

D I L A T A C I O N C E R V I C A L Tiempo de trabajo de parto en horas.

E S T A C I O N F E T A L

 Alteraciones de la divisin preparatoria del trabajo de parto.

Fase latente prolongada.

Duracin mayor a 20 horas en nulpara y 14 horas en multpara. Duracin promedio, 8.6 y 5.3 horas.
Se tiene en cuenta el inicio de las contracciones uterinas regulares.

La originan el crvix inmaduro, falso trabajo de parto, distocias dinmicas cualitativas, hipodinamias primarias.
El uso de analgsicos o anestesia provocan su aparicin.

 Frecuencia, 0.33% nulparas, 1.45% multparas. Su manejo tiene dos opciones; reposo terapeutico o tratamiento activo con oxitocina. Contraindicada la amniotoma, pues no acelera la fase latente. Reposo terapeutico cuando no esta contraindicado el retrasar el nacimiento de 6-10 horas o no de prev que este ocurra en las prximas 4 horas. Morfina 15 mg IM o meperidina 30 mg IM. 85% fase activa normal, 10% sin actividad uterina (falso trabajo de parto), 5% fase latente; inmadurez cervical, contracciones incoordinadas, hipodinamia primaria ---infusin oxitcica. Infusin oxitcica, 8 mu/min. Pronostico benigno.

 Alteraciones de la divisin de dilatacin en el trabajo de parto. Fase activa prolongada.

Velocidad de dilatacin < a 1.2 cm/h en nulpara y 1.5 cm/h en multpara. Diagnostico, se requieren por lo menos 2 exploraciones cervicales con 1 hora de diferencia entre ellas y se grafican.

La causan variedades de posicin distcicas, desproporcin cefaloplvica, hipodinamias secundarias.

Frecuencia, 2-4%. Cuando se presenta se asocia a otras anomalas en un 70%.

Tener en cuenta una desproporcin cefaloplvica, revalorar la capacidad plvica y decidir entre seguir con el trabajo de parto, usar oxitocina o cambiar la conducta.

 Pronostico.
70% evolucionan a detencin de la dilatacin y descenso. Conducta, cesrea. 30% progreso lento y parto vaginal.

Cuando se presenta en multparas, aislado o en combinacin con otra anomala, 83% resuelve favorablemente para parto vaginal.
En nulparas la evolucin no es tan favorable y casi siempre se detiene.

 Descenso prolongado.
Velocidad de descenso. Nulparas, 3.3 cm/h. multparas, 6.6 cm/h. Cuando es inferior a 1 cm/h en nulparas y de 2 cm/h en multparas se considera prolongacin del descenso. DCP, 30% en nulparas, 10% en multparas. Macrosoma fetal, hipodinamia secundaria, mal posicin fetal, anestesia de bloqueo. Frecuencia. 5% de los casos. Se resuelve por cesrea la DCP y macrosoma fetal. Pronostico. Si evoluciona lenta y progresivamente, parto vaginal. Si evoluciona a detencin, cesrea.

 Alteraciones de la divisin plvica del trabajo de parto.

Detencin secundaria de la dilatacin.
Dilatacin que no avanza en un lapso de 2 horas.

50% asociado a DCP.

Mal posicin fetal, hipodinamias, anestesia conductiva. Es la mas frecuente. Ocurre en fase intermedia de parto, cuando no son correctamente definidos hallazgos de desproporcin y la paciente ya se encuentra en observacin por anomala previa o en prueba de trabajo de parto. DCP, cesrea. Pelvis limite asociada a mal posicin fetal, se puede probar trabajo de parto. Hipodinamia, induccin. Pronostico. Reservado. Asociado a manejo de complicaciones

 Desaceleracin prolongada.
Etapa de desaceleracin mayor a 3 horas en nulparas y de 1 hora en multparas. Nulparas, 60% occipitoposterior y 27% occipitotransverso. Multparas, 40% y 25% respectivamente. DCP 15%. Macrosoma fetal. Frecuencia < 1% nulparas, < 2% multparas. Vigilancia muy de cerca del estado fetal. Cesrea, detencin o ausencia del descenso, detencin secundaria en estacin alta, variedad de posicin posterior o transversa. Induccin oxitcica si se asocia a hipodinamia y estacin baja. Pronostico. Reservado. Asociado a complicaciones materno fetales.

 Ausencia del descenso.

La paciente debe estar en el segundo periodo o expulsivo. 2 exploraciones vaginales con espacio de 1 hora reconociendo la falta del descenso. Considerarse en fase de desaceleracin. Se asocia a anormalidad en la curva de dilatacin en 80% de los casos. DCP, principal causa. Se presenta en el 4% de los casos. Tratamiento. Cesrea. Pronostico reservado. Se debe vigilar la reserva maternofetal para evitar descompensacin

 Detencin del descenso.

Tambin conocido como expulsivo prolongado. Se verifica la detencin del punto gua en 2 exploraciones espaciadas 1 hora. Juzgar cuidadosamente, para no confundir un descenso aparente con el agravamiento de un caput succedaneum. Hipodinamias, mala prensa abdominal, mal posicin fetal, DCP, anestesia regional. Se presenta en 6% de los casos. Tratamiento de acuerdo a la causa. Pronostico. Hemorragia posparto 12.5%, sufrimiento fetal agudo 22%, distocia de hombros 14%.

 Trabajo de parto precipitado.

Parturienta ansiosa, lgida e intranquila. Hiperdinamia, hipertona, tero leoso. Descartar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Velocidad dilatacin cervical 5 cm/h en nulpara y de 10 cm/h en multpara. Descenso, 6.4 cm/h en nulparas y 14 cm/h en multparas.
Primaria. Asociada a factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto. Secundaria. Uso de estimulacin uterina con oxitocina y prostaglandinas. Parto rpido. Dinmica uterina normal. Marcada relajacin piso plvico. Parto por sorpresa. Umbral alto de dolor en la paciente. Al examen, avanzada dilatacin.

 Tratamiento. Canalizar. Oxigeno si se presenta sufrimiento fetal agudo secundario.

Primaria. Uteroinhibir. 2 ampollas de terbutalina, pasar 0.1 mg/min.

Secundaria. Interrumpir infusin de oxitocina, esperar a que ceda la actividad uterina de 7-8 minutos. Si no cede, bolo de terbutalina.
Si luego de suspender la oxitocina se presenta hipodinamia, se inicia la infusin de oxitocina al 50% de la dosis que inicio la hiperestimulacin. Mysoprostol. Se retira del canal vaginal, lavado con SSN. Manejo similar al uso de oxitocina. Si se suministro por va oral, infusin continua de terbutalina.

 Vigilar y prevenir complicaciones.

Maternas. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, desgarros del canal del parto, atona uterina posparto, inversin uterina.

Fetales. Sufrimiento fetal agudo, hipoxia fetal, hemorragias cerebrales.

Pronostico. Reservado y relacionado con tratamiento oportuno de la anomala y sus complicaciones.