Mengenal pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik: yang meliputi: Pemeriksaan laboratorium pada anemia Pemeriksaan laboratorium pada

da sferositosis herediter Pemeriksaan laboratorium pada eliptositosis herediter Pemeriksaan laboratorium pada defisiensi G6PD Pemeriksaan laboratorium pada defisiensi Piruvat Kinase Pemeriksaan laboratorium pada Hemoglobin C Pemeriksaan laboratorium pada Hemoglobin S Pemeriksaan laboratorium pada Thalasemia alpha Pemeriksaan laboratorium pada Thalasemia beta

Anemia Keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah berada di bawah normal

 Anemia: Penurunan kadar hemoglobin,hematokrit dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal individu sehat, pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa Perlu dilihat: Kondisi hamil (fisiologik) Perdarahan akut Over hidrasi dari kelainan jantung & ginjal

Eritrosit
Mengandung Hb : pembawa oksigen Anemia : rendahnya Hb :
sel kecil : mikrositik ( MCV rendah ) ukuran normal : normositik ( MCV normal ) ukuran besar : makrositik ( MCV tinggi )

Hemoglobin
Suatu komponen dlm eritrosit Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM 64,5 kD) Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yg terdiri dr sebuah atom Fe yg terletak di tengah struktur Globin Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2 pasang rantai polipeptida ( ;, , , dan , ) Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dalam tubuh

Hemoglobin mudigah:

2 2 2 2 22

Gower 1 Portland Gower 2

Hemoglobin janin 2 2

Normal adult hemoglobin

(96 - 98%)

(0.5 0.8%)

(1.5 3.2%)

Klasifikasi
Berdasarkan patogenesisnya anemia dapat digolongkan dalam tiga kelompok: 1.Berkurangnya produksi sel darah merah Defisiensi nutrisi: malabsorpsi, diet Kerusakan pada sumsum tulang: anemia aplastik, leukemia Anemia penyakit kronik Kadar hormon yang rendah: Eritopoietin Thyroid Androgen

2. Peningkatan penghancuran sel darah merah A. Kelainan intrakorpuskuler Membrane : - spherocytosis herediter - ovalocytosis herediter Enzyme : - Defisiensi G-6PD - Defisiensi Piruvat Kinase Hemoglobin : - Thalassemia - Hemoglobinopathies

B. Kelainan extrakorpuskuler Mekanikal: Mikroangiopati hemolitik anemia Chemical Gas arsenik Infeksi : - Clostridium tetani - Malaria Antibodies : - SLE Hypersplenism

3.Kehilangan darah Perdarahan akut: Luka trauma Perdarahan pada waktu operasi Melahirkan Perdarahan kronik: CA pada GIT Tumor kandung kencing Haemorrhoid Haid yang berlebihan

Kriteria Anemia (WHO) - dewasa: <13g/dL - dewasa: <12g/dL - hamil: <11g/dL - Anak 6-14 th: <12g/dL - Anak 6 bl-6 th: <11g/dL Berdasarkan berat ringannya, anemia dapat diklasifikasikan (Depkes RI, 2000): 1. Hemoglobin < 8 gr/dl: anemia berat 2. Hemoglobin 8 10 gr/dl: anemia sedang 3. Hemoglobin 10 11 gr/dl: anemia ringan

Pem. Laboratorium untuk Anemia:

Utama: Pemeriksaan darah: lengkap Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Pemeriksaan sumsum tulang Evaluasi status besi Pemeriksaan tambahan: Urinalisis Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk parasit

Pemeriksaan darah lengkap

White Blood Cells (WBC):

Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, & Basophyl. Red Blood Cells (RBC) Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Concentration Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Red Blood Cells Distribution Width (RDW)

Platelets (PLT)

Anemia haemolitik Suatu keadaan anemia yang terjadi oleh karena: - meningkatnya penghancuran dari sel eritrosit - Diikuti dengan ketidak mampuan sum-sum tulang dalam memproduksi eritrosit untuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya eritrosit.

Klasifikasi anemia haemolitik

Cacat Membran Metabolisme Hemoglobin Penyakit Sferositosis herediter, eliptositosis herediter Defisiensi G6PD, Defisiensi piruvat kinase Abnormal: Hb S, Hb C Cacat sintesis: Thalasemia Anemia hemolitik autoimun Drug induced anemia haemolitic

Herediter

Akwisita

Imun Hipersplenismus Infeksi Obat-obatan Zat kimia Penyakit Hati

Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik dapat dibagi Dalam 3 kelompok: 1. Gambaran peningkatan penghancuran sel darah merah Bilirubin serum meningkat Urobilinogen urin meningkat Sterkobilinogen feses meningkat Haptoglobin serum menurun

2. Gambaran peningkatan produksi sel darah merah Retikulositosis Hiperplasia eritroid sumsum tulang

globin

Hemoglobin
Heme

Heme oksigenase
Biliverdin Biliverdin reduktase Bilirubin Glukoronil transferase Bilirubin glukoronida

Urobilinogen
Ekskresi ke Feses

3. Sel darah merah rusak Morfologi: fragmentosit, mikrosferosit Umur sel darah merah yang memendek

Anemia hemolitik herediter Kelainan pada membran 1. Sferositosis herediter - Paling banyak di Eropah Utara - Disebabkan karena kelainan pada gen yang membentuk spectrin, ankyrin dan protein 4.1 timbul kelainan struktural dari membran sel darah merah - Kelainan pada membran menyebabkan sel darah merah menjadi lebih sferis tidak sanggup melalui mikrosirkulasi limpa sferosit mati lebih dini Sferosit - Diturunkan: autosomal dominan
Normal

RED CELL CYTOSKELETON

Pemeriksaan laboratorium: - Anemia: bervariasi - -MCV: normal / menurun, MCH: meningkat, MCHC: menurun - Retikulosit: 5 20 % - Sediaan apus darah tepi: mikrosferosit (warna tampak lebih gelap dengan diameter lebih kecil dibandingkan sel darah merah normal) - Fragilitas osmotik meningkat (terjadi penurunan resistensi sel terhadap cairan hipotonik) - Direct Coombs test negatif

HEREDITARY SPHEROCYTOSIS
Osmotic Fragility
100
% Hemolysis

80 60 40 20 0 0.3 0.4 0.5 0.6 NaCl (% of normal saline) Normal HS

2. Eliptositosis herediter - Kelainan klinis tampak lebih ringan dibandingkan sferositosis herediter - Banyak dijumpai pada keturunan Afrika dan mediteranian - Diturunkan: autosomal dominant - Frekuensi penderita: lebih tingi di daerah endemis malaria karena survival penderita untuk tinggal di daerah endemis malaria lebih tinggi dibanding orang normal - Terjadi mutasi pada gen yang membentuk -spectrin, glycophorin C and protein 4.2

Gambaran laboratorium mirip dengan sferositosis herediter kecuali pada hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi

Kelainan metabolisme sel darah merah 1. Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogenase) - Sering terjadi pada ras yang ada di Afrika Barat, Timur Tengah, Laut Tengah dan Asia Tenggara - Derajat bervariasi Ringan: pada orang negro Sedang: pada orang Timur Berat: pada orang Laut Tengah (Mediterraneans) - Hemolisis biasanya dicetuskan oleh: Infeksi dan penyakit akut lain misalnya ketoasidosis diabetikum Obat-obatan - anti-malaria: Primakuin, Pirimetamin, Kinine - analgetika: Fenasetin, Asam asetil salisilat, Parasetamol - antibiotika: Sulfonamida, Penisilin, Streptomisin - lain-lain: Vitamin K, Probenesid, kuinidin Kacang fava

G6PD Deficiency
Gen dari Enzim G6PD terdapat pada kromosom sex X (pada lokus q28) (X-linked recessive) Defisiensi G6PD lebih banyak dijumpai pada laki dibanding wanita Wanita baru akan menunjukkan gejala defisiensi G6PD bila ada gabungan dari 2 gen yang kurang baik Bila salah satu gen tersebut tidak ada kelainan maka enzim yang dihasilkan oleh gen yang normal masih dapat menutupi kekurangan terhadap enzim G6PD yang ditimbulkan oleh gen yang kurang baik

lokus q28 dari X-kromosom

Pada defisiensi G6Pd terjadi gangguan pada sintesis glutation tereduksi GSH, GSH ini diperlukan untuk melindungi membran sel darah merah dari beban oksidan
Kerusakan membran eritrosit Oksidan

Pada defisiensi G6PD Sintesa NADPH dan GSH terganggu

GSH GSSG

NADP Glukosa

NADPH 6PG

Glukosa 6 P Dehidrogenase

G6P

NADP

NADPH F6P

LAKTAT

PANTOSA 5 P

Klasifikasi WHO
Klas I: defisiensi enzim berat (aktivitas normal: 1-10%), dengan anemia hemolitik kronik Klas II: defisiensi enzim berat (aktivitas normal: 1-10%), dengan acute intermittent hemolytic anemia (G6PD Mediterranean) Klas III: defisiensi ringan - sedang (aktivitas normal: 10%-60% ) intermittent hemolysis biasanya dihubungkan dengan infeksi atau obat klas IV: defisiensi enzim sangat ringan atau hampir normal (aktivitas normal: > 60% ) tidak ada gejala klinis

Pemeriksaan Laboratorium: Complete Blood Count Kadar Haptoglobin menurun Bilirubin serum meningkat Kadar LDH sering meningkat Pada apus darah dapat ditemukan Heinz bodies Kadar Retikulosit meningkat Pemeriksaan G6PD kuantitatif Pemeriksaan DNA untuk gene G6PD Urin: berwarna gelap

Heinz bodies

Pewarnaan Wright

Pewarnaan New Methylene Blue

2. Defisiensi Piruvat Kinase - Banyak ditemukan di jepang , AS dan Eropah Utara - Diturunkan secara autosomal resesif - Anemia dengan kadar hemoglobin 4 10 g/dL - Pada apus darah tepi dapat ditemukan burr cell - Sel darah merah menjadi kaku karena pembentukan ATP berkurang timbul hemolisis - Splenomegali sering ditemukan - Test: Fluorescent spot test

Prinsip fluorescent spot test

Pyruvate kinase mengkatalisasi perubahan ADP ATP dengan membentuk pyruvate Pyruvate mereduksi NADH NAD dengan membentuk laktat Pada keadaan normal maka darah tidak akan tampak ber-fluorescent di bawah cahaya Ultra-violet Pada keadaan defisiensi pyruvat kinase darah akan ber-fluorescent di bawah cahaya U.V (Fluorescent timbul dari NADH di bawah cahaya U.V) karena NADH tidak berubah menjadi NAD
PK phosphoenol pyruvate pyruvate lactate

ADP

ATP

*NADH

NAD

Abnormalitas Hemoglobin 1. Sintesis hemoglobin abnormal Terjadi penggantian / substitusi asam amino pada rantai globin alfa atau beta A. Hemoglobin C: Terjadi penggantian asam glutamat menjadi lysine pada posisi ke 6 dari rantai globin beta Dijumpai di Afrika Barat, di Amerika terjadi pada sekitar 2-3% populasi kulit hitam Biasanya tejadi anemia hemolitik ringan Laboratorium: Hemoglobin biasanya sekitar 9 10 g/dL Retikulosit meningkat Pada apus darah tepi dijumpai target cell

B. Hemoglobin S:
Terjadi penggantian asam glutamat menjadi valine pada posisi ke 6 dari rantai globin beta Paling banyak dijumpai di Afrika Pada keadaan kekurangan oksigen eritrosit dari penderita Hb S akan mengalami polimerisasi hemoglobin intraseluler, hal ini menyebabkan eritrosit kehilangan deformabilitas dan terjadi perubahan morfologi Sickle Cell

Gambaran klinis: - Gejala anaemia sering ringan dibandingkan dengan derajat anaemia, karena Hb S lebih mudah melepas oksigen ke jaringan dibandingkan Hb A - Ulkus tungkai bawah sering dijumpai, akibat stasis pembuluh darah - Infark dari Limpa, tulang dan paru - Pada anak-anak dapat terjadi sindroma tangan-kaki daktilis yang nyeri akibat infark tulang kecil dan berakibat jari mempunyai panjang yang bervariasi

Laboratorium Hb biasanya 6 9 g / dL Apus darah menunjukkan - Normokrom, Anisositosis, Poikilocytosis (Sickle cells, Target cells and Acanthocytes). Normoblas (+) - Inclusion bodies, basophilic stippling, pappenheimer bodies - Jumlah leukosit 10.000 20.000 / mm3 - Jumlah trombosit meningkat - Retikulosit meningkat, Bilirubin serum meningkat - SI meningkat, TIBC normal Bone Marrow: normoblastic hyperplasia Test penyaring: Darah dideoksigenasi dengan ditionat dan Na2HPO4 terbentuk sel sabit Elektroforesis Hb (menunjukkan HbS)

Sickle Cells

Pappenheimer bodies

2. Sintesis rantai globin normal berkurang - Sintesis salah satu rantai globin berkurang, termasuk thalasemia alfa dan thalasemia beta Thalasemia Kelainan genetik yang ditandai dengan: - berkurangnya atau - penurunan dari sintesis rantai alpha atau rantai beta globin
Thalasemia alpha: berkurangnya sintesis rantai alpha globin Thalasemia beta: berkurangnya sintesis rantai beta globin

Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia

Pemeriksaan darah lengkap (Complete Blood Count) Pemeriksaan morfologi darah tepi Dichlorophenol Indophenol Precipitation Test (DCIP) Pada penderita thalasemia: JIka Hemoglobin diinkubasi dengan Dichlorophenol Indophenol kekeruhan Elektroforesis Hb Pemeriksaan Fragilitas osmotik

Pemeriksaan Fragilitas Osmotik Test Menentukan ketahanan eritrosit terhadap larutan hipotonik Merupakan pencampuran antara eritrosit pasien dengan larutan NaCl dalam berbagai konsentrasi. Prinsip:
Eritrosit + NaCl isotonis (0,85%) tidak ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit Eritrosit + NaCl hipotonis menyebabkan air mengalir melewati membran sel sehingga sbgn besar sel ruptur / hemolisis.

Dalam keadaan normal akan didapatkan: 97 100% hemolisis dalam 0.3% NaCl 50 90% hemolisis dalam 0.4% NaCl 5 45% hemolisis dalam 0.45% NaCl 0% hemolisis dalam 0.55% NaCl
pada pemeriksaan: -Jika dengan NaCl 0.5% terjadi hemolisis sedangkan dengan NaCl 0.85% tidak ada hemolisis ketahanan eritrosit berkurang -Jika dengan NaCl 0.5% tidak ada hemolisis ketahanan eritrosit normal

Pada penderita Thallasemia terjadi Fragilitas osmotik menurun (terjadi peningkatan resistensi sel terhadap cairan hipotonik)

Struktur genetik dari Hemoglobin -4 gen ( 2 pada tiap kromosom) membentuk subunit alpha -2 gen ( 1 pada tiap kromosom) membentuk subunit beta

Chromosomes

Source: Thalassemia.com

Thalasemia alpha Terjadi karena mutasi dari 1 atau lebih dari 4 gen globin alpha pada kromosom 16 Berat ringannya penyakit tergantung pada jumlah gen yang terkena: A. Tidak adanya 1 2 gen alpha globin (Alpha thalasemia trait) - Biasanya asimtomatik - Tidak memerlukan terapi B. Tidak adanya 3 gen alpha globin - Penyakit Hemoglobin H - Biasanya Hb 7 10 - Splenomegali C. Tidak adanya 4 gen alpha - Kematian in utero

Hasil pemeriksaan laboratorium penderita Thalasemia Alpha

chains / /- -/- or - -/ - -/- - -/- -

Hgb (g/dl) Normal 12-14 11-13 7-10 -

MCV (fl) Normal 75-85 70-75 50-60 -

RDW Normal Normal

Thalasemia Beta
Beta thalassemia terjadi karena mutasi gen rantai beta globin pada kromosom 11 Sebagian besar beta thalasemia disebabkan oleh karena mutasi yang mempengaruhi pengaturan gen, sehinnga produksi mRNA berkurang dan terjadi penurunan sintesis struktur globin yang normal Mutasi dari gen menentukan tipe dari thalasemia beta pada seseorang: beta thalassemia major (Cooleys anemia) - bila tanpa rantai beta () atau sedikit rantai beta disintesis (+) - merupakan tipe thalasemia beta yang paling berat beta thalasemia intermedia beta thalasemia minor

Beta Thalassemia - Hgb analysis

Hemoglobin analysis: Increased levels of Hgb A2 and Hgb F Clinical Syndrome Minor (Trait) Intermedia Major

Genotype / + or / +/+ +/ /

A 90-94 5-60 2-10 0

A2 3.5-8 2-8 1-6 1-6

F 1-10 20-80% >85 >94

+: sedikit rantai beta disintesis : tanpa rantai beta disintesis

Beta Thalasemia mayor Dikenal sebagai anemia Laut Tengah (Mediterranean) atau Cooley Terjadi pada 1 dari 4 anak jika ayah dan ibu carier Rantai alpha yang berlebih akan mengendap dalam eritroblas dan eritrosit matang eritropoiesis tidak efektif dan hemolisis Gejala klinis: Anemia berat Pembesaran Hati dan Limpa karena - penghancuran sel darah merah berlebih - haemopoiesis ekstramedula Pembesaran tulang karena hiperplasia sumsum tulang mengakibatkan terjadinya facies thalasemia

Laboratorium: - Hemoglobin sangat rendah: 3-4 g/dl - Apus darah tepi: Anemia hipokrom mikrositik, normoblas, target cell dan basophilillic stippling - Retikulosit: meningkat - Elektroforesis Hemoglobin Hampir semua: Hb F Hb A2 : Normal, rendah atau sedikit meninggi

Jika ibu normal sedangkan ayah pembawa sifat Thalasemia, maka kemungkinan anaknya untuk menjadi pembawa sifat Thalasemia adalah sebesar 50%, dan kemungkinan menjadi anak normal yang bebas Thalasemia sebesar 50%

Facies thalasemia: Tengkorak membesar dengan maksila membesar

Apus darah tepi penderita thalassemia major

Beta Thalasemia intermedia Beta thalasemia derajat sedang Gejala klinik lebih ringan dibandingkan thalasemia mayor Tidak memerlukan transfusi secara teratur Pasien dapat memperlihatkan gambaran deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali dan eritropoiesis ekstramedula

Laboratorium Hemoglobin 7 10 g/dl Apus darah tepi: Anemia hipokrom mikrositik, anisositosis dan poikilositosis (target cell) Elektroforesis Hemoglobin Hemoglobin F dan Hemoglobin A2 meningkat

Beta Thalasemia minor Di kenal juga sebagai beta thalasemia trait Merupakan bentuk carier dari thalasemia beta Biasanya tanpa gejala Laboratorium: - Hemoglobin 11 -15 g/dL - Apus darah tepi: Tampak hipokrom mikrositik (mirip defisiensi Fe) - Elektroforesis hemoglobin: Hb A2 meningkat: > 3% (kadang mencapai 7 -8%)