Hemotransfusin: Manejo Alternativo

MAXIMAS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL La mejor transfusin es la que no se transfunde

La sangre mas segura es la propia

Si pese a todo nos han de transfundir hacer la sangre algena lo mas segura posible

Riesgos asociados al uso de sangre alognica

Complicaciones de la transfusin alognica

Tiempo de presentacin * Evidentes e inmediatas * Tardas u ocultas

Riesgos graves * infecciosos * No infecciosos

Riesgo estimado por unidad donada en E.U.

Reaccin Hemoltica tarda Dao pulmonar Contaminacin bacteriana Hepatitis B Hepatitis C VIH Shock anafilctico Reaccin hemoltica aguda 1 : 1,000 1 : 5,000 1 : 12,000 1 : 30,000 (75,000)* 1 : 30,000 (150,000)* 1 : 250,000 (500,000)* 1 : 500,000 1 : 250,000
NEJM feb 1999
* Espaa 2001

Riesgo de infeccin en Latinoamrica

Bolivia Per Colombia 1 : 43 1 : 97 1 : 107

Chile Venezuela Guatemala El Salvador Nicaragua Paraguay Ecuador Honduras

1 : 113 1 : 147 1 : 147 1 : 268 1: 272 1: 514 1 : 639 1 : 1072

OPS / OMS 1998

Riesgos infecciosos asociados a transfusin autloga

VIH 1 : 676,000 Citomegalovirus: 50% de los donantes tiene Ac Hepatitis viral: Menor a 1 : 10,000 Las Bacteria no se incluyen en el tamizaje de rutina. Riesgo de 1:1,000 a 1:2,000 Los parsitos no son tamizados en ningn pais

Riesgos infecciosos: Inmunomodulacin e Inmunosupresin

Existe relacin directa entre transfusin perioperatoria de GR y la infeccin postoperatoria

Riesgos no infecciosos de transfusin algena

Transfusin equivocada Transfusin incompatible ABO / rh Sobrecarga circulatoria y toxicidad cardiopulmonar Dao pulmonar agudo Anomalas metablicas en pacientes peditricos Transfusin insuficiente

Es sorprendente el grado de ignorancia con respecto al riesgo transfusional que existe en el pblico en general y, lamentablemente, los medios de comunicacin se refieren a este tema solo de manera anecdtica y sensacionalista

Italo Zamudio Villarroel Unidad de Anestesiologia y servicio de Uregencias. Chile

Limites y sobrevida en la anemia

La vieja regla de 10/30 (Hb/Hto) ya no es vlida

Limites y sobrevida en la anemia

Cuando la Hb se reduce a 5 gr/dl por hemodilacin PVC: Presin de oclusin de art. Pulmonar: Resistencia Vascular Perifrica: FC y volumen de expulsin:

En Consecuencia: GC
Weiskopf RB et al. JAMA 1998

Limites y sobrevida en la anemia

Transporte de O2 a los tejidos Saturacin venosa de O2 Lactato plasmtico: =

Los tejidos compensan extrayendo mas O2

LA UTILIZACION DE O2 PERMANECE IGUAL

Weiskopf RB et al. JAMA 1998

Limites y sobrevida en la anemia

PACIENTES EN UCI Grupo Restrictivo: Hb 7 a 9 mg/dl Grupo Liberal: Hb de 9 mg/dl o mas

No hubo aumento en la mortalidad en el grupo restrictivo (hospitalaria o al egreso) No hubo diferencia en la estancia hospitalaria o en UCI Nmero limitado de efectos adversos
Hbert EC et al, JAMA 1995

Limites y sobrevida en la anemia

PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS Grupo Reswtrictivo: Hb 7 mg/dl Grupo liberal: Hb 10 mg/dl Sobrevida similar en todos los pacientes cardiacos Subgrupo con cardiopatia isqumica, con tendencia a la disminucin de sobrevida en el grupo restrictivo
Hbert EC et al, Crit Care Med 2001

Alternativas al uso de sangre

Factores para determinar la necesidad de transfusin
Relacionados con el paciente, preQx:
Volumen de GR, volumen sanguineo

Tipo de ciruga e experiencia del equipo tratante Poltica transfusional del Hospital.
Valor de Hb fijado para transfundir

Alternativas al uso de sangre

La transfusin pretende: a) Reponer volemia b) Mejorar el transporte de oxgeno c) Optimizar la perfusin tisular
* El deterioro de 2,3 DPG afinidad de la Hb por O2 * Perdida de arquitectura de GR refrigerados * Accin del oxido nitroso del endotelio * Mas de un mes de almacenamiento

La tendencia mundial es a restringir en lo posible las transfusiones de sangre y hemoderivados debido a los riesgos inherentes a su uso, a su escasez y a la mejor comprensin de los factores compensadores de la anemia

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov 1948, Declaracin Universal de los Derechos del Hombre
Protege a los seres humanos de la intervencin no autorizada de terceros

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov Por qu se abstienen de sangre?

Basados en su entendimiento de la Biblia Pasajes Bblicos (mandato divino)
* Gnesis 9:3,4 Mandato a Noe. No consumir la sangre * Levtico 17:10 Cualquier hombre que comiera cualquier clase de sangre, fijara su rostro contra el alma que estaba comindola * Hechos 15:28,29 Los apstoles decretaron que deben abstenerse de sangre

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov Precedentes Judiciales

Los pacientes competentes tienen derecho a rechazar un tratamiento mdico. Este Derecho se extiende a los pacientes que han cado en incompetencia y que antes de su incapacidad dejaron claro cul era su voluntad (Voluntad anticipada)

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov Precedentes Judiciales

Un adulto competente tiene el derecho de rechazar un tratamiento, aun si la decisin pudiera acarrear consigo riesgos tan serios como la muerte o pudiera parecer equivocada ante los ojos de la profesin mdica o de la comunidad

Canad

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov Precedentes Judiciales

La negativa del paciente a ser transfundido, supone el ejercicio del seoro sobre su propio cuerpo y en consecuencia, de un bien reconocido como de su pertenencia

Argentina, Uruguay, Per, Chile

Autonoma del paciente: Testigos de Jehov Precedentes Judiciales

No se obra con negligencia cuando se rechaza una transfusin de sangre y se solicita tratamiento alternativo
El nico titular de la voluntad es el paciente y aun en estado de inconciencia

Per, Chile