PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)

Mg. Carmen Julia Gutierrez Manrique

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Mtodo: Objetivos : Racional, sistemtico Identificar estado de salud Establecer planes para atender necesidades Determinar intervenciones especificas

INSTRUMENTO PRINCIPAL DEL DESEMPEO DE LA ENFERMERA

 Instrumento de evaluacin
Eficiencia Eficacia Efectividad
TRABAJO DE LA ENFERMERA

Exigencia de carcter legal

Ley del trabajo de la enfermera 27669 Brindar cuidado integral de enfermera basado en el PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE

 Reglamento DS 004-2002 Cuidado integral de enfermera es el servicio que la enfermera o brinda a las personas en todas las etapas de la vida desde la concepcin hasta la muerte ,incluyendo los procesos salud enfermedad. Implementando el Mtodo Cientfico a travs del Proceso de Atencin de Enfermera QUE GARANTIZA LA CALIDAD DEL CUIDADO PROFESIONAL.

- Institucional Indicador hospitalario del cuidado de enfermera MINSA Porcentaje de diagnsticos de enfermera registrados Calidad de registros de enfermera

Valoracin

PAE
Evaluacin Ejecucin

Diagnstico

Planeamiento

PROPSITO DE LA VALORACIN
Recoger Informacin Relevante

Establecer base de datos Obtener datos acerca de la Salud / Enfermedad del paciente

Clases de Valoracin
Valoracin Inicial Valoracin focalizada Valoracin de urgencia Valoracin despus de un tiempo

Ingreso

Localizada

Sbita

Despus del alta

Fuentes de Datos

Primaria

Secundaria

Paciente

Enfermera y otros

Mtodos para la Obtencin de Datos

Entrevista Observacin Examen Fsico

La observacin en Enfermera
puede ser

Observacin directa simple

Examen fsico Cfalo caudal

Observacin documentaria

Historia Clnica
Laboratorio

Recogida de datos Organizacin de datos Validacin de datos Registro de datos

2 3
4

Modelo Orientador actual para la Recoleccin de datos

Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7 Dominio 8 Dominio 9 Dominio 10 Dominio 11 Dominio 12 Dominio 13 Promocin de la Salud Nutricin Eliminacin Actividad de Reposo Percepcin / cognicin Autopercepcin Rol / Relaciones Sexualidad Afrontamiento tolerancia al estrs Principios vitales Seguridad Proteccin Confort Crecimiento y desarrollo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Es un juicio clnico sobre las respuestas de una persona familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales ,que proporcionan la base para las intervenciones de enfermera ,con el fin de alcanzar resultados de los que la enfermera es responsable. NANDA definicin oficial 1991

CLASIFICACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Clasificacin, Es el ordenamiento sistemtico en grupos o categoras segn criterios establecidos . 1ra clasificacin por orden alfabtico 2da clasificacin segn patrones funcionales 3era clasificacin segn respuestas humanas Taxonomia I 4ta clasificacin segn dominios y clases taxonomia II

Taxonoma diagnostica II
Esta dividida en 13 dominios 47 clases y 172 diagnsticos. DOMINIO. Es una esfera de actividad estudio o inters CLASE .Es una subdivisin de un grupo mayor, una divisin por su calidad rango o grado DIAGNOSTICO ENFERMERO. Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona familia o comunidad a problemas de salud

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Componentes de diagnstico
Problema de enfermera (Respuesta negativa) + Factor relacionado (Causa o explicacin)

Componentes de diagnstico
a. El problema de enfermera.
- Es una respuesta negativa que presenta la persona, familia o comunidad ante un problema de salud - Etiqueta diagnstica, la NANDA tiene 172 etiquetas aprobadas - Definicin: etiqueta diagnstica - Caractersticas definitorias, pueden ser principales o secundarias para los problemas reales

Componentes de diagnstico
b. Factor relacionado: Es la explicacin del problema de enfermera, son las causas que originan el problema , pueden ser: - Fisiopatolgicos, relacionado a enfermedades - Tratamiento, efectos del tratamiento - Situacin, estados personales, inmovilidad - Maduracin, efectos del crecimiento y desarrollo

Componentes de diagnstico
Ejemplo: Factor relacionado: limpieza ineficaz de vas aereas Fisiopatolgio, Depresin del sistema nervioso central, secreciones viscosas Tratamiento, administracin de sedantes y relajantes Situacin, ciruga de trax, fatiga , dolor Maduracin, prematuro

Tipos de diagnstico
a. Real: Describe un problema que ha sido confirmado por la presencia de las caractersticas que lo definen. - Consta de 4 componentes - Etiqueta - Definicin - Caractersticas definitorias - Factores relacionados

Tipos de diagnstico
b. Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. No hay caractersticas definitorias va precedido por el trmino "alto riesgo" . Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiologa/factores contribuyentes (E). Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado a inmovilidad

Tipos de diagnstico
c. Bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms elevado, se usan en la comunidad. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional ms elevado si se desea o si se es capaz. Potencial de favorecer la paternidad Potencial de favorecer la relacin conyugal

Tipos de diagnstico
d. Sndrome: comprenden un grupo de Diagnsticos de Enfermera reales o de alto riesgo que se afirma que se presentarn como consecuencia de un acontecimiento o situacin determinados. Sndrome de desuso - Riesgo de estreimiento, - Riesgo de alteracin de la funcin respiratoria - Riesgo de infeccin - Riesgo de alteracin de la perfusin hstica - Riesgo de intolerancia a la actividad - Riesgo de lesin - Riesgo de deterioro de la inmovilidad fsica - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea - Riesgo de la alteracin senso perceptora - Impotencia - Alteracin de la imagen corporal

Importancia de los diagnsticos de Enfermera

Sistema unificado establece un lenguaje comn

Identifica funciones definitivas aumenta su responsabilidad determina diagnsticos y establece intervenciones Eleva la calidad de atencin anlisis racional de datos el plan responde a un

ATENCION PERSONALIZADA

Enunciado del diagnstico

1.De una parte, slo la respuesta negativa, no existen factores relacionados, bienestar: Potencial para favorecer la paternidad 2.Dos partes, consta de respuesta negativa y el factor relacionado, los diagnsticos de riesgo. Riesgo de deterioro de integridad cutnea relacionado con inmovilidad prolongada 3.Tres partes, respuesta negativa, factor relacionado y caractersticas que definen la reapuesta negativa, diagnsticos reales. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilidad prolongada, evidenciado por enrojecimiento y lesiones en talones y zona sacra

 Rotulo del problema Intolerancia a la actividad Definicin, se define como una reduccin en la capacidad de la persona para realizar actividades hasta el grado deseado Caractersticas que definen el problema Principal: respuesta alterada a la actividad: aumento/ disminucin de la FR, disnea, pulso dbil. Arrtmico Secundarias: Debilidad, fatiga, palidez, cianosis, confusin, vrtigo Factores Relacionados, cualquier factor que comprometa el transporte de Oxgeno, fisiopatolgicos cardacas (ICC,IMA) respiratorias,(atelectasia,EPOC) tratamiento, situacin (depresin)

Al escribir un Diagnstico
Hay que tener en cuenta una serie de directrices: Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causaefecto directa.

La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermera.
Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal. Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.

Al escribir un Diagnstico
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso.
No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico. No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico.

No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica.

No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera. No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los objetivos.

PLANEAMIENTO

Planeamiento
En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. Etapas: 1. Priorizan los diagnsticos de enfermera, 2. Se elaboran objetivos, 3. Los resultados esperados 4. Intervenciones de enfermera, se documentan en un plan de atencin

Planeamiento: Etapas
1. Priorizacin en relacin al riesgo de vida: - Alta alteran la funcin vital que ponen en riesgo la vida del usuario, siendo prioridades de atencin, se usa en emergencia, reas crticas Riesgo de aspiracin relacionado con presencia de abundantes secreciones bucofaringeas e inconciencia secundario a anestesia

Etapas:

Priorizacin en relacin al riesgo de vida

Mediana Amenazan la salud y el bienestar del usuario como son : retraso en el desarrollo, alteraciones fsicas o emocionales, se utilizan en reas de cuidados intermedios y servicios generales, se refiere al bienestar Riesgo de dolor relacionado con herida operatoria

Etapas:
- Baja

Priorizacin en relacin al riesgo de vida

Comprenden las necesidades de desarrollo y educacin que requieren de atencin pero no de manera inmediata, en usuarios dados de alta o de consulta externa Riesgo de manejo inefectivo del rgimen terapetico relacionado con falta de informacin sobre prevencin de la hipertensin

Etapas:

Prioridades

Segn riesgo de vida Segn Maslow

- Necesidades de Supervivencia - Necesidad de estimulacin - Necesidad de seguridad - Necesidad de amor y pertenencia - Necesidad de estima - Necesidad de autorealizacin

- Alta - Mediana - Baja

 Necesidad de supervivencia Agua: Dficit de volumen de lquidos relacionado con vmitos frecuentes Necesidad de estimulacin Actividad: Dficit de actividad recreativas relacionado con los efectos de la hospitalizacin Necesidad de seguridad Proteccin: Alteracin de la mucosa oral relacionado con la presencia de tubo endotraqueal. Necesidad de amor y pertenencia Amor: Alteracin de la paternidad relacionado con el deterioro de la relacin madre-nio secundaria a separacin por trabajo de la madre Necesidad de autoestima Estima: Trastorno de la autoestima relacionado con disminucin de potenciales secundario a enfermedad crnica y rgimen de tratamiento Necesidad de autorrealizacin Autorrealizacin: Dficit de conocimientos de una dieta baja en grasas relacionado a la falta de informacin correcta y grado de instruccin

2. Objetivos
Definicin, son conductas que se espera encontrar en el usuario despus de las intervenciones de enfermera, con el propsito de prevenir, modificar o corregir la respuesta negativa Propsito - Orientar las actuaciones de enfermera - Establecer los criterios para evaluar las actuaciones de enfermera - Motivar al sistema enfermera usuario para cumplir las actuaciones en busca del xito

Componentes de los objetivos

1.
2. 3. 4. 5.

Sujeto, se refiere al usuario El usuario recuperar su estado nutricional

Verbo, conducta observable que se desea alcanzar, El usuario recuperar su estado nutricional Contenido, el que, sobre el cual el verbo acta, El usuario recuperara su estado nutricional Condicin, el como, el donde, El usuario recuperar su estado nutricional con apoyo de su familia. Criterio de resultado, el estndar con el cual se evaluara la conducta, El usuario recuperar su estado nutricional con apoyo de su familia en un mes

Normas generales para la descripcin de objetivos

Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera. Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

Normas para redactar objetivos

1. Deben asegurar el mutuo acuerdo entre la enfermera y el usuario, 2. Escribirse en forma positiva 3. Estar centrados en el paciente 4. Tener una sola respuesta conductual 5. Incluir verbos observables a travs de los sentidos 6. Ser medibles y alcanzables 7. Establecer lmites de tiempo

Tipos de Objetivos
1.General, es un enunciado amplio, seala la conducta general que se desea alcanzar, responde la primer componente del diagnstico de enfermera y se obtiene cambindolo en positivo. El usuario mejorar su estado nutricional en una semana

Tipos de Objetivos
2.

Especficos o resultados esperados, son respuestas observables, especficas y medibles que se usan para evaluar si el objetivo general ha sido alcanzado. Se centran en las caractersticas definitorias de la etiqueta diagnstica (problema) y en la segunda parte del diagnstico de enfermera (factor relacionado)

Diagnostico de Enfermera. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con alteracin en la ventilacin-perfusin secundario a neumona Objetivo: El usuario mejorar el intercambio gaseoso durante el turno
Resultados Esperados: - El usuario evidenciar disminucin de la disnea al ejercicio - El usuario evidenciar aspiracin sin labios fruncidos - El usuario evidenciar disminucin de la inquietud - El usuario presentar PO2 mayor de 90 mmHg, Saturacin de O2 94% - El usuario presentar piel libre de cianosis

4. Intervencin
Definicin, Son estrategias concretas diseadas para ayudar al usuario a conseguir los objetivos, se basa en el factor o factores relacionados

Caractersticas
1. Individualizadas, concretas de cada paciente, centrarse en el factor relacionado, considerando las fortalezas y debilidades del usuario y familia, y la priorizacin de los diagnsticos. 2. Integran al usuario, familia y equipo de salud, el usurio participa en el plan, participa la familia y otros miembros del equipo de salud 3. Ser actualizadas, probadas por la investigacin 4. Justificacin cientfica, cada intervencin apoyada por principios cientficos

Tipos de Intervenciones
1. Interdependientes, en coordinacin con otros miembros del equipo de salud. 2. Independientes, actuaciones son indicacin mdica, cuidados fsicos, educacin sanitaria, promocin de la salud, cuidado del entorno

Normas para elaboracin de intervenciones de enfermera

1. Verbo en infinitivo, debe ser preciso para cada intervencin: explicar, realizar, colocar, valorar,
Colocar vendaje en espiral en la pierna izquierda

2. rea de contenido, es el que y el donde de la orden Colocar vendaje en espiral en la pierna izquierda 3. Elemento tiempo, el cuando, durante cuanto tiempo, o con que frecuencia Colocar vendaje en espiral en la pierna izquierda en cada turno

Aptitudes para la Ejecucin de los Cuidados de Enfermera

Aptitudes Cognitivas

Aptitudes Interpersonales

Aptitudes Tcnicas

Nivel de Asistencia

- Cuidados Totales

- Cuidados de Ayuda
- Cuidados de Apoyo

Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera (CIE)

Dominio I
Dominio II

Fisiolgico Bsico
Fisiolgico Complejo

- Cuidado que mantiene un estado de salud funcional

- Cuidados que mantienen la regulacin homoesttica.

Dominio III

Comportamiento

- Cuidados que mantienen el funcionamiento psicolgico y facilitan cambios en el estilo de vida.

- Cuidados que mantienen la familia - Cuidados que mantienen el uso eficaz del sistema sanitario. - Cuidados que proporcionan proteccin contra daos

Dominio IV Dominio V

Familia Sistema Sanitario

Dominio VI

Seguridad

Identificacin de Objetivos, Resultados Esperados y datos basales

Respuestas del Paciente a las Intervenciones de Enfermera

Resultados Esperados

Objetivo General

Datos basales

Sugerencia de Medida de Evaluacin (Potter)

Objetivo El usuario demostrar autoaplicacin de insulina Medidas de Evaluacin El usuario preparar la dosis exacta de insulina en la jeringa. Resultados Esperados

Objetivo alcanzado El usuario prepara la dosis exacta en la jeringa y se administra en forma El usuario realizar correcta. demostracin de la auto inyeccin.

Ejemplo de PAE
1. VALORACIN: Nombre: Juana Gonzles Edad: 65 aos Diagnstico Fractura intertrocantrica Intervencin Quirrgica: remplazo total de cadera Das de hospitalizacin: 15 das Antecedentes patolgico: niega.

Entrevista: Refiere me ca al tratar de levantarme de la cama, creo que me dio un mareo, no poda levantarme me dola mucho hasta cuando me mova, ahora tambin me duele, no puedo hacer nada, no se que va a ser de m me operarn otra vez? Creo que no esta bien la Herida, nadie me dice nada. me quedar invlida? Hasta tengo herida en las Sentaderas y me duele, me va curar?.

Examen Fsico: Paciente de cbito dorsal, en reposo obligado con miembros inferiores en abduccin, con aumento de volumen de miembro inferior derecho a nivel del muslo, se observa herida operatoria enrojecida, piel caliente, apsitos manchada con secrecin serosa, en zona gltea, presencia de escara de II. P.A = 130/70 P = 82x t = 38C

Identificacin de Problemas: Inmovilidad Deterioro de la piel Incapacidad para el autocuidado Inseguridad Falta de informacin sobre evolucin de enfermedad. Fiebre Herida operatoria con secrecin Dolor.

Diagnstico de Enfermera: Deterioro de la integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica evidenciado por presencia de UPD en regin sacra y gltea. Dficit del autocuidado: higiene, alimentacin, eliminacin relacionado a deterioro msculo esqueltico. Dolor relacionado a intervencin quirrgica (reemplazo de cadera) Riesgo de infeccin relacionado a herida operatoria abierta, hipertermia, secrecin.

 Riesgo de disfuncin neurovascular relacionado a inmovilizacin y ciruga ortopdica. Deterioro de la movilidad en cama relacionado a dolor y deterioro neuro muscular. Ansiedad, relacionado en cambio en el estado de salud y entorno desconocido.

Diagnstico de Enfermera 1. Deterioro de la integridad cutnea r/ inmovilizacin fsica e/ UPD en zona sacra y gltea.

Objetivos Limitar y mejorar deterioro cutneo

Intervencin de Enfermera Se realizan cambios posturales cada dos horas. Se protege zonas de prominencia sea. Se aplica cremas humectantes para hidratar piel. Se realiza limpieza y curacin de UPD segn tcnica.

Conducta esperada (Evaluacin) Recuperar integridad cutnea, progresivamente durante su estancia.

2. Dficit del autocuidado: higiene, alimentacin, eliminacin r/ deterioro msculo esqueltico

Lograr que paciente mantenga autocuidado

Se realiza bao en cama Mantendr Apoyo en eliminacin. autocuidado con Se acerca alimentos y estimula a apoyo. que ingiera.

Diagnstico de Enfermera 3. Dolor r/ intervencin quirrgica (remplazo de cadera)

4. Riesgo de infeccin r/ herida operatoria abierta e/ temperatura 38C 5. Riesgo de disfuncin neuro vascular perifrica r/inmov. y ciruga ortopdica.

Objetivos Disminuir la frecuencia de los episodios de dolor

Intervencin de Enfermera Se administra analgsicos Se respetan en lo posible posturas antlgicas. Se realizan masajes para aliviar dolor. Se valoran sntomas de dolor. Colocar medios fsicos Administrar antipirticos y antibiticos indicados Controlar y valorar temperatura.

Conducta esperada (Evaluacin) El paciente durante el turno no volver a manifestar dolor. Paciente sin fiebre durante el turno.

Mantener valores de temperatura corporal en lmites normales. Disminuir riesgos de complicacin neuro vascular

Valorar signos de alteracin neuro vascular. Educacin sanitaria, ejercicios activos y pasivos. Vendaje de miembros inferiores Administracin de tratamiento profilctico.

No presentar signos de alteracin neuro vascular durante su estancia hospitalaria.

Diagnstico de Enfermera

Objetivos

Intervencin de Enfermera Se coloca cama valcnica y trapecio. Educacin sanitaria sobre necesidad de ejercicios activos y pasivos en cama. Movilizacin con apoyo. Se coordina con fisioterapeuta Explicar procedimientos Proporcionar informacin respecto al diagnstico, tratamiento y pronstico. Crear ambiente que facilite la confianza. Animar a manifestar sentimientos, preocupaciones y miedos. Instruir sobre tcnicas de relajacin.

Conducta esperada (Evaluacin) Recuperar fuerza muscular y ser capaz de movilizarse sola en cama.

6. Deterioro de Mejorar la la movilidad en movilidad en cama r/ dolor y cama. deterioro neuro muscular

7. Ansiedad r/ Disminuir cambio en el ansiedad estado de salud y entorno desconocido.

Maneja mejor ansiedad.

Obras de Misericordia
Las corporales son: Dar de comer al hambriento. Dar de beber al sediento Vestir al desnudo Dar posada al peregrino Visitar a los enfermos Visitar a los presos. Las espirituales son: Dar buen consejo al que lo necesita Ensear al que no sabe Corregir al que no yerra. Consolar al triste Perdonar las injurias Sufrir con paciencia a los que nos molestan Rogar a Dios por los vivos y por los muertos.