Dra. Javiera Cavada H.

Compromiso sptico inflamatorio de

los genitales internos que generalmente involucra los rganos o tejidos adyacentes
EL PIP es la infeccin polimicrobiana en mujeres, caracterizada por inflamacin del tracto genital superior, que incluye endometritis, salpingitis y peritonitis plvica, y ocasionalmente lleva a la formacin de un

Chile:

15 19 aos : 7/1.000 mujeres/ao 20 24 aos: 11/1.000 mujeres/ao 25 29 aos: 12/1.000 mujeres/ao

EEUU:

15-39 aos: 11-13/1.000 mujeres/ao (Edad reproductiva)

Patologa de alta frecuencia Baja mortalidad de alrededor de un 1% Importantes secuelas a largo plazo 25% Ausencia de manifestaciones clnicas en un porcentaje importante Elevado costo en hospitalizacin por prolongada estada

1.

2.

3. 4. 5.

3-6% de las paciente con endometritis y salpingitis puede llegar a desarrollar un absceso tubo-ovrico (ATO) 15% de las PIP no responden a tratamiento primario 25% recurrencia Aumenta dao tisular 20% algia pelviana crnica y dispaneuria severa Infertilidad 15% despus del primer
episodio 100% aprox. despus del cuarto episodio

1.

Segn etapa evolutiva:

Gainesville

1.

Segn Etiopatogenia
PIP de transmisin sexual o gonoccicos
+ + + Clamydia Ureaplasma Mycoplasma

PIP no transmitidos sexualmente, inespecficos o no Gonoccicos

Estado
I II III IV

Descripcin
Endometritis, Salpingitis Endometritis, Salpingitis, peritonitis Absceso Tubo-ovrico Absceso Tubo-ovrico Roto

Objetivo teraputico
Tratar infeccin Conservar fertilidad Conservar integridad del los ovarios Preservar la vida

Microorganismos que llegan a invadir los rganos pelvianos son de la flora vaginal normal o pueden llegar del exterior a travs del Anaerobios coito. Aerobios
Bacilos G(+): Lactobacilos 45-88% Gardnerella vag. 14-72% Cocceas G(+): Stafil.epiderm. Stafil.Aureus Strept. B Strept. D Bacilos G(+): Lactobacilos 10-43% Propionibact. 2-5% Clostridium 4-17% Bifidobacterium 8-10% Cocceas G(+): Peptococcus 76% Peptostreptococcus 32%

34-92% 1-32% 6-22% 32-36%

Bacilos G(-) Eschericha Coli 20-28% Proteus-Kleb-Ent. 2-10% Molicutes: Micoplasma-Ureap. 0-58% Levaduras 15-30%

Neisseria Gonorrohoeae Chlamydia Trachomatis

Bacilos G(-) Bacteroides Melan. 18% Bacteroides Bivius 34% Bacteroides Fragilis 0-13%

Microorganismos
Gonococo Chlamydia trachomatis

Frecuencia 7-60% 17-28% (es difcil de encontrar por que esta en el canal cervical) 5-17% 4-9% (secundario al uso de dispositivo) 20-24%( relacionado con la vaginosis bacteriana)

Ureaplasma urealyticum Actinomyces Bacteroides

Eschericha Coli Gardnerella

Peptococo

15% 7-13% ( relacionado con vaginosis)

17%

Linftica Canalicular y canalicular transtubaria

Submucosa intercelular

1. 2. 3. 4. 5.

Menstruacin Vaginosis DIU Coito Promiscuidad

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Edad Hbitos sexuales Estado civil Bajo nivel socioeconmico Antecedentes de PIP previos Mtodos anticonceptivos Vaginosis Bacteriana Procedimientos e instrumentacin ginecolgica reciente

15 19 aos : 7/1.000 mujeres/ao 20 24 a) aos: Inicio 11/1.000 precoz de actividad Hospitalizaciones por PIP mujeres/ao sexual 25 29 aos: 12/1.000 mujeres b) Varias parejas sexuales mujeres/ao 4.5 c) Alta frecuencia coital (>5 4 sem.) 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Soltera Separada Casada

x 1000

1.

2.
3. 4. 5.

Evaluacin de los antecedentes y factores de riesgo Anamnesis Examen fsico Examen ginecolgico Exmenes de laboratorio

1.

Inicio:
Insidioso Brusco + sensacin lipotimia

2. 3.

Localizacin:
FID, FII o hemiabdomen inferior

Intensidad:
Nivel basal que puede tener exacerbaciones clicas

4.

Irradiacin:
Recto y sntomas de disquexia y/o pseudodiarrea (A. Douglas) Hipocondrio derecho: Hugh Futz Curtis FII o FID (apendicitis-diverticulitis )

1. 2. 3. 4. 5.

6.
7.

Embarazo ectpico Tumor anexial complicado Apendicitis Colecistitis aguda Hepatitis aguda Neumonia basal derecha Pielonefritis

1.

Especuloscopa
Presencia de flujo purulento Cuello Salida de pus por uretra

2.

Tacto vaginal bimanual

Dolor a la movilizacin del cuello Fondo de saco de Douglas ocupado por masa fluctuante Caracteristicas del tero y dolor a movilizacin Masas anexiales

Pronstico a largo plazo es mejor mientras ms precoz sea su diagnstico y tratamiento

Criterios Mayores 1. Sensibilidad a palpacin abdominal con o sin Blumberg 2. Sensibilidad a movilizacin CU o del tero 3. Sensibilidad anexial al TV Criterios Menores (+1) 1. Gram cervical con diplococos G(-) intracelulares 2. Leucocitosis >10.000 3. Complejo inflamatorio anexial al examen 80 bimanual o US % 4. Material purulento en lquido peritoneal por culdocentesis purulento y cultivo5.para Clamydia o T > 38C axilar

Flujo cervical

1.

Imgenes
a) b) c) Ecotomografa Laparoscopa Cintigrama abdominal o pelviano (leucocitos Tc)
ATO

2.

Laboratorio
a) Hemograma
VHS Leucocitosis

b) c)
3.

PCR IL-6 en secrecin cervical

Biopsia de fimbria (1 mm3) o biopsia aspirativa de endometrio +Anlisis microbiolgico

Diagnostico Histopatolgico
a) b)

1.
2.

3.
4.

5.
1.

2. PIP MODERADO: trompa no permeable, difcil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. 3. PIP SEVERO: pioslpinx o complejo tubo-ovrico.

Casos en que no existe fiebre No hay signos peritoneales Con sntomas atpicos No hay antecedente de actividad sexual en los ltimos 6 meses Recurrencia de un cuadro que haba sido PIP LEVE: Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con diagnosticado y tratado escaso exudado. como PIP solo por clnica

1.

Imgenes
a) Ecotomografa b) Laparoscopa

2.

Laboratorio
a) Hemograma
VHS Leucocitosis

b) PCR

Apendicitis aguda Tumores ovricos complicados Embarazo ectpico complicado Actinomicosis pelviana complicada Diverticulitis Tuberculosis pelviana Enfermedades malignas del colon

Tratamiento Oportuno Pesquisa Precoz PIP -Mdico Pesquisa -Quirrgico Precoz ITS

Prevencin

Ambulatorio Tratamiento Mdico Hospitalizacin

Temperatura >38C Diagnstico dudoso Portadoras de DIU Sospecha ATO Importante CEG Inestabilidad hemodinmica Embarazadas Mala respuesta a tratamiento oral Intolerancia a tratamiento oral

1. 2. 3.

Rgimen cero e hidratacin parenteral Reposo absoluto, posicin semisentada Manejo de la fiebre
Medidas fsicas para descenso de temperatura. Evitar antipirticos. PCT o AAS slo en casos necesarios.

4. 5.

Manejo del dolor Antibiticoterapia

Problemas
Aislamiento agente causal Tiempo de cultivo

Cobertura antibitica

Factores que influyen en respuesta ATB

Precocidad inicio del tratamiento
< 48 horas menor compromiso tubario > 6 das

Infeccin gonoccica Absceso

Bilateral > 8 cm

Esquema A

PIP Leve PIP Moderado PIP Severo ATO Tratamiento oral

Esquemas de tratamiento

Esquema B

Esquema C

Tratamiento se puede cambiar a oral despus de 24 48h evolucin favorable. Se deben completar 14 das de tratamiento.

Doxiciclina 100 mg c/12h, o Clindamicina 450 mg c/6h hasta completar 14 das de tratamiento.

Inmediato
Tratamiento Quirrgico A largo plazo

Uno o ms abscesos de gran tamao

Escaso componente slido > 8 cm de dimetro

Mala respuesta a tratamiento ATB

Despus de 48 72 horas Fiebre Dolor Masa anexial

ATO roto
Sin tratamiento previo: historia clsica Con tratamiento previo: diagnstico difcil

Reduccin clnica o US del tamao de la masa < 50% Algia pelviana y/o dispareunia profunda sin tumor persistente.
> 3 meses del alta

1.

2.

Laparotoma Drenaje sin laparotoma

Laparoscopa

Muestra de pus para cultivo debe ser tomada de la pared del absceso. Disecar fundamentalmente en forma digital. Sangrado importante. Infecciones de herida operatoria.
25% de infeccin

Peri y postmenopusicas
Histerectoma total Sospecha ATO Roto, Shock sptico

Laparotoma Anexectoma uni o bilateral Compromiso extenso de ambos anexos

Drenaje, debridacin y aseo (*) (*) 17% Reintervenciones

Lesiones anexiales de pequeo tamao y fcil disecacin.

Excelente mtodo diagnstico y teraputico Permite

Liberar adherencias Drenar pioslpinx y cavidades con pus Disecar Aseo cavidad peritoneal

Siempre utilizar antibiticos Ciruga precoz

Disminuye tasa de infertilidad

Probabilidad de tener un hijo vivo en seguimiento de 12 aos.

PIP Leve 1er episodio 2do episodio 90% 88% PIP Moderado 63% 63% PIP Severo 25% <15%

Baja incidencia DIU como factor de riesgo Criterios diagnsticos

Absceso dentro del ovario Sin compromiso cortical Sin salpingitis Con o sin edema tubario Anexo contralateral intacto

Tratamiento
Ciruga conservadora