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LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD ESTIMA QUE UN TERCIO DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA INFECTADA CON M TUBERCULOSIS
EN MEXICO, LA TASA ES DE 1.8 DEFUNCIONES POR TB PULMONAR POR CADA 100 000 HABITANTES QUE CORRESPONDE A 1950 DEFUNCIONES EN EL AO 2008.
COMPARADO CON EL 2000, HUBO UN DESCENSO DEL 14 % EN LA MORTALIDAD ASOCIADA A TBP
GUIA PARA LA ATENCION DE PERSONAS CON TUBERCULOSIS RESISTENTE A SEPTIEMBRE 2010 SSA
FACTORES DE RIESGO
Sujetos que viven con inmunodeficiecia (diabetes o infectados con VIH) Personas privadas de su libertad Comunidades indgenas
TB EXTRAPULMONAR
33 % de los casos
EFECTO BOOSTER
AUMENTO DE LA INDURACIN DEBIDO A ESTMULO POR ANTECEDENTE DE PREVIA VACUNACIN BCG O PREVIA APLICACIN DE PPD O ACTIVIDAD CRUZADA POR OTRAS MICOBACTERIAS QUE INICIALMENTE DIO RESULTADO IMPERCEPTIBLE. PARA DETECTARLO ANTE ESTOS CASOS SE DEBE REPETIR LA PRUEBA ENTRE 7-10 DIAS POSTERIORES. ESTA SEGUNDA ES LA QUE SE CONSIDERA BASAL Y NO SIGNIFICA CONVERSIN.
PRIMERA LINEA
Source: NIAID
Isoniacida
Tiene actividad bactericida potente contra bacilosreplicantes. Poca o nula accin contra los bacilos latentes. Barata Resistencia cruzada no ocurre
La isoniacida en convertida a una forma inactiva por un proceso de acetilacin, que se regula genticamente: Acetiladores lentos: vida media de eliminacin de 2-4 hrs
Acetiladores rpidos: vida media de eliminacin 0.5-1.5 hrs 50% de caucsicos y negros. 80-90% de los chinos y japoneses
El status de acetilacin no modifica la eficacia de la terapia corta estandarizada. Al contrario los efectos adversos y las interacciones medicamentosas son ms frecuentes en los acetiladores lentos.
Los efectos adverso de la isoniacida son poco comunes y pueden resumirse en: Inquietud Insomnio Tics musculares Dificultad de iniciar la miccin.
Los efectos adversos dermatolgicos son con frecuencia vistos en pacientes con infeccin por VIH. Eventos serios: Neuropata perifrica Neuritis ptica Encefalopata Desrdenes psiquitricos: edos de ansiedad, confusin, depresin y paranoia.
El riesgo de presentacin de efectos adversos de tipo neurolgico se reduce de gran manera administrando piridoxina (vitamina B6) 10 mg/da
Rifampicina (rifampin)
Miembro del grupo de antibiticos de la rifamicina. Rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal con concentraciones efectivas en todos los tejidos. Resistencia cruzada no existe Es de color rojo: y los pacientes deben saber que tie la orina, el sudor y las lgrimas de este color.
Los efectos adversos incluyen: Rash cutneo leve y usualmente limitado Eritema multiforme Prurito
Tambin ocurren: Molestias gastrointestinales, que se reducen cuando se administra el medicamento con las comidas Deterioro de la funcin heptica, sobretodo en pacientes con enfermedad heptica previa o historia de alcoholismo, POR LO QUE SE DEBE MONITORIZAR MENSUALMENTE CON PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA A ESTE TIPO DE PACIENTES.
Sindrome gripal (flu syndrome): fiebre, calosfrios y cefalea, dolor seo y en algunos casos, prpura trombocitopnica leve. Por razones desconocidas este sndrome es ms frecuentes en aquellos que reciben la dosis cada tercer da.
Efectos adversos serios: Sndrome de shock respiratorio Prpura trombocitopnica Hemorragias Anemia hemoltica Falla renal
Etambutol
Tiene actividad bactericida en la fase intensiva Aumenta la actividad de otros agentes antituberculosos debido a que permeabiliza la pared celular de las micobacterias.
Los efectos adversos importantes incluyen: Neuritis ptica, esto no ocurre con menos de 25 mg/kg VO por no ms de dos meses.
Pirazinamida
Es slo activa en ambientes cidos y por lo tanto es activa contra bacilos intracelulares y aquellos en lesiones inflamatorias cidas anxicas. Atraviesa fcilmente barrera hemato-enceflica Resistencia es poco comn Hepatotoxicidad: aunque elevaciones moderadas en transaminasas son efectos comunes, la hepatotoxicidad es poco comn, excepto en pacientes con enfermedad heptica preexistente. Rash cutneo
Su principal metabolito, el cido pirazinoico inhibe la excrecin renal de cido rico, ocasionalmente resultando en gota requiriendo tratamiento con alopurinol.
Artralgias, sobretodo de hombros que responde a los analgsicos es comn. Anorexia Nusea Fotosensibilidad cutnea
La tiazetazona no debe utilizarse ms, aunque fue ampliamente usada, es poco efectiva, cuenta con resistencia amplia, y tiene riesgo alto de complicaciones cutneas inlcuyendo la dermatitis exfoliativa y el sindrome de Stevens-Jhonson, sobre todo en aquellos con infeccin por VIH.
SEGUNDA LINEA
Source: NIAID
Aminoglucsidos
Estreptomicina es el primer aminoglucsido efectivo, aunque no es considerado de primera lnea, debido a que no es absorbido por el intestino y debe ser administrado va intramuscular.
Una complicacin poco comn es la anafilaxia. Otros aminoglucsidos activos son: Kanamicina Amikacina Son ototoxicos y nefrotxicos.
Fluoroquinolonas
Ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino se han estudiado en ensayos clnicos controlados. No se recomiendan de primera lnea en tuberculosis drogosusceptible, reportes preliminares sugieren que puede reducir el tiempo de terapia estandarizada.
Acido p-aminosaliclico
Fue de los antituberculosos tempranos, ahora es raramente usado Actividad bacteriosttica Causa molestias gastrointestinales
cicloserina
Droga bacteriosttica que causa efectos adversos indeseables como Mareo Cefalea Complicaciones psiquitricas Es usualmente la ltima droga de eleccin.
Otros.
Inmunoterapia: Administracin de INF- o IL-2, aumenta la respuesta del husped mediada por clulas Inmunomoduladores: esteroides, HSP-65DNa, inhibidores TGF, HE2000, inhibidores IL-4, inmunoglobulina IV, rHuINF, eternacept Reduciendo el efecto inhibitorio Th-2 en la respuesta Th-1 protectora, inhibiendo la produccin de IL-4 o regulando hacia la baja la respuesta Th-2.
RESISTENCIA A FARMACOS
DEFINICIONES
DEFINICIONES
FRACASO
FRACASO FARMACOLOGICO
- brote de actividad bacteriolgica en un enfermo durante el curso del tratamiento, tras una negativizacin inicial de los cultivos. - No se logran negativizar los cultivos Al final del cuarto mes (esquema de 6 meses) Al final del quinto mes (esquema de 8 meses) - Poblacin bacilar metablicamente activa - Resistencia - Fracaso operativo
RECAIDA
RECAIDA brote de actividad bacteriolgica en un paciente que ha cumplido y terminado un tratamiento correcto, y que, por lo tanto, se ha curado de su TB
ABANDONO
ABANDONO No resistencia Parcial o completo
Tratamiento
COMBINADO
CONTINUADO
SUPERVISADO ESTRICTAMENTE
TB 2005
RAZN DE ALARMA
Prevalencia de TB Multi-Drogo Resistente*
6 5 4 3 2 1 0
Con buen Con poco control de TB control de TB
5.5
1.6
*Proyecto Global de Investigacin de Resistencia a Drogas Anti-TB OMS/UICTER (1994-1997). Pases con buen control de TB = >33% cobertura DOTS/TAES.
PRUEBAS SENSIBILIDAD
fracaso teraputico (definido como la persistencia del cultivo positivo al cuarto mes de tratamiento)