REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Las reacciones adversas a frmacos se consideran, segn la Organizacin Mundial de la Salud, "un efecto perjudicial o indeseado que ocurre tras la administracin de un frmaco en dosis normalmente usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de sus enfermedades". Los frmacos ms comnmente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos y los antibiticos, sobre todo betalactmicos. Hablaramos de una reaccin alrgica a frmacos cuando se demuestra una base inmunolgica, esto es, si existe produccin de anticuerpos especficos, clulas T sensibilizadas o ambos; aqu estaran englobadas el 6-10% de las reacciones.

 Las reacciones cutneas a drogas son cambios no intencionados, indeseables en la estructura o funcin de la piel, en sus anexos o las membranas mucosas, que se producen a causa de los frmacos administrados por va oral o parenteral en dosis apropiadas

ERUPCIN MORBILIFORME O EXANTEMTICA

exantemas inducidos por frmacos son las reacciones cutneas ms comunes a las drogas Son responsables de aprox 75% de todas las erupciones por frmacos. Los medicamentos recetados que ms comnmente estn implicados tenemos: los antibiticos, sulfamidas) Las erupciones se conocen como exantemas, morbiliforme o erupciones maculo papulares

 El inicio de la erupcin es usualmente dentro de las dos semanas de comenzar un nuevo medicamento, y pocos das despus de la reexposicin si el paciente estaba previamente sensibilizado. Ocasionalmente, una erupcin puede comenzar tan tarde como tres semanas despus de comenzar la droga, o aparecen por primera vez hasta dos semanas despus de la terapia se ha completado.

 El prurito y fiebre son caractersticas, y en contraste con ms reacciones severas, dolor en la piel no est presente. No progresa a una reaccin ms grave.

 Mculas y ppulas eritematosas estn presentes en la parte superior del tronco y las extremidades y puede afectar a las palmas y plantas.

diagnstico diferencial
Sarampin exantema viral foliculitis Miliaria candidiasis diseminada fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

ERITRODERMIA
Eritrodermia es un estado reaccional cutneo definido como eritema crnico y en una escala que implica ms del 50% de la superficie corporal Inducida por medicamentos eritrodermia comienza con un eczema generalizado o eritema morbiliforme acompaado por algo de irritacin que aumenta de forma constante en la gravedad

 Las drogas son responsables del 10 % de eritrodermias, frmacos implicados incluyen penicilinas, barbitricos, sales de oro, arsnico y mercurio

ERITEMA MEDICAMENTOSO FIJO

es una reaccin aguda distintiva caracterizada por placas edematosas eritematosas y con un centro de color grisceo o bullas franco, y crnicamente por una pigmentacin postinflamatoria oscuro. Favorecida sitios incluyen la boca (labios y lengua), los genitales, la cara y las zonas acras . Las caractersticas definitorias de esta erupcin incluyen la hiperpigmentacin postinflamatoria y la recurrencia de las lesiones en exactamente el mismo lugar con la reexposicin de drogas . Los medicamentos ms comunes involucradas incluyen fenolftalena (laxantes), tetraciclinas, barbitricos, sulfamidas, AINEs y salicilatos

 Estas reacciones se caracterizan por uno o ms muy delimitada, lesiones eritematosas, a veces conduce a una ampolla. Hiperpigmentacin a menudo resulta despus de la resolucin de la inflamacin aguda.

ERITEMA MULTIFORME
Es un sndrome clnico heterogneo que no posee un marcador diagnostico especifico. se presenta como una erupcin generalmente autolimitada, a veces recurrente y que afecta piel y mucosas y debe ser reconocido por las caractersticas clnicas histolgicas Son frecuentes la lesiones en forma de iris EM se llama normalmente menor cuando las mucosas se salvan o se afectan mnimamente, y mayor (o importantes) cuando al menos dos sitios mucosos estn involucradas. 1-3cm de dimetro Ppulas, vesculas, urticaria y ampollas en la enfermedad grave Las lesiones individuales curan sin dejar cicatriz en 1-2 semanas

 EM se produce en pacientes de todas las edades, pero sobre todo en adolescentes y adultos jvenes. Edad de Inicio 50% de 20 aos. Hay un ligero predominio masculino 3:2. EM es recurrente en al menos 30% de los pacientes.

ETIOLOGIA
El virus del herpes es sin duda la causa ms comn, principalmente en los casos recurrentes , Mycoplasma . Drogas: Las sulfonamidas, fenitona, barbitricos, fenilbutazona, penicilina, alopurinol.

 Sobre todo en las manos, los pies y la superficie extensora de antebrazos y piernas En forma severa, puede ser en el tronco, en la cavidad oral nasofaringe,, la conjuntiva, y la uretra

 agentes causantes incluyen medicamentos (por ejemplo, barbitricos, sulfamidas, anticonceptivos orales Predominante edad: 20-40 aos Tambin puede afectar a los bebs y nios pequeos

Eritema multiforme es un diagnstico clnico, realizado principalmente en la apariencia de mculas rosadas principalmente en las extremidades. No es doloroso o que pica, pero no progreso a lo largo de unos das para ser ms variado en apariencia. La lesin caracterstica es un anillo de difusin de color rosa con un centro de intercambio de informacin, en el centro de la cual un mayor oscuras aspecto necrtico formas de la zona, de modo que se asemeja a un objetivo. Otras lesiones pueden tener diferentes formas y tamaos. Puede haber vesculas que se rompen para convertirse en lceras pequeas. Herpes simplex 1 es la causa aparente ms comn. Las vesculas pueden ser la etapa vesicular del herpes simplex. Cualquiera de estas lesiones pueden aparecer en las membranas mucosas. Cultura o serologa positiva para herpes simple 1 tiende a confirmar el diagnstico, pero las pruebas negativas no lo descarta. Las lesiones curan sin dejar cicatriz, y sin ningn tratamiento especfico. Sntomas Las lesiones son generalmente sin sntomas. Signos Las lesiones diana causadas por la expansin centrfuga de maculoppulas rojo con un centro purpricas, vesiculares o papular Lesiones simtricas 1-3cm de dimetro Sobre todo en las manos, los pies y la superficie extensora de antebrazos y piernas En forma severa, puede ser en el tronco y en la cavidad oral Ppulas, vesculas, urticaria y ampollas en la enfermedad grave Las lesiones individuales curan sin dejar cicatriz en 1-2 semanas Puede haber signos debido a la causa subyacente de eritema multiforme

Diagnstico diferencial
El sndrome de Stevens Johnson La viruela del simio Dermatitis por contacto Urticaria crnica La sfilis secundaria Pitiriasis rosea El pnfigo vulgar

Exmenes auxiliares
Recuento de glbulos blancos Los anticuerpos antinucleares El cultivo viral Serologa para herpes Biopsia de piel

Agente causal debe ser o eliminados (por ejemplo, medicamentos) o tratada (infeccin). Los casos leves de eritema multiforme no necesitan tratamiento, slo tranquilidad del paciente La mayora de los pacientes no tienen sntomas distintos de una erupcin visible. Un antihistamnico puede utilizar si la erupcin es picazn. El paracetamol puede ser til para el alivio del dolor o la fiebre, si est presente Prednisone se puede utilizar para tratar pacientes con un episodio prolongado o muchas lesiones diana. Sin embargo, existe controversia acerca de la decisin de utilizar corticosteroides. Las decisiones de tratamiento sobre las complicaciones de eritema multiforme debe ser derivado a un dermatlogo El aciclovir es eficaz en la reduccin de un episodio de herpes simplex asociada a eritema multiforme si se inicia tan pronto como aparezcan los sntomas. Cuando se toma continuamente tambin es eficaz en la reduccin de la frecuencia de brotes de herpes simplex Para el paciente que tiene episodios recurrentes de eritema multiforme, y cuya prueba de anticuerpos del herpes simple es la terapia positiva, continua con aciclovir bien puede reducir la duracin y frecuencia de los brotes, sin embargo, no tiene ningn valor despus de eritema multiforme ya se ha producido

 La eficacia del tratamiento es muy variable. El tratamiento de la enfermedad subyacente o descontinuar medicamentos que desencadenan asegura la ms alta tasa de xito El uso de corticosteroides sistmicos en casos graves de eritema multiforme no siempre ha demostrado ser beneficioso, en ensayos doble ciego controlados con placebo. Cada nuevo caso debe ser evaluado de forma independiente con gran consideracin tomada sobre la relacin riesgo-beneficio de los corticosteroides sistmicos

Adulto Oral: 40-80mg/day Ciclo de tratamiento: hasta 3 semanas Anciano Tenga precaucin en los ancianos, especialmente a largo plazo del tratamiento. Los efectos adversos incluyendo el glaucoma, la diabetes, la osteoporosis y son particularmente problemticos en este grupo de pacientes. Alteraciones hepticas / renales Tenga precaucin en pacientes con insuficiencia heptica, los efectos adversos pueden ser ms comunes. Administracin Las dosis deben tomarse por la maana, y con o despus de las comidas para minimizar la incidencia de efectos adversos gastrointestinales La dosis debe reducirse gradualmente antes de dejar la terapia, no suspender el tratamiento abruptamente Contraindicaciones Hipersensibilidad a los corticosteroides prednisona, otros, o cualquier otro componente Las infecciones sistmicas graves o

Sndrome de Stevens-Johnson y Necrlisis epidrmica txica

son agudas y potencialmente mortales reacciones mucocutneas caracterizados por una extensa necrosis y desprendimiento de la epidermis. Estos cuadros estn producidos por frmacos en el 80% de los casos. La incidencia es de 1-6casos SES y de 0,4-1,2 NET casos por milln de habitantes/ao Pueden ocurrir a cualquier edad, con el riesgo aumenta con la edad despus de la cuarta dcada, y ms frecuentemente afecta a las mujeres, mostrando una proporcin de sexos de 0,6. Factores de riesgo: El lupus eritematoso sistmico, HLA-B12, el VIH / SIDA.

Debido a las similitudes en las pruebas clnicas e histopatolgicas, factores de riesgo, causalidad de drogas, y mecanismos, estas dos condiciones se consideran variantes de gravedad de un proceso idntico que difiere slo en la medida final de la superficie del cuerpo afectada

El porcentaje de superficie cutnea afectada es pronstico y los clasifica en : a) SSJ cuando afecta menos de 10% de superficie corporal b) Superposicin SSJ-NET de 10 a 30% c) NET cuando el desprendimiento epidrmico es mayor al 30%

Cuadro clnico
Comienza dentro de las 8 semanas (generalmente de 4 a 30 das) despus del comienzo de la exposicin al frmaco por primera vez. Erupcin cutnea suele ir precedida de sntomas inespecficos como fiebre y la fatiga ocasionada por 1-14 das antes de que las lesiones en la piel, tos est presente con frecuencia y la fiebre puede ser alta durante las fases activas de la enfermedad Las ampollas diseminadas y erosiones cutneas pueden conducir a la prdida significativa de sangre, aumento de la prdida de lquidos, y un alto riesgo de infeccin secundaria bacteriana y sepsis
Puede haber implicacin visceral, con complicaciones pulmonares y digestivas. Las complicaciones pulmonares ocurren en aprox el 25% de los pacientes y se manifiesta esencialmente por la frecuencia respiratoria elevada y tos. La afeccion del TGI es menos frecuente con necrosis epitelial del esfago, el intestino delgado o el colon se manifiesta con diarrea profusa con malabsorcin, melena y perforacin colnica incluso

CUADRO CLNICO

mculas eritematosas, rojo oscuro, purpricas, de forma irregular, que progresivamente se unen.

Presentacin temprana con vesculas y ampollas

Las ampollas y desprendimiento epidrmico han dado lugar a grandes erosiones confluentes.

necrlisis epidrmica caracteriza por grandes reas erosivas que recuerdan de quemaduras.

la erupcin inicialmente se distribuyen simtricamente en la cara, la parte superior del tronco, y la parte proximal de las extremidades

Afectacin de la membrana mucosa (casi siempre en al menos 2) se observa en aproximadamente el 90% de los casos y puede preceder o seguir a la erupcin de la piel. Se inicia con eritema seguido por erosiones dolorosas del mucosa oral, conjuntiva o la mucosa genital.

 El dolor, eritema y edema de los labios y la mucosa bucal son a menudo los signos de presentacin, seguido por el desarrollo de ampollas, lceras y costras hemorrgicas

 Signo de Nikolsky

Diagnstico diferencial
El eritema multiforme El pnfigo Penfigoide La enfermedad del suero El sndrome de la piel escaldada por estafilococos Sndrome de Bechet La enfermedad de Kawasaki El sndrome de shock txico Necrlisis epidrmica txica

Exmenes auxiliares
La biopsia de piel La inmunofluorescencia directa puede ser til en casos atpicos Conteo sanguneo completo puede mostrar cambios inespecficos, incluyendo elevado numero de globulos balncos, que pueden indicar la posibilidad de una sobreinfeccin bacteriana. Evaluacin de electrolitos en suero puede ser necesaria en el hospital si grandes reas de la piel estn involucrados y el paciente muestra signos de compromiso hemodinmico Evaluacin de nitrgeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina srica se ordenan en el mbito hospitalario si hay signos de afectacin renal.

TRTAMIENTO
La accin inmediata Suspenda todos los medicamentos sospechosos y no esenciales. Deshidratacin sintomtico requiere uno o ms bolos de lquido isotnico 20mL/kg en la primera 30min Lquidos y electrolitos durante la gestin de las primeras 24 horas es con macromolculas intravenosos y soluciones salinas Los pacientes con afectacin mucocutnea generalizada debe ser transferido a UCI o a una unidad de quemados para la vigilancia y el mantenimiento de equilibrio de lquidos y electrolitos, la termorregulacin , y apoyo nutricional

 El tratamiento incluye una higiene cuidadosa membrana mucosa y el cuidado de heridas. Las tcnicas estriles de manipulacin se recomienda disminuir el riesgo de infeccin secundaria Bucal frecuente lavado con solucin de lidocana a menudo proporciona alivio del dolor de erosiones orales Los antihistamnicos pueden concederse por prurito Los corticosteroides tpicos, tales como la triamcinolona , puede ser utilizado para tratar ppulas y placas, pero no se deben aplicar a la piel erosionada La profilaxis con antibiticos no se recomienda El uso de corticosteroides sistmicos es controvertido. Aunque algunos mdicos recomiendan su uso a principios de los casos graves de SSJ, hay pocas pruebas de su eficacia.

SECUELAS
Piel
Las cicatrices, hipo e hiperpigmentacin, nevos melanocico, el nuevo crecimiento anormal de las uas.

Ojos
Comn, sindrome de ojo seco, deficiencia de mucina en lgrimas, entropin, metaplasia escamosa, la neovascularizacin de la conjuntiva y la crnea; queratitis punteada, cicatrizacin corneal, fotofobia persistente, ardor en los ojos, trastornos visuales, ceguera.

Anogenitalia:
La fimosis, sinequia vaginal.

DRESS

Tabla 142-2 Caractersticas de las principales reacciones cutneas severas a drogas Drogas reaccin Los hallazgos cutneos Afectacin de las mucosas Porcentaje que est inducida por frmacos (%) 50 Intervalo de tiempo Mortalidad Frmacos desde el inicio de (%) responsables drogas y el inicio de la reaccin 1-3 semanas 5 Las sulfonamidas Los anticonvulsivant es

El sndrome de Lesiones oscuro, S Stevensblanco atpicos, Johnson <10% de BSA

Necrlisis epidrmica txica

Eritema S confluente, hojas grandes de epidermis necrtica,> 30% de BSA

Edema facial, No placas edematosas con acentuacin perifolicular

> 80

1-3 semanas

30

AINE Alopurinol

DRESS

70-90

2-6 semanas

5-10

Sulfamidas Anticonvulsivos Alopurinol Minocyclina Lamotrigina

Tabla 107-7. Clasificacin de las reacciones cutneas graves adversas a medicamentos SSJ Afectacin de Mucosas > 90% rea de superficie <10% corporal comprometida Erosiones Desprendimiento de la epidermis Hiperqueratosis / descamacin Neutropenia Eosinofilia Linfocitos atpicos Afeccin de las vas respiratorias Hgado Corazn El ganglio linftico agrandado Varios sitios S No No No No Erosiones bronquial / SDRA Hepatitis 10% No No NET > 90% > 30% DRESS <30% <10%

Varios sitios S No 30% No No Erosiones bronquial / SDRA Hepatitis 10% No No

Boca y labios No Usual No 90% 30-40% Neumonitis intersticial Hepatitis 60% Miocarditis Usual