ESTERILIZACION FEMENINA.

BR. BENITEZ OSORIO, NIDIA YESENIA.

la esterilizacin quirrgica consiste en la obstruccin o la extirpacin de una parte o toda la trompa de falopio, lo cual se realiza de forma bilateral, la finalidad de la misma es evitar la procreacin de forma permanente. La mujer contina con su ciclo menstrual y sus ovulaciones pero los vulos encuentran el camino cerrado y se desintegran, tampoco la esterilizacin interfiere en las relaciones sexuales, actualmente, la intervencin quirrgica es muy sencilla. En la actualidad la esterilizacin femenina constituye el mtodo anticonceptivo de eleccin para el 28% de las parejas estadounidenses y para las mujeres de 35 a 44 aos de edad.

ESTERILIZACION.

ESTERILIZACION TUBARIA PUERPERAL.

ESTERILIZACION TUBARIA NO PUERPERAL. (DE INTERVALO).

ESTERILIZACION TUBARIA PUERPERAL.

Durante varios das despus del parto, es posible tener acceso a la salpingues a nivel del ombligo, directamente por debajo de la pared abdominal. La laxitud de la pared permite el fcil desplazamiento de la incisin abdominal sobre cada cuerno uterino. Por tanto, la esterilizacin posparto es sencilla desde el punto de vista tcnico y no requiere prolongar la hospitalizacin. Algunos prefieren realizarla inmediatamente despus del parto, aunque otras esperan 12 a 24 horas.

TCNICA DE POMEROY.

La tcnica de pomeroy se basa en la colocacin de una pinza atraumtica, que sin comprimir la trompa, permita la formacin de un asa en su porcin ampular proximal, sobre la que se realiza una ligadura fuerte de material reabsorbible, resecando a continuacin el asa.

TCNICA DE PARKLAND. (POMEROY MODIFICADA)

ESTA TECNICA ES LA UTILIZADA EN HNSJD. Reseccin de porcin media de trompa despus de ligar el segmento con dos puntos separados.

TCNICA DE IRVING.

La tcnica de Irving consiste en que una vez seccionada la trompa, se separan los segmentos proximal y distal. el proximal se adhiere a la pared uterina(se introduce en el utero) el cabo distal se adhiere a la envoltura del ligamento ancho.

LA TCNICA DE UCHIDA.

Se inyecta solucin salina con epinefrina al mesosalpinx, incisin y exposicin de la trompa, saca el extremo proximal de la serosa y extrae la mayor parte del segmento proximal, se liga con sutura no absorbible y se coloca con el ligamento ancho, el extremo distal se liga, el ligamento ancho es cerrado con un cabo distal dejado por fuera del mismo.

FIMBRIECTOMIA DE KROENER. 100% EFECTIVIDAD.

TASA DE FALLAS.

La esterilizacin puerperal fracasa por dos razones principales: Primero los errores quirrgicos . Segundo termino, la formacin de un trayecto fistuloso o reanastomosis espontnea entre los dos extremos seccionados de la salpinge .de manera especfica con el mtodo de parkland la tasa de falla es el menor.

La esterilizacin puerperal es muy efectiva, con una tasa de falla a corto y largo plazo mejor que de la mayora de tcnicas de intervalo.

ESTERILIZACION TUBARIA NO PUERPERAL. (DE INTERVALO).

Las tcnicas utilizadas consta principalmente de: ligadura y reseccin durante la laparotoma.

aplicacin de gran variedad de anillos, clips o insertos en la salpinge, casi siempre por laparoscopia o histeroscopia. electrocoagulacin de un segmento de salpinge por medio de laparoscopia.

METODOS QUIRURGICOS.
En paises desarrollados el principal mtodo de esterilizacin femenina de intervalo es la salpingoclasia laparoscopica, la cual es una tcnica que a menudo se realiza de forma extrahospitalaria con anestesia general. En la mayor parte de los casos, la mujer recibe el alta varias horas despus. la minilaparotomia a travs de una mini incisin suprapubica de 3 cm tambin es popular en general en pases con pocos recursos.

Aunque no se hace con frecuencia es posible ingresar a la cavidad peritoneal a travs del fondo del saco vaginal posterior (colpotomia o culdotomia) para ligar la salpinge.

METODOS LAPAROSCOPICOS DE SALPINGOCLASIA.

LA ELECTROCOAGULACIN.

Se utiliza para destruir un segmento de salpinge con corriente elctrica unipolar o bipolar. la electrocoagulacin unipolar tiene la menor taza de falla a largo plazo pero tambin la mayor tasa de complicaciones graves por esta razn suele elegirse la coagulacin bipolar. Puesto que la coagulacin electroquirurgica destruye un segmento grande de salpinge, la recanalizacion es muy difcil o imposible.

LOS MTODOS MECANICOS DE OBLITERACIN TUBARIA:

pueden lograrse con una banda de hule de silastico, como el anillo de falopio y el anillo tubario, con la grapa para aplicacin con resorte hulka-clemens titanio revestida con silicn.

TASA DE FALLAS.
errores quirrgicos, en 30 a 50% de los casos. las fallas del mtodo obliterante pueden deberse a una fistula, en especial cuando se utilizan procedimientos electroquirurgicos. los clips no siempre obliteran lo suficientemente bien la salpinge o bien esta se reanastomosa de manera espontanea. fallas del equipo, como una corriente defectuosa para electrociruga. la mujer ya estaba embarazada antes de la intervencin quirrgica, el llamado embarazo de la fase lutea, para limitar la posibilidad idelamente debera de hacerse la intervencin quirrgica durante la fase folicular y usar un mtodo anticonceptivo eficaz antes de la intervencin. en algunos casos, se documenta la colocacin apropiada de las grapas y no se encuentra motivo.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO.

EMBARAZO ECTPICO: cerca de 50% de los embarazos consumados despus de la electrocoagulacin fallida es de tipo ectpico, en comparacin con solo el 10% despus de la falla de un anillo, un clip o la reseccin tubaria. SINDROME POSTSALPINGOCLASIA: se le denomina as a la menorragia y la hemorragia intermestrual.

DISPOSITIVOS INTRATUBARIO.

Tambin es posible ocluir las salpigues por medio de la insercin histeroscopica de algn tipo de dispositivo mecnico en el tercio proximal.
Uno de estos fue aprobado por la FDA en 2002, este dispositivo es un microimplante formada por un espiral interna fina de acero inoxidable, cubierta por fibras de polister en un espiral externo expandible de una aleacin de nquel y titanio. Con el tiempo, dichas fibras sintticas generan una respuesta inflamatoria crnica y un crecimiento mstico local al interior lleva al a oclusin completa de la luz tubaria. El procedimiento requiere histerosalpingografia 3 meses despus de la intervencin quirrgica para confirmar la oclusin, algunos autores apoyan la ecografa como mtodo confirmatorio

Las causas del embarazo despus de la colocacin del adminiculo referido incluyen la concepcin antes de la insercin, la migracin del dispositivo, la perforacin uterina y el incumplimiento de la histerosalpingografia.

METODOS QUIMICOS INTRATUBARIOS.

el silicn liquido se inyecta por va transcervical dentro de las trompas, donde se endurece formando tapones de silicn. inyeccin tubaria del adhesivo metilcianoacrilato produce inflamacin, necrosis y fibrosis.
insercin tubaria de pelets de quinacrina (carcinogenesis) eritromicina intratubaria,producir inflamacin.

LEGRADO UTERINO.
El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilizacin de instrumentos que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente est o ha estado recientemente embarazada. Los instrumentos utilizados son las legras o curetas. El trmino cureta viene del francs curer que a su vez viene del latin curare y significa curar.

TIPOS DE LEGRADO.

OBSTETRIC O

GINECOLOGI CO

El que se realiza en la gestante o en la purpera para suspender el embarazo temprano, para limpiar la cavidad despus de un aborto incompleto o en los siguientes 42 das post-parto o postcesrea, para limpiar la cavidad endometrial

es el que se realiza a pacientes que no estn embarazadas o no tienen patologa relacionada directamente con la gestacin

MANUAL. LEGRADO FRACCIONADO.

LEGRADO

LEGRADO

UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

LEGRADO

AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA).

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)

Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. Puede ser diagnostico teraputico.

INDICACIONES DE LUI.
Indicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico: Hemorragia uterina premenopusicas, posmenopusica que no cede a manejo mdico. A cualquier edad si existe sospecha de patologa endometrial. A cualquier edad si existe sospecha de lesin intracavitaria. Indicaciones del LUI Obsttrico: Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. Retencin parcial de restos placentarios pos parto. Tratamiento del aborto infectado y del aborto sptico despus de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.

En posmenopasicas y perimenopusicas que van a ser sometidas a ciruga vaginal con conservacin del tero.

CONTRAINDICACIONES DE LUI.
Contraindicaciones del LUI ginecolgico Diagnstico. Infeccin genital activa aguda, a cualquier nivel. Contraindicaciones del LUI Obsttrico: Aborto sptico o infectado sin antibioticoterapia previa.

Desconocimiento de la tcnica operatoria.

Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Infecciones plvicas sin tratamiento antibitico previo.

Embarazos menores de 12 semanas de gestacin.

tero con contenido fetal. Crvix cerrado. Desconocimiento de la tcnica operatoria. Falta de destreza para la realizacin del procedimiento. Sospecha inicial de perforacin uterina por maniobras abortivas previas

INSTRUMENTAL MNIMO PARA REALIZAR UN LUI.

Sala de quirfano de acuerdo a norma de Habilitacin. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujas de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espculo de tamaos mediano y grande. Pinza de cuello (Pozzi). Histermetro.

INMEDIATAS.
Perforacin Uterina. Laceracin cervical. Hemorragia. Shock sptico. Shock Hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. CID.

MEDIATAS.

TARDAS.

Evacuacin Sndrome de incompleta de los Sheehan restos ovulares. (parcial o total) Hemorragia. Infecciones tero Sensibilidad a anexiales. Rh. Absceso plvico. Tromboflebitis plvica sptica.

COMPLICACIONES.
Las complicaciones ms probables perforacin y la infeccin post-legrado. son la

La perforacin uterina puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realizacin del legrado. La lesin del tero puede estar acompaada de perforacin del recto y por lo tanto de peritonitis.

La infeccin post-legrado o endometritis se asocia a la presencia de tejido placentario remanente o a la utilizacin de elementos no estriles durante el procedimiento

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RECIENTES.

Las perforaciones pequeas suelen cerrar espontneamente. Utilice antibiticos, oxitocina y observe la evolucin sin aplicar analgsicos. Si la paciente hace signos de peritonitis debe ser llevada a laparotoma para sutura del tero y evaluacin de otras lesiones. No debe ocultarse el problema ni hacerlo alarmante. Escribir las complicaciones en la historia clnica con lenguaje muy tcnico (por si es leda por la paciente o sus familiares). Demostrar su inters por la mejora de la paciente. Buscar asesora de colegas de mayor experiencia.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES TARDAS

Remita la paciente a un centro de III nivel, con un buen resumen de historia clnica. Suele requerirse el apoyo de especialistas en endocrinologa, laparoscopia, ciruga avanzada, imgenes diagnsticas complejas, etc.

LEGRADO AMEU (ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA).

Mtodo de evacuacin del contenido uterino por medio de una cpsula plstica o metlica conectada a una fuente de vaco. Actualmente, la AMEU es la primera opcin para el tratamiento del aborto incompleto que recomienda la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), y est avalada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

INDICACIONES. manejo del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina menor de 11cm. biopsia de endometrio evacuacin de embarazos molares aborto incompleto embarazo anembrinico.

CONTRAINDICACIONES. Infecciones Cavidades uterinas irregulares Alteraciones sanguneas.

mola hidatidiforme.
retencin de restos placentarios. aborto diferido (huevo muerto y retenido)

MATERIALES.
JERINGA PARA AMEU. CANULAS. GASAS ESTERILES. PINZAS DE ANILLO. TENACULO. ESPECULO.

COMPLICACIONES.

El legrado AMEU es una tcnica segura, efectiva, rpida, con menor prdida de sangre y menos dolorosa que el legrado uterino instrumental. La AMEU se asocia con niveles ms bajos de complicaciones, como perforacin uterina, sangrado excesivo, infeccin plvica y las lesiones cervicales que se presentan con el legrado.

DIFERENCIA LUI-AMEU
VARIABLE
Tasa de complicacin/riesgo Costo Instrumental Dilatacin cervical Tipo de sedacin Personal mnimo requerido Estancia hospitalaria Ausencia del hogar

LUI
Alta Alto Cureta Metlica Mayor Anestesia General Equipo Mdico +Anestesilogo Ms prolongada Probable

AMEU
Baja Bajo (25% del costo del LUI) Cnula de plstico semirrgida Mnima Bloqueo paracervical Equipo Mdico Menos Prolongada No

Tomado de: Gua para el Mejoramiento de la Atencin Post Aborto. Resolucin 989/2005 Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05

CESREA

yoooooooooooo

DEFINICIN
La operacin cesarea se define como el nacimiento del feto atraves de incisiones en las paredes abdominal (laparotomia) y uterina (histerectoma.)

ESTADO ACTUAL DE LA CESREA

Frecuencia

Entre 1970 y el 2007, la tasa de cesreas en Estados Unidos se elevo de 4.5% de todos los partos a 31.8%.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNAS

En Estados Unidos, las muertes maternas atribuibles a la cesreas son inusuales.

Mortalidad materna de 2.2 por cada 100,000 cesreas

La morbilidad materna es dos veces mayor con la cesrea en comparacin con el parto vaginal

TIPOS DE CESREA
Segn antecedentes obsttricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas.

SEGN INDICACIONES
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

SEGN TCNICA QUIRRGICA.

Corporal o clsica. Segmento corporal (Tipo Beck). Baja transversa(Tipo Kerr)

LAPAROTOMA

Curva suprapbica transversa

Media infraumbilical

HISTEROTOMIA
Corporal o clsica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo beck

INDICACIONES

. Mas del 85 % se realiza por antecedente de cesarea, distocia, sufrimiento fetal o presentacin plvica.

DISTOCIA
Alguna

modalidad de distocia constituye la indicacin mas frecuente de la cesrea en estados unidos

Modalidades:

Desproporcin cefalopelvica

Falta de avance del trabajo de parto

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas:

Maternas, Fetales Mixtas.

CAUSAS MATERNAS
Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica):
Estrechez plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis.

Distocia de partes blandas:

Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas. Ciruga previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.

Distocia de la contraccin.

Hemorragia (placenta previa o DPP)

CAUSAS FETALES
Macrosoma fetal que condiciona desproporcincefaloplvica. Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento fetal Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal Cesrea posmortem

CAUSAS MIXTAS
Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal

CORPORAL O CLSICA:
Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior placenta previa en cara anterior cesrea posmortem cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.

Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

SEGMENTO CORPORAL: (BECK)

La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: placenta previa en la cara anterior del tero,

Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior

histerorrafias corporales previas.

SEGMENTO ARCIFORME O TRANSVERSAL: (KERR)

Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior las ventajas de producir menos hemorragia, permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.

HISTERECTOMA ABDOMINAL

BR ESMERALDA BONILLA FLORES

HISTORIA
Soranus de Efeso amput un tero gangrenoso por va vaginal en el s. II a.C. 1829 John Collins Warren de la U. de Harvard efectuo la primera histerectomia vaginal EE.UU

Heat fue el primero en ligar A. uterinas

Se atribuye a Walter Burham, la primera histerectoma abdominal exitosa aunque no programada para la extirpacin del leiomioma uterino el 26 de junio de 1853.

Principios del s. XX. HT como tratamiento de enfermedades y sntomas ginecolgicos.

La tecnica que se usa actualmente para HAT Fue descrita por primera vez en 1929 por el Dr. Edward H. Richardson

DEFINICIN
Es la extirpacin quirrgica del tero a travs de una incisin en la pared abdominal
Junto con la cesrea y la colecistectoma es la operacin ms practicada en los pases desarrollados. Tipos de HT Total Subtotal Radical Eventracin plvica. Vaginal Abdominal

HISTERECTOMA TOTAL
Completa (o total), en la que se extirpa todo el tero, incluido el cuello uterino.

HISTERECTOMIA SUBTOTAL
Parcial (o subtotal), en la que se extirpa la parte superior del tero y el crvix (cuello uterino) se deja en su lugar.

HISTERECTOMA RADICAL
Se extirpa la totalidad del tero, los nodos linfticos y las estructuras de soporte que rodean al tero. Este procedimiento est indicado cuando hay un cncer extenso.

INDICACIONES APROPIADAS PARA HT

Principios generales:

Salvar la vida
Aliviar el sufrimiento Corregir deformaciones

 Enfermedades o Sntomas Benignos de

Origen Uterino Adenomiosis

Hemorragia uterina disfuncional

Leiomiomas uterinos

 Problemas obsttricos

Hemorragia posparto incontrolable

Ruptura uterina Inversin uterina Embarazo ectpico intersticial, abdominal o cervical.

Acretismo placentario
Aborto sptico

 Enfermedades no neoplsicas de las

trompas de Falopio y los ovarios sin

compromiso primario del tero.

Enfermedad inflamatoria plvica

Endometriosis plvica
Embarazo ectpico

 Enfermedades neoplsicas Neoplasia intraepitelial cervical

Cncer cervical invasor en fase temprana

Hiperplasia adenomatosa endometrial, adenocarcinoma endometrial y sarcoma del tero Tumores malignos del ovario y de la trompa de Falopio Enfermedad trofoblstica

CONSENTIMIENTO INFORMADO

De que debemos informar por escrito? Un formularlo de consentimiento informado debe respetar, al menos, los siguientes criterios de informacin: a) Naturaleza de la intervencin. b) Objetivos de la intervencin. c) Beneficios de la intervencin. d) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados de no hacer la intervencin. e) Alternativas posibles a la intervencin propuesta. f) Posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando lo desee.

PREOPERATORIO
Exmenes: Ht y Hb Tipeo y Rh TP, TPT HIV, VDRL EGO y EGH Si es necesario: Glicemia, creatinina, Rx trax, EKG y evaluaciones mdicas.

 Cuidados Preoperatorios: Aplicar uno o mas enemas (4 h antes) Rasurar las regiones abdominal y plvica. (2h previas) Duchas vaginales 2 h antes. Administrar antibitico profilctico para prevenir infecciones ( h antes) Transoperatorio: LIV Uso de monitoreo de signos vitales Anestsicos

 Posoperatorio:
Analgesia Sonda Vesical Deambulacin Dieta No esfuerzos Relaciones sexuales se pueden reanudar en 6 a 8 sem. PAP

ANATOMA
RAMAS DE ARTERIA ILIACA INTERNA
DIVISION ANTERIOR Art. Uterina Art. vaginal Art. Vesical inferior Art. Vesical media Art. Hemorroidal media Art. Umbilical Art. Obturatriz Art. Pudenda interna Art. Gltea inferior DIVISION POSTERIOR Art. Gltea sup. Art. Sacra lateral Art. Iliolumbar

ANATOMA

OBJETIVOS DE HA
Extirpar el tero a travs de una incisin
abdominal

Evitar prdida de sangre excesiva

Evitar la contaminacin bacteriana del sitio

operatorio mediante la aplicacin de una

tcnica asptica estricta.

 Evitar lesiones innecesarias de los tejidos y

las estructuras adyacentes.

Restaurar la anatoma normal en la mayor

medida posible.
Preservar o mejorar la funcin y evitar las

disfunciones postoperatorias.
Detectar y tal vez corregir otras enfermedades

y anormalidades

TCNICA QUIRRGICA DE
HISTERECTOMA ABDOMINAL DE RICHARDSON

La tcnica de la HAT comienza con el ligamento redondo. El ligamento se clampea, se liga con una sutura de transfixin. Luego se abre el ligamento ancho.

La hoja anterior del ligamento ancho se

secciona hasta el punto

en el cual el peritoneo vesical se refleja en la parte anterior del istmo uterino en la lnea media.

Con dos dedos se empuja hacia delante la hoja post. del

ligamento ancho. Se
efecta una incisin para crear una ventana en el ligamento ancho.

Si se ha decidido conservar la trompa de Falopio y el ovario se colocan 3 clamps de Oschner a travs de la trompa y el ligamento uteroovrico lo ms cerca posible del tero. Se efecta una incisin entre el clamp medio y el clamp medial

El clamp lateral se reemplaza por una ligadura libre que rodea por completo el pedculo y ocluye los vasos. El clamp medio es remplazado por una sutura de transfixin atada con firmeza a ambos lados del pedculo.

Si se ha decidido la extirpacin de los anexos, se colocan tres clamps de Oschner a travs del lig. infundibuloplvico, utilizando la ventana creada en el lig. ancho. Una vez localizado el urter se coloca en primer trmino el clamp ms lateral. El lig. se secciona a la altura de la lnea de puntos y el pedculo se liga de forma doble con el material de absorcin retardada

La vejiga debe ser

movilizada hacia
abajo mediante diseccin con bistur para alejarla del cuello uterino.

La hoja post. del

ligamento ancho se secciona en direccin inferior hasta el punto en el

cual los ligamentos

terosacros se unen al cuello uterino.

Una vez esqueletizados los vasos uterinos se los clampea de forma triple y se secciona a lo largo de la lnea de los puntos. Para evitar ligar el urter el clamp ms inf. debe colocarse en primer termino, a la altura del OCI y formando un ngulo recto con el istmo uterino inf. Los dos clamp ms bajos son reemplazados por ligaduras.

Si se decide llevar a cabo una HAT los vasos uterinos se alejan colocando un clamp de Ochsner a travs del ligamento cardinal superior entre estos vasos y el istmo uterino inf. El tejido se secciona y luego se liga.

Se diseca un colgajo

de peritoneo en la parte post. del cuello uterino. Esta maniobra permitir aislar los ligamentos terosacros e ingresar en el espacio recto vaginal por detrs del cuello uterino.

Los ligamentos

terosacros se
clampean, seccionan y ligan

en la vecindad
del cuello uterino.

Corte sagital que

muestra la
diseccin vesical terminada e ilustra la profundidad y la direccin de la

diseccin post. en
el espacio recto vaginal.

Diseccin entre los ligamentos

terosacros ligados
detrs del cuello uterino para

ingresar en el
espacio rectovaginal.

Corte sagital que ilustra la profundidad y la direccin de la diseccin vesicocervicovagi nal. Este paso sirve para desplazar la vejiga y los urteres aun ms lejos de la zona de riesgo.

Se efecta una incisin en forma de T o en forma de V en la aponeurosis pubovesicocervical por delante del cuello uterino. Se colocan clamps de Ochsner rectos a travs de los ligamentos cardinales de modo que el cuello uterino sea denudado de la aponeurosis. Se lleva a cabo una incisin y el clamp es reemplazado por una ligadura.

Una vez que el cirujano establezca con certeza que la vejiga y el recto han sido completamente alejados de la vagina, se colocan clamps de Ochsner curvos a travs de los ngulos vaginales y tero, se extirpa mediante una incisin vaginal debajo del cuello uterino

Aqu se ilustra la amputacin a travs de la cpula vaginal una vez completada la diseccin. Esta amputacin debe ser realizada lo ms cerca posible del cuello uterino para evitar el acortamiento de la vagina. Los cuatros cuadrantes de la cpula vaginal son sostenidos mediante clamps de Ochsner rectos para la colocacin ulterior de suturas

Los clamps de los ngulos vaginales laterales son reemplazados por ligaduras de transfixin con material de suturas de absorcin retardada . Se coloca una sutura continua con material de sutura de absorcin retardada alrededor del borde vaginal. Tambin aqu la vejiga debe ser movilizada por completo y separada en direccin inferior

Tomando precauciones para evitar los urteres, se pasa hilo de sutura de polidioxano a travs de ambos ligamentos terosacros y del fondo de

saco vaginal posterior.

Una vez atada la sutura de la culdoplasta posterior el fondo de saco vaginal

posterior es traccionado en
una direccin ms natural hacia el sacro

La suspensin adicional y la reperitonizacin de la pelvis se llevan a cabo mediante puntos continuos que incluyen la vagina anterior. Los ligs. cardinal, el borde anterior del peritoneo del lig. ancho, redondo, uteroovrico, el borde posterior del peritoneo del lig. ancho, terosacro y la vagina posterior.

La reperitonizacin se completa con una sutura de material de absorcin retardada que aproxima el borde del peritoneo vesical con el borde del peritoneo del fondo de saco de Douglas. Los ovarios deben dejarse lateralmente.

COMPLICACIONES
Transoperatorias:
Lesiones de vejiga Lesiones de urter Lesiones de colon Hemorragia Posoperatorias: Infecciones Tromboflebitis Hemorragia Dehiscencia de herida Mortalidad Dispareunia

Problemas relacionados con la anestesia

HISTERECTOMA ABDOMINAL SUBTOTAL

El cuerpo del tero se puede amputar por medio del corte a travs del crvix a nivel del orificio interno (lnea punteada).

A. mtodo de conizacin del crvix para facilitar el cierre.

B. Mtodo de ligadura de los vasos uterinos y sutura del crvix.

C. Mtodo de suspensin del crvix y peritonizacin parcial.

La peritonizacin se completa por medio de sutura del peritoneo vesical a la superficie posterior del crvix.

 El xito de la cirugia depende de :

Control de la hemorragia, la infeccion y el dolor

GRACIAS POR SU ATENCIN