ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DEDI AFANDI

DASAR HUKUM
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 dan 47. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

DASAR HUKUM
Setiap RS harus punya RM:
Kepmenkes No. 031 dan 034/Birhup/1972

Praktek dokter harus punya RM:

Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, Fatwa IDI No. SK 315/PB/A.4/88, Pasal 46 UU Praktek Kedokteran

PRINSIP REKAM MEDIS

Setiap praktek dokter dan institusi yankes HARUS punya RM RM merupakan catatan lengkap keadaan pasien, sehingga isi RM = rahasia kedokteran RM harus ditandatangani: perlindungan hukum, kekuatan RM sebagai bukti

DEFINISI
Penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam medis adalah : berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

DEFINISI
(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999). Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan

DEFINISI
SK Men PAN no.135/ tahun 2002 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

RUANG LINGKUP RM
mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan; membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas, privasi serta integritas data; manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.

BENTUK PELAYANAN RM Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan disimpan secara manual. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah secara manual. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik ( WAN) Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Helath Information System yakni EHR (Electronic Health Record) Rekam Kesehatan Elektronik.

ISI REKAM MEDIS

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain

foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya

ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP & ODC

identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; ringkasan pulang (discharge summary); nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

ISI REKAM MEDIS IGD

identitas pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas pengantar pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ISI REKAM MEDIS KEADAAN BENCANA

jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan identitas yang menemukan pasien;

RESUME MEDIS/RINGKASAN PULANG

a. identitas pasien; b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

TATA CARA PENYELENGGARAAN

Setiap dokter/dokter gigi wajib membuat RM Segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan Pencatatan dan pendokumentasian Dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter/dokter gigi/tenaga yankes Pembetulan : mencoret tanpa menghilangkan apa yang sudah ditulis dan diparaf

PENYIMPANAN
RM Rawat Inap di RS : minimal 5 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik : minimal 10 tahun setelah tanggal terakhir ringkasan tersebut dibuat. RM saranan YanKes non RS : minimal 2 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat.

KERAHASIAAN
Jaminan Kerahasiaan Rekam Medis : PP 10/1966 : wajib simpan Rhs Kedokteran Ps 322 KUHP : Sanksi Pidana Ps 1365 KUH Per : Ganti rugi perdata Ps 1367 KUH Per :Ganti rugi perdata atas tindakan bawahan

KERAHASIAAN
Segala informasi harus dirahasiakan. Dapat dibuka dalam hal :
untuk kepentingan kesehatan pasien; memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

Permintaan untuk membuka harus secara tertulis kepada pinpinan sarana YanKes

PENJELASAN ISI RM
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. 2. Isi rekam medis merupakan milik pasien. 3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. 4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu

MANFAAT REKAM MEDIS

Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; keperluan pendidikan dan penelitian; dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara

MANFAAT REKAM MEDIS

Administrative value Legal value Financial value Research value Education value Documentation value

Disingkat: ALFRED

MANFAAT REKAM MEDIS

Administrative value RM memuat segala data administrasi pasien Penting dalam rangka perencanaan, pengelolaan dan pelaporan kegiatan RS Legal value RM = fakta otentik yankes: dapat dijadi kan bukti pada pengadilan pidana maupun perdata Bisa diakses oleh pasien, polisi dan hakim

MANFAAT REKAM MEDIS

Financial value Data consumable dalam RM = dasar perincian biaya yankes Penting jika ada sengketa biaya pasien-RS Penting: perencanaan anggaran belanja RS Research value Prinsip ilmu kedokteran: data empiris teori kedokteran RM adalah sumber data empiris data harus detil, lengkap, jelas dan JUJUR

MANFAAT REKAM MEDIS

Education value Bahan pembelajaran untuk siswa perawat, co-ass, perawat, PPDS Bahan untuk laporan jaga dan pembuatan case report Documentation value Kumpulan berbagai dokumen medis: EKG, hasil lab, USG, Echo, EEG, CT scan, MRI, foto ronsen Penting untuk pelacakan data di kemudian hari

BUKTI HUKUM !
HARUS DIBUAT DENGAN : SEKSAMA RELEVAN KRONOLOGIS ORISINIL
TATA CARA KOREKSI TATA CARA PENAMBAHAN DITULIS DENGAN TINTA ATAU DIKETIK

OTORISASI

BUKTI HUKUM
AKURAT : TEPAT ADEKUAT : SESUAI APPROPRIATE : LAYAK LENGKAP CUKUP RINCI BAHASA BAIK SINGKATAN RESMI SAJA

Pembukaan isi RM di pengadilan

Pasal 170 KUHAP (1) Dokter pertama kali harus menolak membuka rahasia (untuk menghindari sanksi pasal 322 KUHP: 9 bulan penjara) (2) Hakim memutuskan keberatan diterima atau tidak kalaupun dokter membuka tidak diancam pidana pasal 322 KUHP

Aspek Medikolegal RM
RM dalam pembuktian malpraktek medis RM sebagai rahasia kedokteran RM dan pembuktian malpraktik RM memuat data sebenarnya mengenai kondisi pasien, proses pengobatan sampai hasil akhir penatalaksanaan Pada gugatan malpraktek, ada tidaknya kelalaian atau kesalahan dokter dapat dilihat pada RM

Beberapa Contoh Kasus

Kasus Collin vs West Lake Comunity Hosp Pasien mengalami gangren kakinya sehingga harus diamputasi Pemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam memonitor sirkulasi kaki Kasus Wagner vs Kaiser Foundation Hosp Pasien mengalami kerusakan otak setelah operasi mata Pemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam melakukan observasi frekuensi dan kedalaman respirasi

Beberapa Contoh Kasus

Kasus Fatuck vs Hillside Hospital Pasien psikiatri lari dari perawatan, dan bunuh diri Penelusuran RM: ada kelalaian perawat dalam melakukan observasi pasien setiap 15 menit

RM sebagai rahasia kedokteran

Isi RM harus dijaga kerahasiaan dari pihak ketiga Pembukaan isi RM tidak dihukum jika
Ada izin pasien Overmacht (daya paksa) pasal 48 KUHP Noodweer (berat lawan) pasal 49 KUHP Melaksanakan UU pasal 50 KUHP Perintah atasan pasal 51 KUHP

Membuka rahasia kedokteran

Memberitahu secara lisan isi RM Mengizinkan melihat RM Memberi fotokopi RM Memberikan resume pasien Membicarakan isi RM di depan umum Tidak hati-hati menaruh RM sehingga memudahkan orang melihat isinya

Sanksi pembukaan rahasia kedokteran

Pidana: pasal 322 KUHP (9 bulan penjara) terhadap pelaku Perdata: barangsiapa menimbulkan kerugian harus memberi ganti rugi (pasal 1365 KUHPer) terhadap pelaku dan Pimpinan RS selaku atasannya (pasal 1367 kUHPer) Administratif: oleh Menkes meskipun pasien memaafkan dan tidak menuntut

Beberapa perkembangan RM
RM dalam bentuk Paspor Kesehatan: RM dibawa pasien Keuntungan: memudahkan dokter mengetahui riwayat pasien secara lengkap Kerugian: RS tak punya data RM, manfaat RM negatif, kemungkinan rahasia terbuka lebih besar. Usul: RS tetap punya kopi RM

Beberapa perkembangan RM (2)

RM berupa data komputer Keuntungan: kemudahan dan kecepatan akses, penyimpanan lebih ringkas Kerugian: pengamanan rahasia lebih sulit, masalah virus komputer dan hacker

Beberapa perkembangan RM (3)

Konsultasi, instruksi dokter via telemedicine, telpon, fax, dsb Keuntungan: cepat Kerugian: masalah tanggung jawab sulit ( tak ada tanda tangan), akurasi data yang menyangkut diagnostik

Penutup
RM merupakan cerminan mutu pelayanan RS RM harus ditangani secara profesional oleh unit khusus RM di dalam RS Kewajiban mengadakan RM merupakan kewajiban hukum dengan diberlakukannya UU mengenai Praktek Kedokteran pada tahun 2004