SEDACION Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS FUERA DE QUIROFANO

El alivio del dolor y ansiedad es un desafo para la medicina de este siglo. Es un derecho humano recibir alivio y una obligacin medica intentar lograrlo. Si el nio padece dolor, ansiedad o miedo podr quedar con una impronta emocional difcil de medir, que puede pensarse como inmunolgica ya que condiciona respuestas traumticas futuras.

Definiciones:

Analgesia: calmar el dolor sin producir intencionalmente sedacin. La alteracin de la conciencia puede ser un efecto secundario. Sedacin: estado caracterizado por producido por inhibicin farmacolgica de la conciencia.

disminucin de la actividad y excitacin,

La sedacin es definida por la ASA como un continuo desde ansilisis, hasta anestesia general.
Sedacin leve o ansilisis: disminucin de la aprensin y alerta sin cambios en el nivel de conciencia. Objetivo es disminuir estrs y lograr cooperacin. Pacientes responden normalmente rdenes verbales. Funcin cognitiva y coordinacin pueden estar mnimamente afectadas, sin compromiso de va area, ventilacin, ni circulacin. Sedacin/analgesia moderada: depresin farmacolgica de la conciencia, los pacientes responden ordenes verbales (espontneamente o estimulo tctil suave). No requiere mantenimiento de va area, la ventilacin es adecuada, conserva reflejos protectores. Sedacin/analgesia profunda: no puede ser fcilmente despertado, responde a estmulos repetidos o dolorosos. Puede requerir asistencia para mantener va area y ventilacin espontnea puede ser inadecuada; los reflejos protectores pueden estar deprimidos. Anestesia general: perdida de conciencia, el paciente no puede ser despertado (aun con estimulo doloroso). Requieren asistencia respiratoria y para mantener va area. Funcin cardiovascular puede estar comprometida. Sedoanalgesia para procedimientos: administrar sedantes (con o sin analgsicos) para inducir un estado que permita tolerancia a procedimientos desagradables, manteniendo la funcin cardiorrespiratoria , implica frmacos y dosis que no produzcan perdida de reflejos protectores de la va area.

Calidad del procedimiento

No invasivo: slo necesita inmovilizacin y

Procedimientos
TAC RNM ECOGRAFIAS
Laringoscopia Remocin de cuerpo extrao Acceso venoso Reparacin de laceraciones Puncin lumbar Procedimiento odontolgico Drenaje de absceso Artrocentesis Aspiracin de medula sea Curacin de quemados Cardioversin Colocar catter central Reduccin de fracturas Endoscopia

sedacin

Dolor leve/moderado y alta ansiedad: necesaria analgesia leve o moderada, pero muy buena sedacin para lograr inmovilizacin y amnesia

Asociado a mucho dolor o ansiedad: requiere analgesia intensa y sedacin optima

Evaluacin previa
Antecedentes: resaltando enfermedad actual y comorbilidades; motivo del procedimiento. Existencia de catarro de va area superior u obstruccin va area inferior, puede condicionar laringoespasmo en el procedimiento. Conocer si tuvo complicaciones en sedacin o analgesia previos. Interrogar sobre alergias, medicacin o embarazo. Antecedentes de hipertermia maligna personal o familiar.

Examen fsico: completo examen respiratorio y cardiovascular (incluida T.A) Examinar movilidad del cuello, apertura bucal, macroglosia y distancia tiromentoniana (predictores de ventilacin e intubacin dificultosa).

Factores de riesgo para procedimiento

Ronquido- estridor Apneas de sueo Malformacin craneofacial Va area difcil o reactiva Vmitos- reflujo gastroesofgico Neumona o requerimiento de oxigeno Enfermedad cardiaca Hipovolemia Sepsis Antecedentes de sedacin fallida Falta de ayuno

Riesgo anestsico (ASA).

I. II.

Sin problemas mdicos subyacentes. Enfermedad sistmica leve (asma controlado, cardiopata congnita corregida). Enfermedad sistmica grave (asma grave, cardiopata no corregida). Enfermedad sistmica grave que pone en riesgo la vida permanentemente (cardiopata ciantica no corregida). Moribundo.

III.

IV.

V.

Tiempos de ayuno.

La ingesta no contraindica la sedacin, se debe tener en cuenta el grado de sedacin.

En emergencia se puede proceder con secuencia de intubacin rpida y evitar riesgo de aspiracin.

Valoracin de la sedacin
Escala de sedacin de Michigan Despierto y alerta Sedacin mnima, respuesta a la voz Sedacin moderada, somnoliento, respuesta a estimulo tctil Sedacin profunda, dormido, respuesta escasa a estimulo tctil No despertable, anestesia general

Escala de ansiedad
1. 2. 3. 4. 5.

Lloroso y agresivo Ansioso pero fcilmente calmable Calmo Dormido El paciente en niveles 1 y 2 debe ser sedado

Escalas de dolor
Escala facial de dolor

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor grave

10

Escala objetiva de dolor

Valor 1-3 leve; 4-7 moderado; 8-10 grave.

Requerimientos

Recursos humanos: para sedacin moderada a

profunda, 2 mdicos y 1 enfermera. Un operador realiza la operacin, otro la sedoanalgesia y el tercero evala el paciente. Deben estar familiarizados con el manejo de las drogas y sus antdotos, manejo

de va area y resolver anomalas en el monitoreo.

Equipamiento:
Va area: Oxigeno Aire comprimido Aspiracin Sistemas de administracin de 02 acorde a edad y requerimientos del paciente:
Mascaras con/sin reservorio Bigoteras Catteres para aspiracin Bolsas autoinflables Laringoscopios Tubos endotraqueales (N 3-7) con y sin baln Mandril

Circulacin:

Guantes estriles Lazos Cinta adhesiva Antiparras Alcohol Iodopovidona Gasas estriles Catteres endovenosos de tefln (N 20, 22, 24) Tubuladuras adecuadas para micro y macrogoteros Fluidos endovenosos (sol. Fisiolgica, Ringer) Jeringas tamaos diversos Equipo para colocacin por va intraosea

Frmacos

BZP: diazepam, lorazepam, midazolam Antagonistas: Flumazenil, Naloxona Ketamina Fentanilo Atropina Adrenalina Gluconato de Ca+ Amiodarona Lidocaina Adenosina Gucosa 10%, 25%, 50% Difenhidramina Metoclopramida Dopamina Bicarbonato Succinilcolina Pancuronio Corticoides

Monitoreos

Estetoscopio Electrocardigrafo Saturometro TANI Desfibrilador Sensor de temperatura Detector de CO2

Seleccin de la medicacin
Los sedantes puros deben combinarse con analgsicos ante procedimientos dolorosos. Tener en cuenta:
Tipo y duracin del procedimiento Sedacin requerida Necesidad de acceso venoso Antecedentes y factores de riesgo Experiencia del operador con el frmaco

Sedantes

Hidrato de cloral

Sedante/ansioltico
Indicado en <3aos para evaluaciones radiolgicas y ecogrficas Va oral o rectal (menos predecible) Dosis 25-100mg/Kg. (mx.. 2 grs.) Inicio accin 15-120 min. Efectos adversos: Vmitos e intolerancia gstrica Ataxia Hipoxemia (obstruccin va area) Arritmias ventriculares (en tto con antiarrtmicos)
No recomendado en enfermedades hepticas

Ketamina
Analgesia, sedacin y amnesia. Agente disociativo
Indicado en procedimientos cortos y dolorosos (solo o con BDZ) Inicio de accin 1-2min. Duracin 30-60 min. Dosis: EV 0.5-1 mg/kg lento c/3 min puede agregar 0.5mg/kg hasta lograr sedoanalgesia deseada. Mnima depresin respiratoria, efecto broncodilatador, aumenta FC y TA (libera catecolamina). Efectos adversos: Puede exagerar reflejos VAS, tos y laringoespasmo (<6 aos). Contraindicado en glaucoma. Delirio o alucinaciones

Midazolam
Amnesia antergrada, ansilisis y sedacin No analgesia! Prohibido en neo?
Dosis: EV 0.05mg/Kg (mx. 2 mg dosis)
Puede repetir c/ 2-3 min. Inicio de accin minutos. Duracin corta, Ev 30-60 min.

Asociada con opioides puede dar depresin respiratoria e hipotensin. Reaccin paradojal a dosis bajas si hay dolor. Antagonista Flumazenil. Dosis 0.02mg/Kg (mx. 0.2mg)
Repetir cada min. Por corta accin (mx. 1mg)

Propofol
Hipntico receptor GABA
Dosis: 1-2.5mg/kg. Duracin efecto:5-10min. Vida media 2.5hs(redistribucin)

Combinado con opioides

Posee efecto vasodilatador arterial sistmico y pulmonar, debido a una simpaticolisis. Ef. Adversos: hipotensin, acidosis refractaria por larga infusin

Analgsicos Opioides

Analgesia, sedacin, hipnosis

Fentanilo analgesia potente, no sedante!

Electivo en procedimientos cortos. Accin rpida. Duracin 20-30 min. Dosis EV 0.5-1 /Kg 2-3 min.

Morfina analgesia potente y duradera (til en reducciones FX)

Semivida 2-4hs (monitoreo de funcin respiratoria) Dosis EV 0.050.1 mg/Kg/dosis. Mx. 10mg

Ef. adversos : miosis, NyV, convulsiones, inhibe tos, Depr.

Respiratoria (con BZP), constipacin, Hipotensin (histamina), retencin urinaria, Trax leoso (fentanil)
Naloxona antagonista 1-2 /Kg c/2-3 min

AINES
Analgsico, antiinflamatorio, antitrmico.
Ibuprofeno: 10mg/kg/dosis. C/6hs. Diclofenac: 3mg/kg/dia. C/12hs. Mayor potencia
Ef. Adversos: gastrointestinal, antiagregante plq, cefalea, hepatotxico, broncoespasmo, prurito.

Anestsicos locales
Bloquean la transmisin del estimulo mediante la inhibicin de la despolarizacin. EMLA (lidocaina+prilocaina)
efecto transdrmico hasta 5mm profundidad

Inicio accin 30-60min. Duracin 4hs.

Lidocaina inicio accin 5-10 min. Duracin 2hs.

Ef. adversos: sabor metlico, convulsiones, arritmias, paro cardiorrespiratorio.

Monitoreo
Indispensable durante y hasta recuperacin, cada 15 min en sedacin superficial y cada 5 en profunda
Observar conciencia, sedacin, medicacin administrada y efectos adversos

Frmacos segn procedimiento

Procedimiento
No invasivo

Recomendacin
Midazolam o hidrato de cloral* Midazolam EV + Aine o Anestsico* Ketamina o fentanil+midazolam**

Ansiedad y escaso dolor

Mucho dolor o ansiedad
*Pals vigente

**Anestesiologo, terapista o emergentologo

GRACIAS POR SU ATENCION