GESTAO MLTIPLA

FRANCISCO LRIO RAMOS FILHO

Conceito
Presena simultnea de dois ou mais conceptos, no tero ou fora dele, constitui a prenhez mltipla, classificada em dupla ou gemelar, tripla, qudrupla, quntupla etc.

Gestao Gemelar
2,0 a 3,0% de todas as gravidezes 98% : 2 fetos

Freqncia real subestimada (Vanishing twin) : 5,0% nas pctes com 5 semanas; 2,0% entre 10 e 14 semanas; entre 1,0% e 1,5% ao nascimento
2/3 dizigticos A incidncia de dizigticos varivel A incidncia natural de monozigticos constante = 3,5:1000

ZIGOSIDADE
Origem dos gmeos Mesmo ovo : monozigticos(MZ) Ovos diferentes : dizigticos(DZ) 2/3 : DZ ; 1/3 : MZ

Dizigticos
Sempre dicorinicos
Placentas podem estar acoladas

Geneticamente distintos
Distinguir: - poliovulao - superfecundao - superfetao

POLIOVULAO
Poliovulao quando a mulher libera simultaneamente dois ou mais vulos que sero fecundados no mesmo coito

SUPERFECUNDAO
consiste na fecundao de dois ou mais vulos do mesmo ciclo menstrual por espermatozides de coitos diferentes.

SUPERFETAO
Concepo de um feto quando j outro se acha em gestao

Dizigticos
Fatores que influenciam sua taxa
idade materna avanada maior paridade histria familiar nutrio nveis de gonadotrofinas reproduo assistida

CORIONICIDADE
N de placentas fetos dividindo a mesma placenta : Monocorinica(MC): > risco fetal/neonatal 1 bolsa amnitica : monoamnitica(MA) 2 bolsas amniticas: diamnitica(DA) fetos possuem placentas diferentes : Dicorinica(DC) : sempre diamnitica

MZ - n de placentas e bolsas amniticas

13(1/3) 4-8 9 - 13

Dizigtico

Monozigtico

Placentao
Dicorionica
Placentas Separadas Placentas Acoladas Monocorionico

Diamniotico

Monoamniotico

MZ ou DZ

Somente MZ

Gemelaridade Imperfeita

Quando a diviso ocorre a partir do 14 dia ps fecundao 1:50.000 a 1:100.000 partos (1 de cada 600 gemelares)

Estudo da Zigotia
Pode ser sugerido pela ecografia
Estabelece maior ou menor risco para complicaes

Estudo da Zigotia
Observar tambm:
- sexo - critrios de semelhana

Morbidade Perinatal
Baixo peso ao nascer: - duplos: 2500g - triplos: 2000g - qudruplos: 1500g CIUR Prematuridade Anomalias Congnitas

Morbidade Materna e Perinatal

Corresponde a 1% das gestaes, mas causa 25% de todas as mortes pr-termo Complicaes dos anexos: - placenta prvia - DPP - prolapso de cordo - apresentaes anmalas Pr-eclmpsia ( 2 a 3x mais)

Morbimortalidade Materna
Polidrmnio

Dispnia
Anemia (perda de 500 ml de sangue a mais)

Diagnstico
Era pr-ecografia: apenas 50% de diagnstico Suspeitar quando: - tero maior que o esperado - polidrmnio - anemia inexplicada - mais de um BCF com zona de silncio - palpao uterina sugestiva Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial
Data da tima menstruao incorreta Mola hidatiforme Leimioma uterino Adenomiose Poliidrmnio Feto macrossmico

Gmeos Imperfeitos

Ecografia Determinao da Placenta

Dicorinico Monocorinico

Diagnstico Placentao

Crescimento e Desenvolvimento Fetal

Normal at 30 - 32 semanas > 32 sem: os 2 juntos ganham o peso de feto de gravidez nica Alteraes de crescimento = 3. Trimestre Curvas de crescimento Utilizar as mesmas de gravidez nica

Desenvolvimento Fetal
Geralmente o fmur cresce normalmente A circunferncia abdominal abaixo da mdia Discordncias de tamanho entre gemelares = pode haver CIUR

Vitalidade Fetal
O comportamento do doppler semelhante prenhez nica Avaliar crescimento com 24-26sem

Exames a cada 3 semanas se no houver alteraes Estudos mais amiudados com doppler (at semanais, S/N)

Transfuso Feto-Fetal
Ocorre em 10 15% dos monocorinicos Mortalidade de 70% Ocorre devido anastomoses vasculares (arteriovenosas)

Transfuso Feto-Fetal
Diagnstico:
- gmeos de mesmo sexo - placenta nica - ICC + hidropsia em um dos fetos

- discordncia de crescimento fetal ( 20%)

- discrepncia 5g% da Hb

Transfuso Feto-Fetal
15 a 20% MZ-MC Transfuso de sangue de 1 feto doador para 1 feto receptor Alta mortalidade : at 90% Anastomose vasculares entre os fetos(A-A; V-V; A-V) Feto receptor : grande, hipervolmico, com hipertenso, poliria, polihidrmnio, hiperviscosidade e hipertrofia cardaca, geralmente morre antes

Feto doador : pequeno, hipovolmico, com hipotenso, oligria, oligohidrmnio, hipertrofia e falncia cardaca, com hipxia e leses cerebrais

Transfuso Feto-Fetal
Tratamento: fulgurao por laser das anastomoses amniocentese seriada septostomia amnitica feticdio seletivo

bito de um dos gmeos

Ocorre em 2 a 8%

Morto no incio da gravidez = vanishing twin (ameaa de aborto) Mais tardio = o morto torna-se papirceo

Sndrome de embolizao aps a morte de um dos gemelares

Mais freqentes em gestaes monocorinicas Passagem de tromboplastina tecidual do feto morto p/ feto sobrevivente Leso do gemelar sobrevivente em 20% dos casos bito fetal aps o 1 trimestre

bito de um dos gmeos

bito de um dos gmeos

< 13 semanas = no necessrio controle (prosseguir com a gravidez) < 34 semanas = discutir conduta expectante ou resolutiva (monitorizar semanalmente coagulao) > 34 semanas = RESOLUO

Pr-Natal
Consultas mensais at 24 semanas Quinzenais at 34 semanas Semanais a partir de 34 semanas Repouso profiltico (???)

Dieta balanceada

Pr-Natal
Ateno aos sinais clnicos de TPP Toclise S/N Cerclagem profiltica: sem benefcios No polidrmnio: - Amniocentese S/N - Considerar indometacina Bem-estar fetal: CTG ou doppler

5%
45%

1,5% 38%

10%

0,5%

Parto gemelar
Ambos ceflicos = parto normal

Ceflico/plvico= parto normal (exceo = se peso < 1500 g) Ceflico/transverso = cesrea ou tentar verso (externa ou interna) com extrao ceflica ou podlica (respectivamente)

Parto Gemelar via alta eletiva

Gravidez multifetal Primeiro no ceflico Gemelaridade imperfeita

Parto gemelar
Intervalo interpartal= 15 minutos mximo de 30 minutos Realizar amniotomia Reavaliar posio do 2. Gemelar Nunca tentar dequitao

Cesrea de Urgncia
Prolapso de cordo
Coliso Fetal Tempo de expulso > 30 min do 2. gemelar

Coliso fetal