Curso de Assistncia ao Parto

Parto Vaginal Operatrio

Francisco Lrio Ramos Filho

Parto Vaginal Operatrio

A habilidade no parto vaginal assistido importante para a conduo do 2 perodo do trabalho de parto Antes da realizao do ato operatrio, o toclogo sempre deve considerar se o procedimento est realmente indicado e se possvel a realizao do mesmo

Indicaes
1. Maternas Incapacidade para expulso (exausto materna) 1 e 2 perodos prolongados Incio precoce dos esforos expulsivos Uso de drogas analgsicas Resistncia dos tecidos moles a descida do feto Doenas maternas(cardiorrespiratrias, neurolgicas) Hemorragia

Indicaes
2. Materno-fetais Desproporo cfalo-plvica relativa Variedade de posio anmala (OS ou occpito-transversa) Apresentao anmala (plvica e facesomente frcipe)

Indicaes
3. Fetais Sofrimento fetal agudo Cardiotocografia com padro no tranqilizador

Pr-requisitos
Colo uterino completamente dilatado Certeza de encaixamento e da variedade de posio do plo ceflico fetal Feto vivo Membranas amniticas rotas Disponibilidade para abandonar o procedimento se no estiver transcorrendo bem

Preveno
Suporte emocional contnuo (A) Reduo na durao do trabalho de parto e probabilidade de parto vaginal assistido Adoo de posio vertical ou lateral (A) Reduo na durao do 2 perodo do trabalho de parto, n de partos operatrios e de episiotomias, mas com aumento na ocorrncia de rotura perineal de 2 grau

Classificao (tipos)
1. Frcipe ou vcuo extrao de alvio O couro cabeludo visvel no intrito sem a separao dos lbios O crnio fetal ocupa o assoalho plvico A sutura sagital est no dimetro nteroposterior, ou occpito-sacral (direita ou esquerda), ou occpito-pbico (direita ou esquerda) A cabea do feto est no perneo A rotao no excede 45 graus

Classificao (tipos)
2. Frcipe ou vcuo extrao baixos (mdio baixo) O pice da cabea fetal est no plano +2 ou abaixo A cabea ainda no est no assoalho plvico As rotaes so divididas em 45 graus ou >45 graus

Classificao (tipos)
3. Frcipe ou vcuo extrao mdios Dimetro biparietal est sob o estreito superior O pice da cabea fetal est altura ou imediatamente abaixo do plano das espinhas citicas(+1) As rotaes so divididas em 45 graus ou >45 graus

Classificao (tipos)
4.Frcipe ou vcuo extrao altos No so mais realizados O dimetro biparietal est no estreito superior e o pice da cabea fetal est acima do plano que passa pelas espinhas citicas(plano zero de DE LEE)

Vcuo-extrator
INSTRUMENTAL Com cpula(campnula) plstica macia (MityVac, Columbia, Kiwi) Melhores para os casos mais simples(no complicados) Com cpula(campnula) metlica rgida (Malmstrom) Mais adequado para variedade de posio OS, transversa e OP difceis Podem promover maior trao, porm aumenta o risco de trauma grave no couro cabeludo do feto Utiliza presso negativa para exercer trao na cabea fetal

Vcuo-extrator MityVac

Vcuo-extrator Kiwi

Vcuo-extrator
Vantagens (em relao ao frcipe) Exerce menor fora sobre a cabea do feto Requer menos anestesia Provoca menor lacerao da vagina e do colo uterino Pode reduzir a freqncia de episiotomias, laceraes e rotura de esfncter anal (C)

Vcuo-extrator
Desvantagens O perodo expulsivo pode demorar mais em relao ao frcipe O eixo da trao deve ser apropriado para evitar a perda do vcuo Pequeno aumento na incidncia de cfalohematoma e hemorragia retiniana neonatal

Aplicao
Utilizao do acrnimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado

Acrnimo ABCDEFGHIJ
A. Ajuda (solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(geralmente anestesia local suficiente) B. Bexiga vazia C. Colo uterino completamente dilatado D. Determinar a variedade de posio; pensar em distocia de ombro

Acrnimo ABCDEFGHIJ
E. Equipamento pronto para o uso (e assistente para auxiliar) F. Fontanela posterior aplicar a cpula do vcuo-extrator sobre a sutura sagital e prximo da fontanela posterior (3 cm a frente da fontanela, fazendo com que a borda fique sobre a fontanela posterior)

Acrnimo ABCDEFGHIJ
G. Gentil trao A trao deve ser aplicada em ngulo reto com plano da cpula Realizar trao constante na linha do canal de parto, para evitar trauma fetal Quando a cabea fetal se apoiar na snfise para iniciar a deflexo, o cabo levantado da posio horizontal para quase vertical

Acrnimo ABCDEFGHIJ
H. Hora de parar a trao Suspender a trao quando a contrao terminar e reduzir a presso para 100 mm Hg Repetir o ciclo quando a prxima contrao comear Hora de abandonar o procedimento se houver trs escapes da cpula ou se no houver progresso em trs tentativas consecutivas

Acrnimo ABCDEFGHIJ
I. Inciso de episiotomia Avaliar a necessidade quando a cabea fetal estiver sendo exteriorizada O vcuo-extrator no necessita de espao adicional, portanto no requer por si mesmo a realizao de episiotomia

Acrnimo ABCDEFGHIJ
J. J hora de retirar Retirar a cpula do vcuo quando a raiz da mandbula estiver acessvel

Compresso da Ventosa com Insero

Desprendimento a Vcuo

Liberao do Maxilar e Raiz da Mandbula

Vcuo-extrao em OS

Observar que a fora dos vetores promovem a flexo quando em aplicao posterior

Complicaes
Complicaes Hematoma subaponeurtico Cfalo-hematoma Hemorragia intracraniana(subdural, subaracnidea, intraventricular e/ou intraparenquimatosa) Bossa serossangunea

Contra-indicaes
Prematuridade Apresentao plvica, de face, de fronte, ou crmica Dilatao cervical incompleta DCP verdadeira Cabea no insinuada Necessidade de realizar trao excessiva

Frcipe
Instrumento utilizado para apreender e extrair a cabea do feto atravs do canal pelvigenital com trao ou trao e rotao composto de dois ramos, direito e esquerdo, que dividem-se em colher, haste, articulao e cabo O ramo direito ou esquerdo em relao colocao no lado direito ou esquerdo da paciente

Frcipe
Os modelos mais utilizados so: Simpson utilizado em variedades de posio diretas e oblquas kielland utilizado em variedades de posio transversas Piper utilizado para extrao de cabea derradeira

Anatomia do Frcipe

Frcipe de Simpson

Frcipe de Kielland

Articulaes

Frcipe
As aes do frcipe so: Preenso pega ideal: biparietomalomentoniana Trao apreendida a cabea, esta ser tracionada e extrada Rotao realizada nas variedades de posies oblquas e transversas do plo ceflico fetal

Pega Ideal

Frcipe
Indicaes: Sofrimento fetal Parada de progresso do plo ceflico fetal Doenas sistmicas maternas parturientes com doenas associadas cujo esforo prejudicial Cabea derradeira na apresentao plvica Na inrcia uterina Profiltico para reduzir durao do perodo expulsivo

Aplicao
Utilizao do acrnimo ABCDEFGHIJ (Dr. J. Bachman) modificado

Acrnimo ABCDEFGHIJ
A. Ajuda(solicitar); Avise a paciente; Avaliar a necessidade de anestesia(bloqueio peridural e pudendo so mais eficazes) B. Bexiga vazia C. Colo uterino completamente dilatado D. Determinar a variedade de posio; pensar em distocia de ombro E. Equipamento pronto para uso

Acrnimo ABCDEFGHIJ
F. Frcipe-Aplicao Articular as duas colheres e apresent-las a vulva na posio que ocuparo aps sua aplicao Os ramos devem ser desarticulados Introduo do ramo esquerdo e direito ou ramo posterior e anterior

Frcipe-Aplicao

Frcipe-Aplicao

Frcipe-Aplicao

Acrnimo ABCDEFGHIJ
F. Frcipe-Aplicao Avaliao da correta aplicao Fontanela posterior eqidistante dos dois cabos e um centmetro acima destes Fenestra bem adaptadas a cabea do feto, no sendo possvel introduzir nelas mais do que uma polpa digital Suturas lambdides devem ficar acima do plano superior das colheres e eqidistantes destas

Rotao(occpito-anterior)

Aplicao correta

Acrnimo ABCDEFGHIJ
G. Gentil trao (manobra de Pajot) H. Hora de elevar os cabos I. Inciso : realizao de episiotomia J. J hora de se retirar o frcipe quando a mandbula se torna acessvel Os ramos devem ser removidos na ordem inversa da sua aplicao e deve ser realizado antes que o plo fetal esteja totalmente exteriorizado, para diminuir a tenso sobre o perneo

Manobra de Pajot

Direo da trao

Elevao dos cabos

Desprendimento

Frcipe em OS

Apresentao de face-mento anterior

Frcipe
Complicaes Maternas leses do canal do parto, das vias urinrias, do reto, dos plexos nervosos e da bacia ssea. Fetais escoriaes, hematomas, leses nervosas, hemorragias enceflicas, fraturas de clavcula

Frcipe de Piper
Utilizado em fetos em apresentao plvica para extrao de cabea derradeira So longos e tm uma curva de trao axial incorporada So aplicados direto na pelve materna como se a variedade de posio fosse OP Indicado quando a manobra de Mauriceau modificada falha(aps 2 a 3 minutos)

Frcipe de Piper

Tcnica para aplicao

O feto embrulhado numa tipia(incluindo os braos), que deve ser suspensa a esquerda do operador Aplicao da lmina esquerda primeiro O obstetra deve segurar o cabo em posio horizontal e abaixo do feto A lmina direita inserida posteriormente e o frcipe articulado Realizar a trao levantando os cabos do sentido horizontal para vertical ou alm dela, descrevendo um movimento de grande arco, com conseqente flexo da cabea fetal

Frcipe de Piper