UNIVERSIDAD NACIONAL DE CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA

Ctedra de Pediatra
Tema: DENGUE

Responsables: - Rodney Saucedo - Cesar Fretes. - Ftima Rojas. - Aldo Recalde. - Eder Palacios. - Mirian Chaparro. - Cesar Miranda. -

 El dengue es una enfermedad aguda,

Introduccin

producida por un virus que se transmite a travs del mosquito Aedes aegypti infectado. La infeccin es causada por un arbovirus, el virus del dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que est cursando el periodo virmico de la enfermedad (primeros 5 das desde el inicio de la fiebre) La mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo.

Fases de la enfermedad

Tras un periodo de incubacin asintomtico de 410 das la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin.

Fase febril
De inicio brusco. Usualmente dura 2-7 das. Se acompaa de: Cefalea. enrojecimiento facial. eritema generalizado. mialgias difusas, artralgias. Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento farngeo. Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias, sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase.

Fase crtica
Coincide con la defervecencia. Ocurre entre los das 3- 7 de la enfermedad.

Hay escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar. Aumento progresivo del hematocrito. Puede haber hidrotorax con taquipnea, dificultad respiratoria, hepatomegalia ascitis. Signos de shock: hipotensin, pulso filiforme, extremidades fras, llenado capilar lento. El cuadro evoluciona finalmente hacia el choque hipovolmico con hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y CID con hemorragias masivas. Un signo precoz del escape importante de lquidos es la disminucin de la presin de pulso de 20 mmhg o menos. Es marcador de severidad


otras formas graves de dengue son la miocarditis, encefalitis y hepatitis. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin defervescencia.

en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parmetros de diagnstico de la fase crtica.

 Hay reabsorcin en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular.

Fase de recuperacin

Se acompaa de una sensacin de bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales y aumento de la diuresis.

Aparicin de exantemas y pruritos.

Fase de recuperacin
El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorcin de lquidos. Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, caractersticamente, al aumento de las plaquetas

CLASIFICACIN

Dengue sin signos de alarma

Dengue con signos de Alarma Dengue Grave

Dengue sin signos de alarma

Viven o viajo a reas endmicas de dengue Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Nauseas, vmitos Exantemas Mialgias y artralgias Test de torniquete + Leucopenia.

Dengue con signos de alarma

Dolor espontaneo o provocado en abdomen: debido a la gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas Acumulacin clnica de fluidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico Sangrado de mucosas: Petequias, equmosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vmitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Mestruacin excesiva / sangrado vaginal

Dengue con signos de alarma

Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal. Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia o letargia. Laboratorio: aumento del HTO con cada de las plaquetas

Dengue Grave
Ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto da (rango de tres a siete das) de la enfermedad Casi siempre es precedido por los signos de alarma Se definen por uno o ms de los siguientes criterios:
a) Choque por extravasacin de plasma, o a la acumulacin de lquidos con o sin con dificultad respiratoria Se considera que un paciente est en choque cuando: La presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, Hay signos de mala perfusin capilar: extremidades fras, llenado capilar lento pulso rpido y dbil)

Dengue Grave

b) Sangrado grave segn evaluacin del clnico: Puede deberse a:

Factores vasculares, Desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis Trombocitopenia Consumo de Acido acetil saliclico, AINES, corticosteroides

c) Dao grave de rganos.

Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis.

DIAGNOSTICO

Clnico Mtodos auxiliares

Diagnostico clnico
Historia. Debe incluir: fecha de inicio de la fiebre. presencia de signos de alarma. determinar si el paciente ha viajado a una regin endmica.

Signos vitales: PA, FC, FR, T.

Examen fsico

Trax: Buscar signos de dificultad respiratoria y derrame pleural. Abdomen: Hepatomegalia, dolor o ascitis. Sistema Nervioso: evaluar el estado de consciencia, convulsiones. Prueba de torniquete: Orienta el diagnostico

Mtodos auxiliares
Pruebas de laboratorio: Hemograma: ( Hto, GB, Plaquetas) Perfil heptico. Pruebas especficas para dengue:

Aislamiento del virus ( Cultivo viral ) Pruebas serolgicas ( ELISA, Test rpido) DATOS DE LABORATORIO Hemograma: Hematocrito aumentado Hto/Hg > 3.5. Leucopenia, lo ms comn, puede haber leucocitosis. Trombocitopenia < de 100 mil. Perfil Heptico: Aumento de transaminasas GOT , GPT.

Pruebas especficas para Dengue

Durante la fase febril, la infeccin puede ser diagnosticada por: Aislamiento viral: Cultivo viral (determina el serotipo causal del brote) Deteccin de ARN viral por PCR Deteccin de antgenos virales por ELISA. Test rpido.(NS1- en las 1ras 24hs de inicio de la fiebre

Diagnstico
D. Virales: > uso del da 0- 5to Virus se identifica en: Cultivos celulares Inmunofluorescencia DIRECTA (Ag) PCR

Diagnstico

. Serolgico: confirmar casos sospechosos, (a partir del 5to 6to d) IgM indica infeccin aguda posible IgG incremento en 4 veces el ttulo en muestras pareadas separadas por 2 sem. ELISA (Ig M 3-8 sem), IFI, IH, FC, NT

Diagnostico Diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Influenza y otras enfermedades virales enfermedades exantemticas Hepatitis Malaria Leptospirosis Menigococemia Sepsis por grmenes Gram(-)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El comienzo brusco del acceso febril es una delas caractersticas de la leptospirosis La presencia de ictericia inclina el diagnstico a Leptospirosis. La esplenomegalia es caracterstica de la malaria. La inyeccin conjuntival es ms comn en la leptospirosis y el dolor retroorbitario en el dengue

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las mialgias generalizadas se observan ms frecuentemente en el dengue. En la leptospirosis se localizan por lo general en la espalda, muslos y pantorrillas. La hemorragia pulmonar progresiva es ms caractersticas de la leptospirosis. El curso clnico bifsico es frecuente en leptospirosis y dengue. La elevacin de CPK es un hallazgo tpico de leptospirosis. El hematocrito elevado y las plaquetas disminuidas son caractersticas del dengue hemorrgico e indispensable para su dx.

ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente:

- Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. - Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica . - Atencin del paciente en la fase febril temprana. - Identificacin de los estudios tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. - Identificacin de los pacientes con signos de alarma. - Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la extravasacin grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud.

TRATAMIENTO
Hacerse 3 preguntas bsicas que orientan a definir el tratamiento a instaurar. 1. Tiene dengue? 2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VIH 3. Est en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIN?

Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en tres grupos (A, B o C) y decidir conductas: Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) Control el primer da sin fiebre. Grupo B: Hospitalizacin para: Observacin y tratamiento mdico. Grupo C: Tratamiento intensivo urgente.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

GRUPO A: Manejo en el Hogar Criterios de grupo No hay deshidratacin Toleran adecuados volmenes de lquidos por va oral Pruebas de Laboratorio Hemograma completo (Hto, plaquetas y leucocitos) Manejo: Lactantes: Leche materna ms otros lquidos de acuerdo a su edad. Nios mayores: agua, suero oral, caldos, jugos de frutas, sopas: una taza cada 2 a 3 hs. Adolescentes y Adultos: agua, suero oral, jugos naturales, caldos, sopas u otros liquidos cada hora durante el da, cada 4hs, durante el da 4hs durante la noche (anotar la cantidad ingerida)

Tratamiento Reposo en cama. Uso de mosquiteros. Ingesta de lquidos en abundante cantidad (2 litros o mas),puede ser leche, sopas o jugos de frutas Paracetamol: Adultos 500 mg/dosis (nunca ms de 4 g por da para los adultos). Nios 10 -15 mg/kg/da c/6h En casos de nios con antecedentes de convulsin febril o extremo disconfort por la fiebre o que no responde a medios fsicos: Dipirona 10 a 15mg/kg/dosis hasta c/6hs Monitoreo Evaluacin Diaria Instruir al paciente y familiares a acudir urgente al hospital si aparecen sntomas de alarma.

Medicaciones Sintomticas.
Antiemticos: Domperidona 0,3mg/kg/dosis (1 gota por kg/dosis) y Metoclopramida: Absolutamente CONTRAINDICADO en nios menores de

1 ao, no utilizar en nios y adolescentes menores de 18 aos por mayor frecuencia de reacciones extrapiramidales. Antipruriginosos: Se recomienda medios locales como baos de esponjas fras para alivio del prurito ms que los antihistamnicos

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

GRUPO B 1: Internacin Criterio de Grupo Pacientes con: Signos de alarma Enfermedades crnicas Pacientes menores de 5 aos o mayores de 65 aos Manifestaciones hemorrgicas no severas Pacientes con trombocitopenia menor de 100000 /mm3 Pruebas de Laboratorio Hemograma completo (Hto, plaquetas y leucocitos) Manejo - Hospitalizacin en sala de observacin - Lquidos VO como en el grupo A - Si no se tolera VO, hidratar por IV a dosis de mantenimiento, excepto si esta deshidratado - Re-evaluar de acuerdo a evolucin clnica - Epistaxis: considerar taponamiento - Si durante la re-evaluacion se detectan signos de alarma pasa a Grupo 2

GRUPO B1 : Tratamiento

Reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.). Obtener Hto. antes de la Infusin. SF: Iniciar con 5-7 ml/kg/h 1-2 hs, luego reducir a 3-5 ml/kg/h 2-4 h. y luego reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a Ia respuesta clnica. Monitoreo: diuresis, signos vitales , Hto, perfil heptico, dao cardiaco, renal, cerebral.

GRUPO B 2 : Internacin Criterio de Grupo Pacientes con: Signos de alarma (1 o ms) Signos tempranos de choque. Nivel de atencin: Hospitales Distritales, Regionales o de referencia Inicie el tratamiento en el primer lugar de atencin. - Obtener un HTO al ingreso - Administrar lquidos IV. Ringer Lactato o solucin salina isotnica - Pasar una carga de 10mg/kg en una hora.RE-EVALUAR - Si el pcte se estabiliza, seguir con SF: Iniciar con 7 ml/kg/h 2h, luego reducir a 5 ml/kg/h 2h. - Si aparece signos de choque repetir las cargas cada 20 minutos - Obtener HTO a las 2horas - Oxigeno cada 2-3 horas - Observar signos vitales - Si no hay respuesta refiera urgentemente al nivel correspondiente con lquidos IV a 20ml/kg/hora - Si no remite tratar como GRUPO C.

GRUPO B 2 : Internacin PRECAUCIONES Aportar el mnimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusin y diuresis de por lo menos 1ml/kg/hr. El HTO disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable. La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuados. Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya. LABORATORIO HTO y HB al ingreso despus del remplazo de fluidos y luego c/6-12hs Plaquetas c/24hs Orina simple Tipificacion Urea, creatinina GOT, GPT Gasometria PCR Ecografia toraco-abdominal Rx de Torax

DENGUE GRAVE

GRUPO C: TTO urgencia Criterios de grupo Pacientes con: Shock Acumulacin de Iquidos con distrs respiratorio Sangrado severo Dao importarte de rganos, acidosis metablica Pruebas de Laboratorio Hemograma completo Tratamiento Iniciar infusin de lquidos IV con 20ml/kg/bolo en 3 a 5 min c/ 20 min hasta 60 ml/kg/hora, referir a hospital de referencia: Hospitalizar en UTI, monitoreo minuto a minuto, O2 por cnula. Si se ha administrado 3 bolos o ms y no se ha estabilizado, medir la PVC y solicitar ecocardiografia. Corregir acidosis, hipoglucemia e hipocalcemia Si mejora: a 10 ml/kg/h por 2 h. luego a 7ml/kg/h por 2-4 h, luego a 5 ml/kg/h por 2-4 h y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinmico. Si continua inestable: Dosis de mantenimiento.

DENGUE GRAVE
Si el Hto indica sangrado transfundir sangre fresca o expansores plasmticos (Hemacel, Albmina, Plasma Fresco congelado NO dextran). Tratamiento del shock hipotensivo Iniciar resucitacin con: Cristaloide o coloide a 20 ml/kg en 15 min. Si el paciente mejora: Reduzca gradualmente la dosis como se indico antes. Si continua inestable: Cambiar la solucin intravenosa a coloide a 10-20 ml/kg e infundir como un segundo bolo en 30 a 60 min. Tratamiento de hemorragas Iniciar 5-10 ml/kg de glbulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresco. Tranfusin de Plaquetas en casos de sangrado importarte y persistente no controlado (SNC, tubo digestivo, metrorragia), despus de haber corregido el estado de shock, previo a procedimiento quirrgicos o invasivos con riesgo de sangrados (con menos de 50000/mm3 de plaquetas. Plaquetas inferior a 20000/mm3 con hemorragia activa. Dosis 1 U/10kg NUNCA transfundir a grupo A y B ningn tipo de hemoderivado (GR, plaquetas o plasma)

CRITERIOS DE EGRESO:

Ausencia de fiebre de 24 48 horas Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos de dificultad respiratoria). Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos. Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.

Anexos Datos Epidemiolgicos

Distribucin de Serotipos segn Departamentos

NOTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE SEM. EPID. N15 (11 ABRIL del 2013)
28 113 67 39 21 364

NOTIFICADOS
CONCEPCIN BELEN HORQUETA LORETO SAN CARLOS SAN LAZARO YBY YAU AZOTEY FUERA DE ZONA

10 20
TOTAL: 662 casos notificados.

FUENTE: 1ra. Regin Sanitaria - Concepcin

NOTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE SEM. EPID. N15 (11 ABRIL del 2013)

100 90 80 70 60 50 40 30 30 20 10 1 6 10 6 3 9 2 8 5 56 41

99

CASOS CONFIRMADOS LABORATORIO NEXO

76

0 casos confirmados. TOTAL: 292 CONCEPCIN

00 LORETO

YBY YAU
FUENTE: 1ra. Regin Sanitaria - Concepcin

NOTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE SEM. EPID. N15 (11 ABRIL del 2013)
225 200 175 150 125 100 75 50 60 25 0 12 19 6 00 00 5 16 11 14 218

4 2(74) DESCARTADOS CONCEPCIN HORQUETA 1 SAN CARLOS SOSPECHOSOS (296)

YBY YAU 0FUERA2 DE ZONA

FUENTE: 1ra. Regin Sanitaria - Concepci

NOTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE SEM. EPID. N13 (31 de MARZO del 2013)

NOTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE SEM. EPID. N15 (11 ABRIL del 2013)

NOTIFICADOS*

NOTIFICADOS*

SOSPECHOSOS DESCARTADOS

CONFIRMADOS

SOSPECHOSOS DESCARTADOS

CONFIRMADOS

TOTAL: 624 casos notificados.*

TOTAL: 662 casos notificados.*

FUENTE: 1ra. Regin Sanitaria - Concepc

CONCLUSIN
Correspondiente al primer cuatrimestre del ao 2013, de los 662 casos notificados en el departamento, 152 casos corresponden a nios y adolescentes de entre 1 y 18 aos de edad de los cuales 37 son nios de entre 1 a 5 aos de edad.

Gracias por su atencin!