EDAD SEXO

32 aos Masculino

fiebre tos no productiva Disnea

Hombre de 32 aos infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cuyo ltimo recuento de CD4 es desconocido. Se le diagnostic infeccin por el VIH aproximadamente hace 3 aos cuando se present a su mdico con candidiasis oral. Fue tratado con terapia antirretroviral altamente activa por 10 meses, abandono el tratamiento por falta de recursos..

En las ltimos 2 a 3 semanas, ha presentado agotamiento acompaado de fiebre y tos no productiva, presento dificultad para respirar con leve esfuerzo. Ingreso por la sala de urgencias con fiebre de 39,1C

 RESPIRATORIO: Tos no productiva, disnea de pequeos esfuerzos CARDIACO: no presenta DIGESTIVO: no presenta RENAL: no presenta NERVIOSO: no presenta OSTEOMUSCULAR: no presenta

VIH hace 3 aos

No refiere

 BOCA: manchas blancas que cubren la mucosa TORAX: nada que llame la atencin Auscultacin: claridad pulmonar

 PRESIN ARTERIAL:134/82 mm Hg PULSO: 110 lpm FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28 respiraciones por minuto. SATURACIN DE OXGENO: en reposo es 89% pero cae al 80% cuando camina 100 pies, y su respiracin se vuelve bastante dificultosa.

Rango Normal

Glbulos blancos LDH

2800 540 240 480 U/L

1. Comprender la historia natural de la infeccin por el VIH. 2. Conocer los tipos de infecciones oportunistas que suelen afectar infectados por el VIH los pacientes en los diferentes niveles de compromiso inmunolgico. 3. Estar familiarizado con las infecciones respiratorias en pacientes con SIDA. 4. Estar familiarizado con las indicaciones de la terapia antirretroviral y la profilaxis para medicamentos contra las infecciones oportunistas.

Paciente con VIH, sin la administracin de medicamentos antivirales o cualquier profilaxis antibitica, se presenta con disnea y tos subaguda. Su falta de produccin de esputo y nivel elevado de LDH es sugestivo de PCP. la presencia de candidiasis oral sugiere un recuento de CD4 inferior a 250. Si el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3, entonces PCP parece ser la explicacin ms probable de los sntomas y de los hallazgos en la radiografa de trax . La obtencin de una medicin de gases en sangre arterial nos proporciona informacin sobre el pronstico y nos orienta al tratamiento. Si la concentracin de oxgeno arterial es menos de 70 mm Hg o gradiente alveolar arterial-(Aa) ms de 35 mm Hg sugiere un peor pronstico y los corticosteroides pueden ser tiles, seguido de

Niveles de CD4 de 500 clulas/mm3

funcin inmune comprometida vulnerables a infecciones inusuales o neoplasias

Niveles de CD4 < 500 clulas/mm3

susceptibles a las infecciones
neumonas recurrentes, TB, candidiasis vaginal y herpes zoster

niveles de CD4 < 200 clulas/mm3

desarrollan infecciones con organismos que raramente causan enfermedad significativa Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis, criptococosis, histoplasmosis, o criptosporidiosis

niveles de CD4 < 50 clulas/mm3

severamente inmunocomprometidos y son susceptibles a la infeccin diseminada histoplasmosis y MAC, CMV colitis retinitis, y esofagitis, o primario del sistema nervioso central

1. Infecciones respiratorias. 2. Infecciones orofarngeas y del A. digestivo. 3. Afectacin neurolgica. 4. Afectacin hematolgica. 5. Afectacin renal y genitourinaria 6. Afectacin dermatolgica. 7. Afectacin oftalmolgica. 8. Afectacin inmunolgica y reumatolgica. 9. Neoplasias. 10. Alteraciones endocrino-metablicas.

Neumona por pneumocystis jirovecii

< 200 CD4 radiografa de trax infiltrado intersticial bilateral El tratamiento cotrimoxazol, en casos graves la mejor alternativa la pentamidina IV

tuberculosis
con un mnimo infiltrado en la radiografa de trax. Tratamiento induccin de cuatro frmacos con NH/RIF/PIR /etambutol y extendidas hasta los 9 meses

Mycobacterium avium complex

CD4 <50/L. tratamiento claritromicina + etambutol. Se puede aadir un tercer frmaco (rifabutina, ciprofloxacina o amikacina) en pacientes con enfermedad extensa.

candidiasis oral

profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneumocystis. El tratamiento es Fluconazol - Esteroides talidomida por Candida albicans TTO: Fluconazol VO/IV 10-14 das

esofagitis

Cryptosporidi um

Aparece cuando hay CD4 <300/L, puede complicarse con colecistitis y colangitis.

Isospora belli

Responde bien al tratamiento con cotrimoxazol

Meningitis asptica por VIH afectacin de pares craneales (V, VII y VIII)

Encefalopata VIH pacientes con CD4 >350 Mejora con la terapia antirretroviral

LeucoEncefalopata Multifocal Progresiva RM: lesiones en sust blanca, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 localizadas en lbulos occipital y

Afectaci n neurolgi ca

Meningitis criptoccica Pct CD4 <100 examen del LCR TTO: Anfotericina B + fluocitosina IV

Lesin Ocupante de Espacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis LNH

LA LINFADENOPATA GENERALIZADA PERSISTENTE

En pacientes con CD4 <200/L No biopsia.

ANEMIA Posibles causas son zidovudina (macroctica) e infeccin por Parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmunoglobulina iv).

NEUTROPENIA puede verse durante el curso de la infeccin VIH

TROMBOCITOPENIA -3% de los pcts no tratados y con CD4 >400/L tienen recuento plaquetario <150.000/L -se eleva al 10% en pacientes con CD4 <400/L

sfilis

Proteinuria Diagnostico: biopsia renal tto con prednisona

insuficiencia renal terminal

condilomas planos P. VDRL (+) + alteraciones neurolgicas + LCR anormal pensar en neurosfilis

-El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica -La foliculitis pustular eosinoflica. -Herpes. -lesiones diseminadas de Molluscum contagiosum -Otras infecciones cutneas son condilomas acuminados, micobacteriosis atpicas, micosis, Bartonella, Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.

Retinitis por Citamegalovirus (CMV) En pcts que presentan CD4<100/L Oftalmoscpicamente se observan hemorragias y exudados perivasculares. Tratamiento de eleccin de las formas graves: ganciclovir iv + implante de ganciclovir intraocular. sndrome de necrosis retiniana aguda VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral Cursa con dolor, queratitis e iritis.

Reacciones medicamentosas En pacientes tratados con cotrimoxazol por NPC. Enfermedades autoinmunes Variante de sndrome de Sjgren al que se lo ha denominado sndrome de linfocitosis difusa infiltrativa. Artropata Artralgias. El 5-10% sndrome de Reiter, artritis psorisica

Sarcoma de Kaposi (SK) Etiolgicamente relacionado con el VHH-8. Los organos que afecta con mayor frecuencia son Piel, ganglios linfticos, tracto gastrointestinal y pulmn Tratamiento - Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, crioterapia. -SK diseminado: IFN- (con la ventaja de su efecto antirretroviral), quimioterapia. Linfomas Ocurren como manifestacin tarda de la infeccin VIH CD4 <200/L. El 90% son de fenotipo celular B y la mitad contiene ADN del VEB. El linfoma de Burkitt en 20% ms frecuente en pacientes jvenes

Otras neoplasias el carcinoma de crvix uterino

 Dislipemia: se trata con pravastatina Alteraciones del metabolismo glucdico Aterognesis aceleradas

 "base" 1 no nuclesido anlogo de la transcriptasa inversa junto con una "columna vertebral" de 2 anlogos de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa.

HAART

Recuento de CD4 inferior a 200 clulas/mm3

profilaxis de la PCP una tableta de doble potencia de TMP-SMX tres veces por semana

Niveles de CD4 inferior a 50 clulas/mm3 profilaxis de la claritromicina 500 mg al da o azitromicina120 0mg semanal.

Recuentos por debajo de 100 clulas/mm3 Y serologa positiva toxoplasma

aumento de la dosificacin diaria de TMPSMX.

Una mujer de 32 aos de edad con una historia de 5 aos de infeccin por VIH se observa un recuento de CD4 de 100 clulas/mm3. Ingresa al hospital con una historia de 2 semanas de fiebre, dificultad para respirar y tos seca.
Cul de las siguientes pruebas de diagnstico ms probable nos confirma el diagnstico?

A. Tincin con plata del esputo B. La tincin de Gram del esputo muestra diplococos grampositivos C. Acid-fast frotis del esputo D. Suero criptoccica antgeno

Cul de los siguientes es el organismo ms probable de causar neumona en un paciente con SIDA?

A. Pneumocystis jirovecii B. Mycobacterium tuberculosis C. Histoplasmosis capsulatum D. Streptococcus pneumoniae

Una mujer de 44 aos de edad infectada con el VIH se observ en su conteo de CD4 180 clulas/mm3. Cul de los siguientes se recomienda como agente profilctico til en este paciente en este momento? A. El fluconazol B. La azitromicina C. Trimetoprim-sulfametoxazol D. Ganciclovir

Una mujer de 36 aos de edad con VIH ingreso con una nueva crisis de ataques. La tomografa computarizada de la cabeza revela lesiones mltiples anillos mejorar del cerebro. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento para la condicin probable? A. La rifampicina, isoniazida, etambutol B. Ganciclovir C. La penicilina D. sulfadiazina con pirimetamina

Neumona Pneumocystis tiene presentacin subaguda con fiebre y tos seca, casi siempre en pacientes con un recuento de CD4 <200 clulas/mm3. Presentan a menudo un infiltrado difuso bilateral en la radiografa de torax y elevada concentracin srica de LDH. La tuberculosis pulmonar debe considerarse en el SIDA en pacientes con sntomas respiratorios y historia sugerente, radiogrficamente puede ser atpica. Las causas ms comunes de neumona en pacientes con SIDA son organismos adquiridos en la comunidad, tales como Streptococcus pneumoniae. En los pacientes con un recuento de CD4 <200, la profilaxis con TMPSMX es efectiva en la prevencin de la neumona por Pneumocystis y en la prevencin de la toxoplasmosis cuando el recuento de CD4 <100. Cuando las clulas CD4 <50 claritromicina o azitromicina puede prevenir Mycobacterium avium-intracellulare. Terapia antirretroviral altamente activa es eficaz en la reduccin de la replicacin viral, el aumento de los recuentos de CD4, y la restauracin de la inmunocompetencia, pero no debe iniciarse durante una enfermedad

Anai Piedrahita

 EDAD SEXO

58 aos Masculino

Dolor MII Claudicacin Bilateral

Paciente de sexo masculino de 58 aos de edad se presenta al servicio de urgencias un fuerte dolor en su pie izquierdo que lo despert de su sueo. l tiene una historia de angina crnica estable, hipercolesterolemia y hipertensin, para lo cual se toma aspirina, atenolol, y simvastatina. Ha presentado por varios aos dolor experimentado en ambas pantorrillas y pies, el dolor ha ido avanzando tanto que al caminar 100 metros para por la aparicin del dolor. De vez en cuando ha experimentado un ligero dolor en sus pies por la noche, pero suele mejorar cuando se sienta y cuelga sus pies fuera de la cama. Esta vez, el dolor era ms intenso y presenta la sensacin de

 RESPIRATORIO: No presenta CARDIACO: no presenta DIGESTIVO: no presenta RENAL: no presenta NERVIOSO: no presenta OSTEOMUSCULAR: dolor MII, claudicacin bilateral

Hipercolesterolemia Hipertension arterial

No refiere

 Cabeza y cuello: Inspeccin: Sin adenopatas Auscultacin: soplo carotdeo derecho Trax: Inspeccin: Nada que llame la atencin Auscultacin: ritmo cardiaco regular, con un impulso sin desplazamiento apical, galope S4, y sin soplos Abdomen: Inspeccin: abdomen benigno, sin sensibilidad o masas Miembros: pulsos pedios disminuidos presentes en la derecha, pero ausente de la izquierda. La pierna izquierda distal y el pie son plida y fra al tacto, con llenado capilar muy lento.

 PRESIN ARTERIAL: 125/74 mm Hg FRECUENCIA CARDIACA: 72 latidos por minuto .

Isquemia aguda de las extremidades, ya sea por oclusin trombtica arterial o embolia de una fuente distante.

Angiografa de la extremidad inferior

Entender la presentacin clnica de un paciente con enfermedad vascular perifrica aterosclertica, incluyendo la isquemia aguda de las extremidades.

Conocer la evaluacin y el tratamiento mdico de la enfermedad vascular perifrica.

Comprender las indicaciones para la revascularizacin de la extremidad.

Paciente con enfermedad vascular aterosclertica difusa, incluyendo la enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad de la cartida y enfermedad vascular perifrica. Su historia de dolor en las pantorrillas al caminar y que cede con el descanso es clsico para la claudicacin. Recientemente, la perfusin de la pierna izquierda probablemente estaba empeorando, lo que requiere su despertar y adoptar una postura que permite el flujo de sangre y alivia el dolor. El paciente se queja de la aparicin repentina de dolor, palidez, ausencia de pulso que es indicativo de oclusin arterial aguda. Su isquemia puede ser resultado de la oclusin arterial aguda causada por un mbolo, por lo general derivados de un trombo desprendido del corazn, o una arteria proximal previamente enferma. Dependiendo del nivel de la oclusin, el paciente puede requerir tromboembolectoma urgente arterial, o arteriografa

Aunque la aterosclerosis es una enfermedad sistmica, los mdicos a menudo se centran en la circulacin coronaria y son menos atentos a las extremidades. Sin embargo, la enfermedad arterial perifrica aterosclertica se estima que afecta hasta un 16% de los estadounidenses mayores de 55 aos y puede existir sin la enfermedad clnicamente reconocida coronaria o cerebrovascular. Los factores de riesgo ms importantes para la PAD son el tabaquismo y la diabetes mellitus. Los niveles de hipertensin, dislipidemia y elevada homocistena tambin juegan un papel importante.

Claudicaci n intermitent e

Impotenci a Pulso disminuid oo ausente

Soplo sistlico

Palidez, cianosis frialdad

Lesiones trficas y necrosis

El ndice tobillo-brazo (ITB). Ecografa Doppler se lo realiza en reposo y posterior al ejercicio del segmento a estudiar. Normalmente, la presin sangunea en las arterias grandes de las piernas y los brazos son similares normalmente se encuentra desde 0.75 a 1mmhg o mas. En el ejercicio la presin sistmica aumenta, pero en los pacientes con claudicacin disminuye desde 0,41 hasta 0,90, y aquellos con isquemia crtica de la pierna tienen menos o igual a 0,40. Evaluacin de las limitaciones funcionales (por ejemplo, la distancia mxima recorrida)

reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascul ar

la preservaci n de la viabilidad de la extremidad.

mejorar la calidad de vida al reducir los sntomas de la claudicacin y la eliminacin de dolor en reposo

1. Modificacin de factores de riesgo. 2. Administracin de agentes antiplaquetarios tales como aspirina o 3. Realizar programas supervisados de ejercicio 4. Medicamentos especficos para la mejorar los sntomas de claudicacin como Pentoxifilina, un derivado de xantina sustituido, aumenta la elasticidad de los eritrocitos, se ha informado que disminuyen la viscosidad sangunea, lo que permite un mejor flujo sanguneo en la microcirculacin. Un frmaco ms nuevo, cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y antiagregantes plaquetarios.

ITB inferior a 0,40 mmhg

angioplasti a percutnea

isquemia crtica de la pierna

claudicacin grave o discapacitan te

lceras que no sanan

dolor en reposo

La angiografa Revascularizacin arterial son optimas para estenosis discreta de los grandes vasos; aterosclertica difusa y enfermedad de pequeos vasos .

Se presenta en mujeres jvenes

sintomatolog a general

arteritis de Takayasu

afectar a las ramas de la aorta

claudicaci n del brazo y el fenmeno de Raynaud

fibrilacin auricular

endocarditis

miocardiopata dilatada

embolias cardiognica

Los mbolos tienden a alojarse en la bifurcacin de dos buques, con mayor frecuencia en el ilaco femoral, popltea, o arterias tibioperoneo.

la embolizacin de desechos aterosclertica de la aorta o grandes vasos pueden ocurrir espontneamente o despus de un procedimiento intravascular, como el cateterismo arterial.

dolor
MANEJO Rpida restauracin del suministro arterial Tratamos la anticoagulacin con heparina Arteriografa convencional La extirpacin quirrgica de un mbolo o bypass arterial catter de baln

parlisis

palidez

Oclusin arterial aguda

poiquiloter mia

Pulso austente parestesi a

Un fumador de 49 aos de edad con hipertensin, diabetes e hipercolesterolemia viene al consultorio quejndose de dolor en las pantorrillas al caminar 2 a 3 bloques. Cul de las siguientes terapias podran ofrecerle el mayor beneficio en la reduccin de los sntomas y de la mortalidad en general? A. B. C. D. E. Aspirina Procedimiento de revascularizacin de miembro El cilostazol dejar de fumar La pravastatina

Un fumador varn de 31 aos con dolor en reposo en las piernas y una lcera en el pie que no cicatrizaba. Cual es la causa ms probable de la insuficiencia arterial en el paciente descrito

A. embolia de colesterol B. La displasia fibromuscular C. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) D. aortitis de Takayasu E. dolor psicgeno

Una mujer de 21 aos de edad, con fiebre, fatiga, y los pulsos desiguales y la presin arterial en los brazos. Cual es la causa ms probable de la insuficiencia arterial en el paciente descrito

A. embolia de colesterol B. La displasia fibromuscular C. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) D. aortitis de Takayasu E. dolor psicgeno

Un hombre de 62 aos de edad, con livedo reticularis presenta 3 dedos de los pies azules y uno de ellos con gangrena tras cateterismo cardaco. Cual es la causa ms probable de la insuficiencia arterial en el paciente descrito A. embolia de colesterol B. La displasia fibromuscular C. Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) D. aortitis de Takayasu E. dolor psicgeno

Una mujer de 67 aos de edad, se observa que tiene una enfermedad vascular perifrica significativa. Ella es evaluado por el cirujano cardiovascular pero no la considera candidato quirrgico. Cul de las siguientes condiciones es probable que se presente en este paciente? A. Difundir enfermedad aterosclertica B. El dolor de pierna en reposo C. Los sntomas que no mejoran con el tratamiento farmacolgico D. no sanan las lceras del tobillo

 Dejar de fumar es la intervencin ms importante para la enfermedad aterosclertica vascular perifrica. Otros tratamientos incluyen la pentoxifilina o cilostazol, el ejercicio regular y la modificacin de factores de riesgo cardiovascular. Revascularizacin mediante angioplastia o un injerto de bypass puede estar indicada para pacientes con claudicacin debilitante, dolor isqumico en reposo, o necrosis del tejido. Oclusin arterial aguda que pone en peligro la viabilidad del miembro es una emergencia mdica y requiere anticoagulacin inmediata y la investigacin con la arteriografa convencional. Aguda severa isquemia de una extremidad causa de los "seis P": dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias, poiquilotermia y parlisis. Oclusin arterial crnica incompleta puede dar lugar solamente en el dolor por esfuerzo o fatiga, palidez de la elevacin de la extremidad, y rubor en la dependencia