FUNCIONES El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad: 90% de las proteinas plasmaticas y las

interconversiones entre los diferentes aminocidos y compuestos.

metablica

Depurativas

Digestiva

Hemostatica

Reservorio

Inmunologica

Hepatitis

Lesin inflamatoria difusa del hgado producida por variados agentes etiolgicos que clnicamente puede ser asintomtica o cursar con grados variables de insuficiencia heptica. Bioqumicamente presenta en forma constante, elevacin de aminotransferasas.

Agentes infecciosos, trastornos metablicos, y agentes fsicos. Existen 7 tipos de virus hepatotropicos: A,B,C,D,E,F y G

Existen otros virus adems de los hepatotrpicos convencionales, que pueden causar un sndrome de hepatitis aguda como manifestacin clnica inicial; pueden ser de la familia herpes, el de la rubola, sarampin, Coxsackie, la fiebre amarilla y bola, capaces de presentar formas de hepatitis primaria o secundaria.

El EBV es la causa ms comn de hepatitis aguda.

Virus de Hepatitis B:
Virus DNA doble trenzado perteneciente a la familia de los hepadnavirus. Hay aproximadamente 350 - 400 millones de infectados crnicos en el mundo con el VHB. Responsable de 500.000 a 1,200,000 muertes por ao a nivel mundial. Las causas de muerte estn relacionadas con hepatitis crnica, cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular. Epidemiologa variable segn la regin: alta, media y baja endemicidad. Es responsable del 5-10% de casos de hepatitis crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Estructura del Virus de la Hepatitis (VHB)

Partcula Dane de 41 nm
HBsAg Mediano Nucleocpside HBcAg Polimerasa de DNA HBsAg Grande DNA del Genoma

Cubierta Precursor del RNA HBsAg pequeo

Virus de Hepatitis B

Es uno de los virus responsables y causantes de la Hepatitis en humanos. Es el prototipo de los virus de la familia Hepadnaviridae. El HBV es 100 veces ms infeccioso que el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) Se encuentra en sangre y fluidos corporales El HBV puede vivir fuera del cuerpo, en sangre seca sobre ropas u otras superficies por ms de una semana.
1. Ott MJ, Aruda M. J Pediatr Health Care. 1999;13(5):211216. 2. Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS. Microbes and Infection. 2002;4:829835. 3. MMWR. 2003;52:133

Nomenclatura Hepatitis B
Nombre
Antgeno de Superficie Hepatitis B Antgeno e de Hepatitis B

Abrevitura HBsAg
HBeAg

Definicin/Comentario
Protena indicando infeccin Antgeno correlacionado con replicacin del VHB e infectividad. Niveles bajos o negativo en pacientes con mutaciones del Precore o core. Detectado en tejido heptico Definido como la persistencia del HBsAg > 6 meses Indica replicacin viral activa Hepatitis B crnica con replicacin viral activa, pero con HBeAg bajo o negativo.

Antgeno core (c) de Hepatitis B Hepatitis B Crnica Acido Deoxyribonucleico HBV HBC HBeAg-negativo

HBcAg CHB / HBC HBV DNA e-CHB / HBCe-

1. MMWR. 2003;52:133. 2. Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev. 1999;12:351366. 3. Funk ML, Rosenberg SM, Lok ASF. J Viral Hep. 2002;9:5261.

DIAGNOSTICO DE HBC
Marcador Serolgico
HBsAg Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Anti-HBc IgG and HBsAg

Significancia Clnica
Infeccin aguda/crnica Infeccin reciente Alta infectividad Baja infectividad Inmunidad Infeccin crnica

Anti-HBc IgG and anti-HBs

HBV DNA HBcAg

Infeccin curada
Copias del virus, indica replicacin activa. Detectado solo en tejido heptico

Sjogren MH. Serological diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:457-77.

Virus de la Hepatitis B Replicacin viral

HBV Polymerasa ?

Carga de la enfermedad por Hepatitis B

Infeccin Pasada o presente Infectados crnicamente Muertes Ranking Causa de muerte 2 billones 350-400 millones 0,5-1,2 millones/ao 10 a nivel mundial

WHO Fact Sheets, available at www.who.int. Conjeevaram HS, Lok ASF. J Hepatology. 2003;38:S90S103. Lee WM. N Engl J Med. 1997;337:17331745. Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:16821683.

Prevalencia del Estado de Portador HBsAg

>8% 2-8% <2%

WHO Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infec Dis 2002;2:395-403. McWuillan GM, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in the United States: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976 through 1994. Am J Public Health. 1999 Jan;89(1):14-8.

Genotipos del Virus de Hepatitis B

Genotipo
A ByC D E FyH G A, B, C, D

Distribucin Geogrfica
Norte de Europa, frica, U.S.A. Asia Sur de Europa, Medio Oriente frica Centro y Sur Amrica frica U.S.A. (A,D: blancos-negros B,C: asiticos)

1. McMahon BJ. Sem Liver Dis. 2004;24:1721. 2. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, et al. Gastroenterology. 2003;125:444451 003

Hepatitis B Historia Natural

Adultos: 5-10%

Infeccin crnica

Infeccin aguda

Nios: 50% Neonatos: 90-95%

15-40%

<2%

Falla Heptica Fulminante

Dao Heptico Progresivo Cirrosis Cirrosis Descompensada Hepatocarcinoma Muerte

Hepatitis B Historia Natural

El VHB no es citoptico directo
La inflamacin heptica es dependiente de la respuesta inmune del husped A mayor respuesta inmune, mayor inflamacin, mayor riesgo de insuficiencia y falla heptica, pero mayor probabilidad de curacin Inmunidad deficiente: menor inflamacin aguda, mayor riesgo de cronicidad (HBsAg + por > 6m)

Ictericia Fatiga Dolor abdominal Prdida del apetito Nauseas Fiebre poco frecuente. Artritis Rash

SINTOMAS
Hepatitis aguda fulminante (10%) Trastornos hemorrgicos Hepatitis anicterica Periodo de incubacin prolongados (10 semanas)

Hepatitis aguda: HBV Puede causar una infeccin aguda y persistir en la sangre toda la vida, Se caracteriza por la presencia de sntomas y estas puede durar varias semanas hasta varios meses.

La Hepatitis Afecta todas a todas las edades

HEPATITIS B CRONICA
Se define como la persistencia del antigeno de superficie por mas de seis meses sin la aparicin de los anticuerpos
Hepatitis crnica persistente Hepatitis crnica activa

Hepatitis crnica: cuando el

hgado se lesion en la etapa aguda y no se recupero. Causa cirrosis (cicatrizacin) del hgado, cncer del hgado, insuficiencia heptica y la muerte. La encefalopata portal o heptica es una manifestacin de insuficiencia heptica

La hepatitis Afecta a todas las edades

Fases de la Hepatitis B Crnica

Inmunotolerante

Hepatitis Crnica

Portador inactivo

Fase Inmunotolerante
*Hay que tratar, si progresa
- HBsAg +
- HBeAg + - HBV DNA muy elevado

- AST y ALT normales

- No inflamacin o mnima en la biopsia

Seguimiento cada 3-6 meses (inclur AFP)

McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004

Fase de Hepatitis Crnica

* Hay que tratar Hepatitis Crnica con Actividad Inflamatoria:
* HBsAg positivo ms de 6 meses * HBV DNA ms de 10 5 copias/ml * Elevacin persistente de ALT-AST * Biopsia: hepatitis crnica (actividad inflamatoria ms de 4)

Dos grupos importantes:

* HBeAg positivo * HBeAg negativo HBeAg +, AntiHBe HBeAg -, AntiHBe +

(mutante precore, mutante promotor de precore)

Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. NIH Hepatitis B workshop, Gastroenterology, Vol. 120, 2001

EASL International Consensus Conference, Journal of Hepatology, Vol. 39, 2003

Fase de Portador Inactivo

* No requieren tratamiento - HBsAg +

- HBeAg - , AntiHBe + (seroconvirti)

- HBV DNA muy bajo o no detectable - AST y ALT normales - No inflamacin en la biopsia - 90% permanecen as indefinidamente - 10% pueden reactivarse y eventualmente progresar a cirrosis Seguimiento cada 6-12 meses (inclur AFP)
McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004

Factores para HBV aguda.

Drogas IV

Homosexuales

Desconocidos

Multiples contactos sexuales

CDC

Contacto sexual con portadores Contacto con portadores Transfusin sangunea Ocupacional

Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis Surveillance Report No. 57. Atlanta, GA:DHHS; Sept. 2000:12.

Infeccin Aguda por HBV

Recuperacin
70% ~30% Hepatitis Aguda 0.1 0.5% Hepatitis Fulminante Infeccin Aguda
90-95%

Subclnica

Muerte

Infeccin crnica
- J Infect Dis 1985;151:599-603.
-Ann Intern Med 2002;137:947-54

Infeccin Aguda
INCUBACIN 60 180 das

HBV DNA HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc

Anti-HBs

HBsAg

Anti-HBc IgM

2 Meses

6
Aos

Infeccin Crnica por HBV

5-10%

Infeccin Crnica
70-90% 10-30%

Portador inactivo

Hepatitis Crnica
Cirrosis

Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Chen TJ. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study. Hepatology 1988;8:493-6. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. New Engl J Med 2002;347:168-74. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus.Ann Intern Med 2001;135:759-68.

Cancer (HCC)

Riesgo de progresin a cirrosis

100 80

%
Probabilidad

60
40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Aos despus de presentacin clnica

Fattovich G, Gut 1991;32:294

 Cules son los objetivos realistas de la terapia prolongada de HBC?

Supresin viral a largo plazo
Reducir la progresin de la enfermedad: HCC. Reversin de los daos hepticos, fibrosis y cirrosis. Mejorar la calidad de vida. Respuesta duradera despus de la discontinuacin de la terapia.

Aguirre V. Ixchel, Pia R. Eduardo, Rosas C. Ana, Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA

Reportes de la Encuesta Nacional de Salud (INSP, 2005) reportaron una prevalencia delcomo anticuerpo vs virus en 1.4% y la El VHC fue descrito en 1989 causa de las hasta entonces determinacin de RNA viral en un 0.49%. conocidas hepatitis NoA-NoB.

a la familia Flaviviridae y al gnero hepacivirus . Pertenece Prevalencia discretamente mayor en reas urbanas vs rurales (1.8 vs 1.4%) en el Norte del pas. A la fecha* seyconocen seis genotipos; de los cuales el 1b tiene la ms escasa respuesta al tratamiento** y adems es el ms Sin diferencias de gnero. comn en Mxico. infeccin ms comnmente se entre transmite por Es La la edad promedio que de personas infectadas flucta los 40 y 60 aos. transfusin de sangre y sus derivados.

VHC en otras partes del mundo: EU 1.6%, Europa 0.6 a 3.2%, frica del Norte (Egipto) 25%, Amrica del sur < 1.9%.

REMES Troche J. M. Hepatitis virales. Gastroenterologa Clnica,2008. VERA De Len L y cols. Rev Gastroenterol Mex, vol. 70 Num 1, 2005

TRANSMISIN Y FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo para la infeccin por hepatitis C
Transfusin de sangre o hemoderivados antes de Julio de 1992 Receptores de rganos slidos transplantados antes de Julio de 1992 Uso de drogas Actividad sexual de alto riesgo (contacto homosexual, mltiples parejas) Perforaciones o tatuajes Hemodilisis crnica Nios nacidos de madres positivas para VHC Personal de salud y trabajadores con historial de accidentes con agujas o exposicin de mucosas a la sangre de pacientes positivos para VHC

REMES Troche J. M. Hepatitis virales. Gastroenterologa Clnica,2008. VERA De Len L y cols. Rev Gastroenterol Mex, vol. 70 Num 1, 2005

CARACTERSTICAS
Se identific en 1989 tras el aislamiento de un ARN vrico a partir de un chimpanc infectado por sangre de una El virus de la hepatitis C persona HNANB. se caracteriza por ser hepatotrpico y linfotrpico por lo que, adems de ser causa de hepatitis, cirrosis y hepatocarcinoma, tambin Dado que tiene una envoltura es lipdica, inactiva con una se causa importante solventes oleosos, calentamiento, tratamiento enfermedades con formol y de exposicin a la luz ultravioleta.

VIROLOGA

El VHC es el nico representante del gnero Hepacivirus de la familia Flaviviridae. Tiene un dimetro de 30 a 60nm, est compuesto por una envoltura lipoproteica que rodea una cpside icosahdrica.

Comparacin entre Virus Hepattropos

Hepatitis A Incubacin Ictericia Curso Transmisin Diagnstico 15 50 das Comn Agudo Fecal Oral IgM anti VHA Hepatitis B Hepatitis D Hepatitis C

Hepatitis E
1 45 das Comn Agudo Fecal Oral Anti - VHE

30 160 das Desconocido 14 -160 das 30% Comn Rara Agudo-Crnico Agudo-Crnico Agudo-Crnico Parenteral Parenteral Parenteral HbsAg Anti-VHD RNA VHC

REPLICACIN

Cuasiespecies: generalmente, del plasma e hgado de una persona infectada se pueden obtener mltiples variantes del VHC, debido a la alta velocidad de recambio de virones y a la ausencia de correccin de errores de la ARN polimerasa.

Hepatitis C

Infeccin Crnica 60 85% Hepatitis Crnica 70%

Hepatocarcin oma 1,4%/a o

Resoluci n 15 40%

Normalizacin ALT

Cirrosis 20 30%

30%

Raro

Muerte

10 aos

20 aos

30 aos

Poterucha, J: Gastroenterology and Hepatology Part II. Mayo Clinic Internal Medicine Review, 8th. Edition. Informa Healthcare, 2008. p. 301.

Mayora de los casos asintomtica (>70-80%) Aminotransferasas elevadas en un periodo no menor a 6 meses Aminotransferasas elevadas despus de 2 semanas: 15-20 Fatiga crnica veces. Debilidad, hiporexia, nuseas, dificultad para concentrarse. Sntomas inespecficos. Debilidad, hiporexia y nuseas Ictericia muy poco frecuente < 10% Ictericia o coluria < 20% LARGO PLAZO: Hipertensin portal > 85% evolucionan a la cronicidad. Insuficiencia: Hipoalbuminemia, trombocitopenia, coagulopata. Encefalopata heptica. 10% progresan a cirrosis a 20 aos **

MANIESTACIONES CLNICAS
Hepatitis crnica

Hepatitis aguda

MANIFESTACIONE S EXTYRAHEPTICA S

Hepatocarcinoma 36.6% 45% ** Troche J. M. Hepatitis virales. Gastroenterologa Clnica,2008. ** REMES

VERA De Len L y cols. Rev Gastroenterol Mex, vol. 70 Num 1, 2005

Cirrosis

< 1% Glomerulonefritis membranoproliferativa. Crioglobulinemia Poliartritis Vasculitis leucocitoclstica

**II; C

DIAGNOSTICO

Personas con Factores de Riesgo

Pruebas Serolgicas

Pruebas Moleculares

Pruebas de Funcin Heptica

Biometra Hemtica

Tiempos de Coagulacin

Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

La anti-HCV debe en pacientes con los La determinacin determinacinde deAc Ac anti-HCV es realizarse la prueba inicial para el siguientes factores de riesgo.con (Recomendacin IIaB) C aguda o crnica. diagnostico en pacientes sospecha de hepatitis (Recomendacin IA) Personas que recibieron transfusiones sanguneas antes de 1992
Pacientes en hemodilisis/ Con VIH
Personas que usen drogas IV

DIAGNOSTICO ELISA

Utilizan la Los Ac anti-HCV PRUEBAS SEROLGICAS Prueba de tamizaje protena core y serolgico en protenas no Personal mdico personas con estructurales 3, 4, Nios nacidos de madres infectadas factores de riesgo* 5. Personas con practicas sexuales de riesgo
Pacientes con aminotransferasas elevadas

son detectables a las 8-12 semanas despus de la infeccin.

Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

Resultado

DIAGNOSTICO Debe confirmarse mediante un ensayo

Anti-HCV Positivo cualitativo de RNA viral. Puede exceptuarse en pacientes con evidencia de dao heptico y factores de riesgo. pacientes inmunocompetentes si la prueba se realiza a las 8sem despus de la infeccin. En pacientes inmunocomprometidos es necesario la identificacin del RNA viral para el diagnostico.
Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

Accin a seguir

Es suficiente para descartar la infeccin en PRUEBAS SEROLGICAS Anti-HCV Negativo

Amplificacin de RNA viral por PCR

Identifican RNA viral. Detectado a las 2 sem despus del contagio.

DIAGNOSTICO

Pacientes seropositivos

Pacientes con tratamiento antiviral

PRUEBAS Pruebas Cualitativas: Confirmar la infeccin activa

Pruebas Cuantitativas: Miden la carga viral y la deteccin de genotipos.

MOLECULARES
Pacientes inmunocomprometidos con elevacin de aminotransferasas sin explicacin aparente Pacientes seronegativos con sospecha clnica manifiesta

Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

1. Pacientes con genotipo diferente al 2 y 3 con elevacin de aminotransferasas, sin datos de enfermedad heptica avanzada o descompensada. 2. Pacientes infectados con cualquier genotipo con BIOPSIA aminotranferasas normales (cuatro determinaciones en 12 meses) o elevadas que presenten adems antecedentes de alcoholismo, obesidad, infeccin por VIH. 3. Para establecer el pronostic
Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
Pruebas de Funcin Heptica BH y Tiempos de Coagulacin

CANDIDATOS DE RECIBIR Qumica TRATAMIENTO Sangunea

Edad de 18 a 70 aos Ac Anti-HCV positivos Determinacin de RNA viral positivo Biopsia Hepatica con datos de fibrosis significativa Hepatopata compensada Ausencia de vanas varicosas en el tracto gastroesofagico Bilirrubina total <1.5 g/dL Albumina >3.4 g/100mL Plaquetas 75,000/mm3 Sin evidencia de ascitis o encefalopata Hemoglobina 13g/dL en Hombres y 12 g/dL en Mujeres Neutrofilos 1500/mm3 Creatinina <1.5 mg/dL

Annals of Hepatology, 2010;9 (Suppl.1): SB-S26

COMPLICACIONES

CIRROSIS HEPATICA

Enfermedad crnica progresiva e irreversible que consiste en la muerte del tejido heptico normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial desorganizado incapaz de ejercer las funciones del hgado.

ETIOLOGA
Alcoholism o Hepatitis autoinmune Infeccin VHC
Hemocromatosi s hereditaria

Toxicidad por frmacos

CIRROSIS HEPTICA

De los pacientes con hepatitis crnica, 20% progresan a cirrosis heptica a 20 aos de adquirir la infeccin

Mortalidad del 15-20%

Riesgo de hepatocarcinoma 1-4%

CNCER DE HGADO (CHC)

Es la neoplasia maligna primaria de hgado ms frecuente y la quinta a nivel mundial, convirtindose en un problema de salud pblica. Se desarrolla en etapas ms avanzadas de la infeccin por el VHC > 25-30 aos Incidencia anual de 500 000 a 1 000 000 de casos, aumenta con la edad y la prevalencia es mxima a los 65 aos Ms del 90% de los casos se presenta en pacientes con cirrosis

TRATAMIENTO

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Todos los pacientes con hepatitis crnica por el VHC son candidatos potenciales a recibir tratamiento, tanto si tienen las transaminasas elevadas como normales. Grado de recomendacin A Prevenir complicaciones

Lograr una respuesta viral sostenida. ( ausencia de ARN detectable en suero 24 semanas despus de la finalizacin del tratamiento.)

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin en los pacientes con hepatitis crnica C es la combinacin de interfern pegilado y ribavirina. Grado de recomendacin GENOTIPO 1 A IFN-peg -2b es de 1. g/kg/semana. IFN-2 180 g /semana . RBV peg es de 800 mg para pacientes de < 65kg, 1.200 mg para los pacientes de 86-105 kg. 1.400 mg para pacientes con ms de 106 kg.

48 SEMANAS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
GENOTIPO 2 Y 3
IFN-peg -2b es de 1. g/kg/semana. IFN-2 180 g/semana RBV peg recomendada es de 800 . mg al da.

24 SEMANAS

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

Hipersensibilidad conocida al interfern, a la ribavirina o a alguno de los excipientes. -Insuficiencia heptica grave o cirrosis descompensada.

-Historia de enfermedad cardiaca previa grave.

-Enfermedad psiquitrica grave y depresin mayor. -Consumo activo de alcohol.

- Hepatitis autoinmune. Los pacientes con enfermedades de base autoinmune deben ser evaluados cuidadosamente, sopesando el riesgo-beneficio de iniciar la terapia con interfern.

Fiebre, escalofros, artromialgias y EFECTOS ADVERSOS cefalea.

Anemia 75%

Perdida de concentracin, irritabilidad, depresin.

6% desarrollan hipo e hipertiroidismo.