Dra.

Damaris Gonzlez Aguirre MR G-O Marzo 2013

Introduccin
EL embarazo el riesgo 4-5 veces de tromboembolismo
Aprox el 80% de los eventos de tromboembolismo son

venosas, con una prevalencia de 0.5 -2.0 por 1000 embarazadas. Embolismo pulmonar, representa 1.1% de las muertes por 100,000 nacimientos.
9% de todas las muertes maternas, en EUA

Incidencia
Incidencia estimada de 0.76 a 1,72 por 1000 embarazos 2/3 TVE ocurre anteparto, con distribucin uniforme

por trimestres. Embolia pulmonar (EP) 50% ocurre post parto.

Estimacin de muerte en EUA y Europa , por EP es de

1,1 a 1,5 por cada 100,000 partos.

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Alteraciones de la coagulacin en el embarazo (procoagulantes)

Factores de coagulacin Cambios en el embarazo

Fibringeno Factor VII Factor VIII Factor X

Factor de Von Willebrand

inhibidor del activador del plasmingeno- 1 inhibidor del activador del plasmingeno-2 Factor II Factor V

No cambia
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Factor IX cambia by Elsevier Inc Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 379391 doi:10.1016/j.hoc.2011.02.004,No 2011 Published

Alteraciones de la coagulacin en el embarazo (anticoagulantes)

Factores de coagulacin Cambios en el embarazo Protena S libre

Protena C

No cambia

Antitrombina III

No cambia

Alteraciones de la coagulacin durante el embarazo

de los anticoagulantes fisiolgicos, con los niveles de

protena S cayendo a 40% a 60%,

Comenzando en el primer trimestre y permaneciendo

3 meses despus del parto.

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Cambios asociados al Embarazo

Hipercoagulabilidad

Estasis venoso aumentado

Drenaje venoso disminuido Compresin de VCI y venas plvicas

Movilidad disminuida
Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:71829.

EMBARAZO NORMAL ESTADO PROTROMBTICO

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Factores de Riesgo

REDUCING THE RISK OF THROMBOSIS AND EMBOLISM DURING PREGNANCY AND THE PUERPERIUM . RCOG Green-top Guideline No. 37a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists November 2009

Diagnstico
Clnico
Estudios Anlisis de laboratorios radiolgicos
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Diagnostico clnico
Edema y Dolor en M.I. dolor de la pared

Taquicardia.
Disnea.

torcica, taquipnea, sncope

embarazos saludables
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Anlisis de laboratorios
.
D-dmero, que se utiliza comnmente en pacientes no

embarazadas para indicar probabilidad TEV

Con frecuencia es alta en el embarazo.

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El dmero D no es un marcador fiable, para determinar la probabilidad de TEV gestacional.

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 Tal como se destaca en los siguientes dos estudios:

Estudio prospectivo de 800 mujeres, quien tuvo 391 con embarazos sin complicaciones, partos vaginales despus del parto y los perodos sin incidentes fueron analizados.

La [ ] de dmero D incremento progresivamente durante el embarazo En semanas 13 y 20 de gestacin, ms del 25% de los ptes incluidos embarazadas tenan niveles de dmero D que superaron 0,5 mg / L
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Despus de la semana 36, casi todos los ptes tenan niveles de dmero D superior a 0,5 mg / L. ninguna con los sntomas de TVE.

Resultados similares fueron vistos por Kovac y sus colegas, que recogi valores de D-dmero de forma prospectiva en 89 embarazos saludables y los compar con los valores de dmero-D de 12 mujeres embarazadas con sospecha clnica de tener TEV.
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Ptes embarazos saludables, el 84% tenan normales dmero-D en el 1 trimestre , al 33% en el 2 trimestre y slo un 1% en el 3 trimestre. Las mujeres con resultados de la ecografa positivos para el TEV, , tenan un estadsticamente significativo en el nivel de D-dmero en comparacin con los controles.

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 Por lo tanto, los investigadores propusieron nuevos

valores para los umbrales de D-dmero en el embarazo que debe variar con trimestres: 286, 1 trimestre . 457, 2 trimestre y 644 ng / ml , 3 trimestre

Esto no ha sido aprobado

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Estudios radiolgicos
Ecografa dplex de compresin , no es invasivo y se

considera seguro en el embarazo.

Sus limitaciones es la eficacia , ya que, no se ha

definido claramente en la poblacin embarazada.

Embarazadas pueden desarrollar trombosis de la vena

ilaca, que no sera detectado en la ecografa dplex tradicional.

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 Si de dx TVP , el tx con anticoagulacin debe ser

iniciado.
Si la sospecha clnica es alta para la TVP, pero la

ecografa es negativo, la ecografa se debe repetir en 1 semana. La ecografa se debe repetir en 1 semana en trombosis superficial dx, pero la ecografa es negativa para TVP.

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 Si se sospecha , trombosis venosa ilaca, se recomienda

la venografa por resonancia magntica o estudio Doppler pulsado.

TVP definitiva se trata con la misma intensidad y

duracin de la anticoagulacin como PE, y por lo tanto la confirmacin radiolgica de una PE no es necesaria

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 La mayora de los ensayos establece el uso de

imgenes de radionclidos para el diagnstico de PE (excluyeron embarazadas).

Un pequeo estudio examin 120 pacientes embarazadas, con estudios de ventilacin perfusin (anlisis VQ) para evaluar sntomas sugestivos de PE.
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ya estaban recibiendo anticoagulacin en el momento del estudio restantes, el 73,5% de las exploraciones fueron normales VQ, el 24,8% eran no dx, y el 1,8% eran de alta probabilidad para TEP. Las imgenes fueron evaluadas por dos expertos independientes
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 VQ tiene un perfil de seguridad aceptable en el

embarazo,
Este estudio destaca que una cuarta parte de los casos

se diagnostica.
De hecho, los anlisis VQ son conocidos por ser

negativo en el 73% y el 92% de las mujeres embarazadas con sospecha de PE, por lo que se requiere TC.
23

 la TC es que a diferencia de la exploracin VQ, CT

proporciona informacin dx alternativa, como evidencia de neumona, edema pulmonar o diseccin artica,
TC es la herramienta preferida en el embarazo para la

evaluacin de problemas respiratorios o dx EP.

24

 . De los 701 pacientes asignados al azar para someterse

Uno no inferioridad aleatorizado trial, comparado directamente la TC y VQ en la evaluacin de pacientes con alta sospecha clnica de EP, con base en los criterios clnicos de Wells y una prueba positiva de D-dmero. ( no embarazadas).

25

 De los 701 ptes a la TC, el 19,2% fueron diagnosticados

de EP o TVP, frente al 14,2% de los 716 pacientes asignados al azar al brazo VQ.
La diferencia en el porcentaje de diagnstico TEV fue

estadsticamente significativa entre los dos grupos, aumentando la preocupacin de que la TC puede ser el diagnstico de eventos clnicamente insignificantes

26

En el estudio los mdicos carecan de confianza en una exploracin diagnstica VQ, cuando haba una alta sospecha clnica de EP

27

El juicio clnico es el de mayor importancia

28

29

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Esquemas de Anticoagulacin

Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:71829.

tratamiento
Ptes con dx de TVE en cualquier punto de la gestacin ,

requieren anticoagulacin durante el embarazo y 6 a 8 semanas post parto.

Por lo general se utiliza HBPM ajustados a los cambios

de peso durante el embarazo.

Fondaporinux , tambin se ha utilizado en un #

pequeo de embarazadas, que no toleraban HBPM

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 Sin resultados adversos, pero se necesitan mas

evidencia.
La farmacocintica de la HBPM no se han definido

claramente en el embarazo, y puede ser variable entre las mujeres.

La vida media de las HBPM se ha demostrado

para ser ms corto en el embarazo.

33

 Aunque muchos estudios han apoyado la seguridad

tanto de la heparina no fraccionada (HNF) y HBPM en el embarazo, la HBPM es preferido debido a que requiere menos supervisin
y se asocia con una menor prdida sea, y ha habido

casos documentados de trombocitopenia inducida por heparina cuando se utiliza en el embarazo.

34

Warfarina
No se utiliza para el tratamiento del TEV en el

embarazo debido a los defectos de nacimiento tienen han reportado en 5% a 10% de los nios expuestos entre semana 6 y 12. . Las mujeres que reciban warfarina para razones distintas de TEV (tales como vlvulas cardacas mecnicas) estn fuera del alcance de esta revisin

35

HBPM vs Heparina: osteopenia

El uso prolongado de heparina no fraccionada en dosis

de tx es conocida por causar osteopenia.

Hay menos riesgo asociado con el uso de HBPM.

36

 Un estudio examino la salud sea en 184 mujeres

embarazadas, que recibieron a largo plazo la profilaxis con HNF SC dos veces al da debido al mayor riesgo de TEV. La dosis de heparina media fue de 19.100 UI en un periodo de 24-horas, y la duracin media de la exposicin fue de 25 semanas. Las fx osteoporticas sintomticas de la columna vertebral , en 4 mujeres despus del parto, lo que represent el 2,2% del total del grupo estudiado La dosis de heparina media de estas 4 mujeres eran de 24.500 UI en 24 horas.
37

 En un estudio, 34 70 embarazadas recibieron HNF por

va SC , ya sea para el tx o profilaxis de la trombosis de en contra de TEV. 78 de estas mujeres se sometieron a Rx de la columna y de la cadera en la primera semana posparto.
12 de estas mujeres (17%) tenan osteopenia; 2 (3%) tenan fx mltiples.

38

 Reexaminacin 6 a 12 meses ms tarde mostr que el

osteopenia se revirti en la mayora de los casos.

Una segunda parte de este estudio repiti el radiografas de

3 aos despus de la exposicin HNF gestacional.

Entre las 18 mujeres incluidas en esta investigacin

retardada, no haba documentado osteopenia.

39

Hay menos preocupacin por osteopenia cuando se utilizan HBPM en comparacin con HNF

40

 Un estudio ms grande a llevado a cabo para

determinar la eficacia de la HBPM anteparto sobre los resultados del embarazo

incluye un sub estudio de 77 pacientes para evaluar la

tasa de osteoporosis asociada con la exposicin HBPM gestacional.

Las mujeres recibieron dalteparina y se sometieron a

pruebas de densidad sea mineral. En total, 62 pacientes fueron analizadas

41

 El grupo de intervencin que recibi dalteparina

preparto y posparto (Media de 212 das en total),

el grupo de control recibi slo posparto dalteparina

(Media de 38 das).
No hubo diferencia en el promedio de las densidades

de minerales seos entre los grupos

La densidad media mineral sea, fue

significativamente menor en el grupo de HNF que en la HBPM y el grupos no anticoagulado.

42

 Un gran meta-analisis incluyendo 64 estudios y un

total de 2777 embarazadas en los que se utiliz HBPM

informaron de un caso documentado de osteoporosis

y la fractura vertebral despus del parto.

Esta mujer haba recibido altas dosis de dalteparina

durante 36 semanas

43

Sangrado
La preocupacin ms comnmente citada para el uso

de productos de heparina. La tasa de hemorragia fue de 1,99%:

0,42% prenatal, posparto 0,92% y 0,65% hematomas heridas.

44

 En una revisin de 28 casos con trombolisis en el

embarazo, 7 recibieron tx para la EP y 3 para la TVP.

La tasa de complicaciones fue similar

a la de las ptes no embarazadas.

Otra publicacin del uso de trombolticos en 172

mujeres embarazadas, con indicaciones variadas.

En total fueron 1,2% de las muertes maternas, un 5,8%

de prdidas durante el embarazo, y el 8,1% de complicaciones hemorrgicas.

45

 No se han determinado si las complicaciones del

embarazo observados , tales como: parto prematuro,

prdida del embarazo,

DPPN
sea causada por PE, el tratamiento tromboltico, por

ambos, o ninguno.

46

Insuficiencia renal y obesidad: Circunstancias Especiales

Con insuficiencia renal requieren una estrecha

vigilancia de los niveles de anti-Xa cuando se utiliza HNF o HBPM. .

Una vez determinado la dosis por este mtodo, los

niveles de anti-Xa se debe repetir para cualquier cambio en el peso ,dosis anticoagulante , o depuracin de creatinina.

47

anti-Xa nivel se prefiere para seguimiento HNF

48

Manejo periparto
Multidisciplinario ( hematlogos, anestesilogos,

obstetras). Dx TEV ms de 4 semanas antes del parto, la anticoagulacin con HBPM deberan suspenderse 24 horas antes parto y se reinicia inmediatamente despus que la hemostasia est asegurada.

49

 el uso de HNF intravenosa continua y debe estar

considerada.
El HNF intravenosa se puede detener 4 a 6 horas antes

del parto
con los niveles de PTT y antifactor-Xa se utilizan para

controlar el estado de coagulacin.

50

 Ptes con TVP o EP extensa, considerar , induccin

programada de trabajo de parto o cesrea para minimizar la duracin del tiempo sin anticoagulacin.
El uso de la vena cava inferior (VCI) filtros en pacientes

con trombosis venosa profunda que permita la reversin de la anticoagulacin mano de obra es polmica y no se recomienda generalmente.

51

 La prctica comn de la transicin una mujer de HBPM a la

HNF en la gestacin de aproximadamente 36 semanas.

El impacto de la protamina en la feto no ha sido

ampliamente estudiada.

Hay un caso de reportado de depresin respiratoria

significativa en un neonato nacido a 39,5 semanas en las que la madre recibieron 25 mg de protamina.

52

 Por lo tanto, la utilizacin de protamina debe

reservarse para los casos de significativo sangrando y no dado a todas las madres que reciben anticoagulados con heparina.

Recientemente, la Sociedad Americana de Anestesia

Regional y Medicina del Dolor (ASRAPM) public ,que no ha habido informes de casos publicados de hematoma espinal , en pte embarazada que recibieron tx antitrombtico en el momento del parto , con o sin el uso del bloqueo neuroaxial .

53

 Las nuevas directrices sugieren suspender HBPM al

menos 36 horas antes de la induccin del trabajo de parto o cesrea

, y sustitucin de HNF (ya sea por va intravenosa o

subcutnea) si es necesario.
Si heparina intravenosa se instituy, debe realizarse 4 a

6 horas antes del parto con PTT monitoreo para asegurar niveles aceptables.

54

 Anestesia neuroaxial cuando un paciente est

recibiendo profilaxis con HNF o HBPM.

En general, las directrices recomenda es retrasar la

colocacin de la aguja hasta 4 a 12 horas despus de la ltima dosis de HNF,

y esperar al menos 1 hora despus de la retirada del

catter antes de reanudar la heparina.

55

 Para las que recibieron dosis teraputicas de HBPM,

las guas recomiendan retrasar colocacin de la aguja hasta 24 horas despus de la ltima dosis administrada.

56

Manejo despus del parto

El tx deber continuarse durante un mnimo de 6 semanas

despus de un parto vaginal

y 8 semanas despus la cesrea,

pero como sea necesario para completar un total de 6

meses de anticoagulacin de la fecha del diagnstico de TEV. es seguro en madres lactantes

Anticoagulacin teraputica con heparina o warfarina

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Conclusiones
Ejercer un mayor nivel de sospecha de TEV en las

mujeres embarazadas, ya que estn en mayor riesgo de TEV, pero se puede presentar con sntomas que pueden tener mltiples factores etiolgicos.
Aunque el ensayo de dmero D ha limitado valor

diagnstico en el embarazo, el uso de ecografa de compresin, VQ, y CT pulmonar puede ser utilizado con seguridad

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 El enfoque de los autores de diagnstico de eleccin es

comenzar con ecografa en pte con sospecha de tromboembolismo venoso, reservando el uso de pulmonar CT para resultados de la ecografa negativos o quejas pulmonar persistente despus de comenzar anticoagulacin en mujeres con TVP documentada. HBPM se ha documentado para estar seguro en el embarazo, con efectos secundarios mnimos El aspecto ms difcil de tratar TEV en embarazo est planeando la interrupcin de la anticoagulacin para el parto. Recordar manejar la pte con un equipo multidisciplinario.
59

Gracias..
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